【医笔医画】图解“颈-肩技术“

　　腹膜前腹股沟疝无张力修补术是目前开放疝修补术的主流术式。手术要求从前入路进入腹横筋膜深面的腹膜前间隙，相对Lichtenstein和Millikan手术，对解剖的要求更高。”颈-肩技术“是手术中进入腹膜前间隙的操作要点，经常被提及，但却不是每个人都能说得清楚。

　　简单而言，我们把疝囊比作'头'，疝环比作'颈'，腹横筋膜比作'肩'，在“颈-肩”交界处切开腹横筋膜可以方便地进入腹膜前间隙。

　　还是从解剖说起，斜疝疝囊有腹内斜肌移行的提睾肌包绕，基底部的腹横筋膜还有腹内斜肌和腹横肌覆盖，所以在疝囊游离过程中，我们看到的疝囊高位可能仅仅是一个“假疝囊颈”，而此部位的腹横筋膜和疝囊粘连较紧密，在此切开腹横筋膜往往找不到腹膜前间隙，却很可能误将疝囊切开。“颈-肩技术”的要点就是要求将疝囊周围的肌纤维分离，暴露腹横筋膜，确认“真疝囊颈”的位置，此处腹横筋膜与腹膜间间隙明显，很容易进入腹膜前间隙（Bogros间隙）。另外，精索进入内环的位置是很好的指示点，临床上我们可以高位游离精索后，在精索根部切开提睾肌，找到“颈-肩”部位，进而环形切开腹横筋膜。

　　海氏三角部位没有较厚的肌肉覆盖，腹横筋膜也比较薄弱，所以直疝修补术中只需在疝囊基底部环形切开腹横筋膜就能直接进入腹膜外间隙。

　　“颈-肩技术”的另一层含义是：进入腹膜前间隙后的“精索及腹壁下血管腹壁化”，也就是将精索及腹壁下血管与腹膜完全分离并提起，在其下方扩展腹膜前间隙，这样可以减少操作过程中的出血，也便于补片的平整放置。