结直肠癌肝转移：切缘靠近病灶的术式复发率未必更高

一直以来，对于结直肠癌肝转移（CLM）的治疗，主要是通过外科手术切除转移灶、确保术后切缘显微镜下阴性以及保留足够具有代偿功能的肝剩余。但传统的手术要切除较多的肝脏组织，这必然会造成术后较严重的并发症，使得五年生存率下降。

为了最大程度保留肝脏代偿并减小肝功能衰竭的风险，通常使用肝实质切除术（PSH）。与目前主流的肝脏切除术比较而言，PSH 保留了一些没有功能的肝实质，提供了更好的短期结局。但是一些观点认为 PSH 的切缘非常靠近转移病灶，这将意味着术后在未来肝剩余中，很可能会残留转移灶，这无疑增加了复发的风险。

原来的研究可信吗？

目前，关于不同类型的肝脏切除术在生存时间方面的研究，尚未发现差异。而据一些研究报道，相比较 PSH ，肝大部切除术可提高术后结局，但是这些研究都未限定肿瘤的大小，因此数据缺乏说服力。与此同时，越来越多的报道也提倡 PSH 途径。

在此背景下，美国德克萨斯州安德森癌症中心的 Yoshihiro 博士做了一项回顾性研究，该研究的主要目的是比较 PSH 和肝大部切除术对局部复发和总体存活率（OS）的影响。该研究限定了单发的CLM肿瘤，且保证了肿瘤大小小于 3 cm，利用同一的肿瘤特征比较分析，最终该研究成果发表在近期的 Annals of Surgery 杂志上。

具体的研究设计：

纳入标准：入选患者 300 位，均于1993 年 1 月至 2013 年 12 月间来自美国德克萨斯州安德森癌症中心肿瘤外科，全部因为 CLM 而接受肝脏切除术治疗，肿瘤均为单发且小于 30 mm。鉴别区分接受局部楔形切除、右肝切除、左肝切除和左外侧肝切除术的患者。

排除标准：同时进行射频消融治疗、肝切除术史、手术无效和肝段 I 段存在病变的患者。PSH 组由接受部分肝切除的患者组成。非 PSH 组由由接受右肝切除、左肝切除和左外侧肝切除的患者组成。

PSH 途径和非 PSH 途径的选择由外科医生评估决定。在超声吸引器阻断全部或部分入肝血流的情况下，实现肝实质横断操作。所有标本采用冰冻切片，经病理分析确定无瘤切缘。出院时，所有患者通过体检、实验室检测（癌胚抗原，肝功能），以及CT 或 MRI 判定是否复发。

术后结局：术后 90 天内出现任何并发症均定义为术后并发症（延长到90天的目的是确保囊括所有晚期并发症），并根据同一标准进行分类。主要并发症的分类：需要外科、内镜或放射介入处理的并发症（Dindo-Clavien，III 级）、需要密切护理的并发症（Dindo-Clavien，IV 级）、OS和无瘤生存率（RFS）。

看了结果，还会觉得PSH一无是处？

最终 PSH 组由 156 例患者组成，非 PSH 组由 144 例患者组成。总体分析：在短期结局方面，相比较非 PSH 组，PSH 组失血明显减少。在长期存活方面，两组在 OS 、RSF 和肝内 RSF 方面并无显差异。

在第 37 个月进行中位随访，PSH 组和非 PSH 组复发率无显著差异（60% ： 52%），仅肝内复发方面，两组之间亦无显著差异（14% ： 17%），首次肝切术后中位随访时间两组之间无显著差异（38个月：31个月）。

此外，作者还进行了亚组分析：

1. 对于仅有肝内复发的患者，虽然 PSH 和非 PSH 两组之间 RFS 无差异，但是首次肝切术后 PSH 组 5 年 OS 明显提高（72.4% ： 47.2%）。相比较非 PSH 组，PSH 组在仅肝内复发的情况下，进行挽救性肝切除术明显更为频繁（68%：24%）。

2. 对于接受再次肝切术和射频消融的患者， PSH 和非 PSH 两组之间 5 年 OS 无差异（70% ： 47.4%）。

3. 与不进行任何治疗相比，肝内复发患者接受再次肝切术治疗的5 年 OS 显著更高（70% ：25%）。同时因为首次肝切切除了较多的肝脏组织，非PSH对于复发后进行挽救性再次肝切术极为不利。

4. 此外，由于左外侧肝脏占肝脏总体积的 20% 以上，如果首次进行肝左外侧肝脏两段肝切除术，该患者将不适合复发后挽救性肝脏切除。因此，作者认为保留左肝外侧对于复发后进行挽救性肝切除术至关重要。

用事实说话，还原一个不一样的真实：

综上所述，通过该研究，作者对 PSH 途径因为靠近肿瘤切缘，会增加局部复发率这一观点进行了反驳。作者认为不同于其他肝脏肿瘤，CLM 很少在转移灶周围残留生存，基于这个特征，扩大切除范围并不能够降低复发率。而保留左肝外侧对于复发后进行挽救性肝切除术有重大意义。

作者通过该研究证实了在相同的肿瘤特征下，非 PSH 途径的大切缘对于肝内复发和 RFS 是不利的，而 PSH 明显增加了复发患者的生存时间，而这个生存时间主要归功于在复发后，PSH 途径拥有更大的可以耐受挽救性肝脏切除术的机会。

作者认为 PSH 治疗 CLM 安全有效，并可提高患者生存时间以及挽救性肝脏切除的可切除性，值得临床参考。

编辑：程培训

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