减少术后反流的吻合技巧：食管胃吻合瓣膜成形术详解

食管胃吻合（EG）是近端胃癌根治术（PG）术后最简单的消化道重建手术，与此同时，对于早期胃癌又或者是粘膜下胃部肿瘤患者，为了保留部分胃功能，相比较全胃切除术（TG），EG 可以作为一种替代治疗供大家选择。然而，胃食管反流病（GERD）一直是 EG 术后一个常见的问题，这个问题的出现，归根结底是因为失去了贲门功能造成的。

抗反流技术哪家强？

以此为背景，以胃底折叠术和食管胃角（HIs 角）为代表的抗反流应用于 EG 中用于阻止术后 GERD 的发生。但是与 EG 相比，一个标准的 PG 后消化道重建方式仍然没有建立。

在以上技术的基础上，近期有关文献报道了食管胃吻合瓣膜成形术（vEG），该技术令人耳目一新的亮点在于：近端胃癌根治术后，在胃浆膜层所形成的隧道中移植食管，移植的食管将单向活瓣的作用，这项操作将明显减少近端胃癌根治术后 GERD 的发生。

最终该研究成果报道在 2016 年 4 月 26 日的 Journal of the American College of Surgeons 杂志上，来看下，希望对您的临床工作有所提示、借鉴。

图 1 手术 1 年后上消化道内镜随访结果。图 A：经内镜从食管侧观察食管胃吻合口；图 B：经内镜从残胃侧观察吻合口

该手术操作是如何进行的？

第一步：在近端胃癌根治术后，首先在残胃前臂创建一个 H 形的皮瓣（2.5×3.5 cm），深度至浆膜层，其距离残胃顶端约 3~4 cm（如图 2）。这个做法对于切开肌层与粘膜层之间高低不平的的结缔组织至关重要，与此同时，提供了较为合适的张力。

图 2 创建残胃浆肌层双皮瓣。图 A：在残胃处做一个 H 形的标记；图 B：小心切开这个皮瓣

第二步：将胃粘膜层打开用于吻合，这个切口距离皮瓣较低边约 8~10 mm，如果这个切口的大小略小于食管的直径则更为有利，因为这样便可以有效降低吻合口狭窄的发生率。在距离食管根部约 5 cm 处牵拉食管后壁，在皮瓣较高边，使用 4 个间断缝合线将食管牵拉处与残胃固定（如图 3A）。

另外，三个间断缝合线也将用于吻合口处，位置分别位于吻合口两边及吻合口中间，这三个缝线对接下来的吻合起到预准备的作用，这样做可以让吻合口处的食管及残胃彼此位置相对靠近（如图 3B）。

图 3 固定食管与残胃。图 A：在食管后壁及残胃双皮瓣上边处使用 4 个间断缝线将食管与胃固定起来；图 B：在吻合口处使用三个间断缝线，两边及中间各一个。

温馨提示：由于这 5 cm 长度的食管将被移植在皮瓣下，并起到单向活瓣功能，因此，这个步骤在这项消化道技术中是最为重要的一步，这一步将改变患者术后的生活质量（QOL）。即使为了防止食管癌而切除足够长度的食管情况下，也应该保留这约 5 cm 长的食管，在切断横膈膜创建出一个较大空间后，这个重建过程将开始进行。

第三步：通过单层连续缝合完成吻合口后壁处的食管全层及残胃粘膜层吻合（如图 4A）。接下来一层一层逐渐完成吻合口前壁吻合操作，首先第一步是通过连续缝合完成食管及残胃粘膜层的缝合操作，接着通过间断缝合完成食管肌层及残胃浆肌层的缝合操作（如图 4B）。最后，通过间断缝合按照 Y 字形关闭双皮瓣并包绕吻合口，这下便完成了消化道重建（如图 4C）。

图 4 完成吻合并关闭双皮瓣：图 4A：通过单层连续缝合缝合吻合口后壁；图 4B：一层一层缝合吻合口前壁；图 4C：关闭双皮瓣

那么该手术操作后，效果如何呢？

最终，来自日本冈山大学医学院自 2011 年 6 月至 2015 年 6 月的 33 位患者，在接受了近端胃癌根治术后通过双皮瓣技术再次完成 vEG 操作。开放重建组：20 位患者经上腹切口开放状态下借助双皮瓣技术完成 vEG 手术操作（OR）；腹腔镜重建组：13 位患者接受全腹腔镜手术（LR）。

结果示，尽管 OR 组与 LR 组之间在年龄、性别、BMI 指数、手术时间方面没有什么差异，但是消化道重建时间在 OR 组明显短于 LR 组（84 min：114 min）。此外，在与吻合相关的术后并发症方面，吻合口狭窄在 3 位患者中发生，OR 组 1 例，LR 组 2 例，这些患者均需要球囊扩张（Clavien-Dindo 分级为 IIIa 级），在 33 位患者中均未发现吻合口瘘或者吻合口出血。

另外，在与吻合相关的术后并发症方面，OR 中 1 位患者发生肺炎（Clavien-Dindo 分级为 II 级）。在随后的一年随访中，复查胃镜后，在几乎所有患者中并未发现 GERD（洛杉矶分级 B 级或更高）。13 位患者接受由 2 位外科医生在 3D 腹腔镜下完成消化道重建，这 2 位外科医生均符合由日本内镜外科协会建立的内镜外科质量系统标准。

最后，作者还发现，随着病例数的增加，消化道重建的需要时间也逐渐减少，消化道重建耗时与 BMI 指数之间并无明显相关，但是与之相对，标准化的手术重建方式、熟练地镜下缝合与结扎技术与平稳有效的腔镜下消化道重建明显相关，在这些条件下可以忽略掉体型带来的不利因素。

读了以上的手术操作，vEG 手术都有哪些有利点？

1. 对于位于胃上三分之一或者食管胃交界处的肿瘤，由于 PG 术后可能出现例如吻合口瘘或者吻合口狭窄等术后相关并发症，外科医师仍趋向于选择 TG 对其进行治疗。但是在提供术后更好的营养方面，由于 PG 可以保留部分残胃功能，因此 PG 又是一项较为理想的术式，以此为背景，建立一项理想的手术重建方式是 PG 得以大为推广的前提，而 vEG 也必然在术后大为改善患者 QOL。

2. 该研究结果示，依赖双皮瓣技术的 vEG 手术并没有引起吻合口瘘，亦没有引起反流性食管炎（洛杉矶分级 B 级或更高），经内镜复查确定吻合口狭窄的发生率是 9%。而归功于吻合口处所覆盖的胃浆膜层，依赖双皮瓣技术的 vEG 手术可以大幅减少吻合口瘘的发生率。

3. 作者认为，考虑到吻合口处的缝合技术及覆盖双皮瓣方法，吻合口狭窄的发生率也必然下降。再之，依赖双皮瓣技术的 vEG 手术最引人注目的便是其可以将术后 GERD 的发生率降至几乎为。

4. 最后，依赖双皮瓣技术的 vEG 手术的又一特征便是吻合口处较为「灵活」，这起到一个单向活瓣的功能。

对于 PG 术后，依赖双皮瓣技术的 vEG 手术这个理念在降低术后并发症率、减少 GERD 发生率及改善患者生活质量方面必将引起大家注意，在临床手术过程中可以作为广大外科医生选择术式时的一个参考。

编辑：李娜