腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术97例疗效分析
成 伟，左 芝，刘 毅，吴一飞，
朱斯维，彭 创，沈贤波，尹新民
中国实用外科杂志2017,37(5):555-558
目的 探讨腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除的临床疗效。方法 回顾性分析2013年1月至2016年12月的湖南省人民医院微创外科97例腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术病例资料。结果 97例病人中，Pringle法阻断70例，均为“15+5”模式，最多阻断6次；鞘内阻断60例，鞘外阻断24例。97例病人手术时间为（305.3±156.1）min，术中出血（133.3±170.4）mL，中转开腹手术3例，术后胸腔积液4例，胆漏1例，伤口感染1例，均保守治疗治愈，无再次手术和手术死亡病例。住院时间为（16.1±5.5）d。结论 腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除在器械、方法、技术保障下可以安全有效施行。
基金项目：湖南省自然科学基金（No.2017JJ2159）
作者单位：湖南省人民医院肝胆微创外科，湖南长沙 410005
通信作者：尹新民，E-mail：13319587618@163.com
解剖性肝切除（anatomical hepatectomy，AH）是指以肝脏的解剖性叶、段、亚段分界为指引和目标的肝叶切除。其目的是彻底清除病灶，充分保证剩余肝脏组织的结构完整。解剖性肝切除是一个要求精细、准确的手术，
Makuuchi［1］提出解剖性肝切除的肝内标志是肝静脉。近年来，我国腹腔镜肝切除手术发展迅速，逐步普及和规范［2］，在手术难度和广度方面亦屡有突破，成功进入到高位肝段切除［3-4］、尾叶切除［5］等手术禁区。笔者中心近年来尝试腹腔镜下循肝静脉入路解剖性肝切除，效果满意。本文总结笔者中心自2013年1月至2016年12月的97例循肝静脉入路解剖性肝切除病例资料。报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年12月湖南省人民医院微创外科97例行腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术病例资料。其中男性41例，女性56例，年龄51.8（25～85）岁；术前均行增强CT（包括CT血管成像）和磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，其中25例行术前3D重建虚拟肝切除（利用MyrianXP系统）。97例病人中，肝细胞癌37例，肝胆管结石33例，肝血管瘤14例，局灶性结节增生5例，胆管细胞癌4例，转移癌2例，Carolis病1例，炎性肉芽肿1例。其中乙肝病毒表面抗原阳性41例，肝纤维化分期S1以上21例。具体手术方式见表1。
1.2 手术方法 分腿位，4～6孔法，布孔方式依据不同切肝部位和术者习惯而定，主操作孔置于肝脏切面的延长线与腹壁交点上。
第一肝门解剖前常规预置Pringle阻断带，结合施夹钳和松夹钳实现反复阻断和松开（图1a、b）。通过选择性入肝血流阻断获得切肝平面。在半肝或尾叶切除时，通常在切肝前离断肝短静脉，使预切除肝脏与下腔静脉分离。
通常采用选择性入肝血流阻断，必要时辅以Pringle“15+5”模式（阻断入肝血流15 min，松开5 min，循环往复）阻断入肝血流后切肝。术者左手持吸引器或双极电凝，右手持超声刀实施切肝。在预切线下肝实质内寻找需要依循的肝静脉（肝中静脉、肝右静脉、叶间裂静脉及尾叶上方的相应肝静脉）。直径<1 mm脉管超声刀，1～3="" mm="" ligasure离断，="">3 mm的脉管使用结扎钉离断，第一肝门肝蒂结构和肝静脉根部一般使用切割闭合器白钉离断，胆管需要取石者敞开取石后关闭。切肝过程整体入路是从尾侧向头侧显露肝静脉（图1c~h）。肝静脉裂口>2 mm者，宜使用5-0 Prolene缝合止血。
本组病例使用鞘内阻断60例，鞘外阻断24例，Pringle法阻断70例，均为“15+5”模式，最多阻断6次。手术时间为（305.3±156.1）min。出血量为（133.3±170.4）mL，4例病人术中输血，其中1例自体血回输。术中使用超声14例。3例中转开腹手术，1例因为术中出血难以控制，2例因为需要复杂肝门胆管整形。术后第1天腹腔引流液量为（148.6±132.4）mL，第3天腹腔引流液量为（61.8±98.9）mL，术后第1天天冬氨酸氨基转移酶（AST）为（206.2±183.1）U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为（215.49±183.8）U/L，术后第3天AST为（158.3±151.4）U/L，ALT为（79.77±72.4）U/L。术后胸腔积液4例，胆漏1例，伤口感染1例（Clavien系统分级［6］Ⅰ级5例，Ⅱ级1例），均保守治疗治愈，无再次手术和死亡病例。平均住院时间（16.1±5.5）d。
解剖性肝切除术能做到彻底清除缺少流入流出道的“死肝”，充分保留所有具有功能的“活肝”。同时原发性肝癌循门静脉系统发生转移，只有解剖性肝切除才能保证手术彻底性。解剖性肝切除的实现需要精准的断肝标志，表面标志通过缺血线或染色线获得，但肝实质内的缺血分界不明显、染色剂容易通过断面渗漏沾染对侧，因此肝内标志目前条件下只能选择肝静脉［1］。腹腔镜下循肝静脉操作最大难点在于肝静脉解剖和显露、术中出血控制和处理。
3.1 肝血流控制
3.1.1 入肝血流控制 本组病例根据术者的习惯和具体手术选择阻断方式。由于肝内叶段之间存在交通供血，选择性阻断对于断肝止血效果不甚满意时，笔者大多数情况下会结合Pringle法阻断。本组病例使用选择性入肝血流阻断来获得切肝平面，以Pringle法阻断来减少切肝过程中的肝断面出血，效果满意。
本组病例Pringle法阻断70例，均为“15+5”模式，最多阻断6次，术后第1天AST最高为736.3U/L，无肝衰病例。因此笔者认为这种阻断方式效果最好、肝损小，较为安全。笔者中心先后尝试了多种方式的Pringle法阻断，但笔者使用最多的是结扎钉+导尿管的方式，优点在于可以反复施行，适合“15+5”模式，所需特殊器械松夹钳价廉易得。
3.1.2 出肝血流控制 包括第二肝门和第三肝门血流控制。腹腔镜下肝裸区是操作的相对盲区。本组病例大多第二肝门游离只解剖下腔静脉窝，显露肝左、肝中静脉共干部分和肝右静脉根部。同时笔者认为绕肝提带指示作用明显，但对术中止血帮助不大，无须常规放置。
由于腹腔镜的特殊足侧视野和放大效应，第三肝门的处理显得清晰便捷。笔者在套线结扎后，近心端再加结扎钉来处理肝短静脉，防结扎钉脱落造成难以控制的下腔静脉出血。遇到粗大的肝短静脉如右后下静脉，采用直线切割闭合器白钉离断。
3.2 断肝工具和断肝技术 断肝是腹腔镜解剖性肝切除最关键的环节。腹腔镜解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术比较，技术要求更精细、准确，器械要求更精良。断肝方法越来越趋向精细化，以充分显露肝内管状结构。其肝中静脉解剖显露和处理尤为关键，直接决定手术的成败。以下将断肝过程分为实质切开、脉管处理和出血控制三个方面进行介绍。
3.2.1 实质切开
3.2.1.1 断肝工具选择 实质离断设备器械众多，根据不同层面和处理对象选择不同设备［7］。本组病例使用最多的是术者辅助手持双极电凝或吸引器，操作手持超声刀或Ligasure。超声刀钳口大小适合精确操作，可以安全凝闭直径＜1 mm的血管，可以紧贴肝静脉对肝脏组织进行精细的分离切割。
3.2.1.2 断肝方法选择 笔者中心沿用开腹“小口压榨法”实质离断技术，超声刀进行肝脏实质的小口压榨后打薄打散肝实质，配合吸引器搔刮推剥，暴露断肝路径中的脉管。超声刀可直接离断直径＜1 mm脉管，稍粗的脉管需要结扎。超声刀可以直接对需要依循的肝静脉进行压榨，以充分显露主干和需要离断的分支。
3.2.1.3 断肝平面-循肝静脉入路 腹腔镜解剖性肝切除主要技术是循肝静脉平面离断肝脏。不但充分保留有效肝，还能有效地减少术中出血。本组病例出血量（133.3±170.4）mL，仅4例病人需输血，充分体现了这一点。尹新民等［8］提出了“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除技术流程，已广泛应用于临床，并推广到规则性肝叶切除，也可推广到腹腔镜解剖性肝切除术等术式，提高手术效率。循肝静脉入路腹腔镜解剖性肝切除核心内容与关键是肝静脉的精准解剖和显露。笔者的体会是：（1）术前仔细阅读病例CT、MRI、血管成像等资料，本组病例中25例运用了3D重建技术，了解病例的肝静脉的走行、变异；必要时术中B超多次再定位。（2）肝静脉解剖显露入路分为尾端、头端入路。尾端入路从肝静脉末梢逆行向根部解剖，为“攀枝而上找主干”；头端入路即先解剖第二肝门，从肝静脉根部顺行向末梢解剖［9］，为“顺藤摸瓜断枝节”。根据术者习惯结合术中解剖难易程度选择入路。本组病例大部分为尾端入路，笔者认为尾端入路较易显露与操作，难点在于寻找肝静脉末梢。 术前影像结合术中超声通常能够准确定位，必要时在缺血线偏健侧1 cm“入刀”能有效快速找到目标血管。（3）依据术前影像学及术中肝缺血线、超声等确定切肝平面，当从肝脏前下缘分离肝实质1～2 cm后，通常可遇到肝静脉的属支，以此为起点，沿肝静脉的行程分离出肝静脉的各属支，可多次超声定位以保护肝静脉主干，对于管径>1 mm的属支用结扎钉夹闭后离断，管径≤1 mm属支可以直接用超声刀或Ligasure离断，直至肝静脉的根部。
3.2.2 脉管处理 腹腔镜下难以做到像开腹手术那样快速自如地缝合结扎，且受肝血流阻断的时间限制。因此，断肝过程中的脉管处理首选结扎设备，尽量避免使用钛夹，因为钛夹将可能使切割闭合器闭合失败，本组病例中就存在个别此类情况，只能重新缝合止血。处理肝静脉分支过程中尽量清除其周围的肝组织，以免造成肝静脉主干显露不清，失去断肝方向。对于第一肝门的二级Glisson蒂和各支肝静脉的根部，包括粗大的右后下静脉，均使用切割闭合器白钉进行离断。一方面快捷且稳妥可靠，另一方面断面和下腔静脉主干平行，不会因为结扎扭曲造成下腔静脉局部涡流产生血栓。
3.2.3 术中出血控制 包括肝断面渗血和血管出血的止血。出血是腹腔镜肝切除术中转开腹的首要原因［10-11］，本组有1例病例因出血而中转开腹。成功实施腹腔镜解剖性肝切除术须术中准确判断出血原因部位，并迅速采取有效措施止血。
本组病例均采取双极电凝处理断面渗血，效果满意。切肝过程中的肝静脉出血几乎无法避免，对于小的筛孔出血可采用明胶海绵、速即纱、纱布等压迫止血。大部分筛孔出血是肝静脉受牵拉后小分支撕裂出血，局部张力变低后能自行止血。＞2 mm的肝静脉破口出血难以自行止血，需要进行缝合；建议即时缝合避免过多气体入血形成气体栓塞。本组病例均使用5-0 Prolene线行缝合止血。
对于突然遭遇血管破裂大出血时，应冷静及时判断出血程度，大多数出血均可在腹腔镜下控制与处理，但须量力而行。可通过吸引、压迫及钳夹等方式减少出血、使术野清晰，并观察、判断出血情况，对于肝静脉根部或下腔静脉的严重撕裂等情况应及时中转开腹手术。注意不可盲目止血，应通过对周围肝组织压榨分离，显露血管走行、破裂口大小等，注意动作轻柔，以免再次损伤。对于细小血管可用双极电凝等设备连同周围肝组织直接凝闭；对于较大血管破裂口或断端，游离后采取结扎夹夹闭，无法使用结扎夹或较大静脉壁裂口，宜以5-0 Prolene线缝合止血。
3.3 降低中心静脉压（CVP） 阻断入肝血流后，切肝断面的出血只剩下肝静脉系统来源的返流血，其多少取决于肝静脉内外压力差，因此开腹切肝手术通过控制性低CVP来减少出血。最新的研究结果表明，降低CVP应用于腹腔镜肝切除术中是安全、可行的，能有效减少肝脏离断过程中的出血而不会引起其他器官明显功能障碍［12-13］。但腹腔镜肝切除术腹腔内压和CVP的设定暂时缺乏循证医学证据，笔者中心常采用的CVP为3～5 cmH2O（1 cmH2O=
0.098 kPa）。CVP只是缺乏肝静脉有效监测情况下的替代指标，因此笔者中心认为以下一些目标性指标可能更为直接：切肝结束之前限制液体输入在每小时3～4 mL/kg，保证每小时尿量>0.5 mL/kg。肝静脉出血时临时升高腹腔内压、阻断肝下下腔静脉［14］可以减少出血量。CO2是水溶性，因此较少出现气体栓塞，本组无气体栓塞病例。但这不是无限降低CVP、无视肝静脉和下腔静脉大破口的理由，因为一旦发生气体栓塞，后果将是灾难性的。
总之，腹腔镜解剖性肝切除术是十分复杂的手术，其关键是断肝平面的准确掌握。在腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术中，断肝过程优先显露肝静脉，对于指引解剖性肝切除断肝平面、减少出血有帮助。术前术中肝中静脉的精准定位、术中肝中静脉的充分显露，加上良好的入肝血流阻断、合理的断肝工具和断肝方法选择、熟练的腹腔镜操作技术等，为腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术提供了安全保障。
（参考文献略）
（2017-01-26收稿）
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