联合门静脉和（或）肠系膜上静脉切除的
胰十二指肠切除术4例报告
欧阳柳，姚 健，金 钢，胡先贵
中国实用外科杂志2017,37(5):543-547
目的 探讨联合门静脉（PV）和（或）肠系膜上静脉（SMV）切除的胰十二指肠切除术方法。方法 回顾性分析2015-12-01—2016-01-15 因侵袭（>180?）门静脉和（或）肠系膜上静脉的胰颈部肿瘤在第二军医大学附属长海医院胰腺外科接受联合血管切除的胰十二指肠切除术4例病人临床资料。4例手术方式分别为保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）+PV节段切除重建，先行PV+SMV节段切除重建的胰十二指肠切除术（PD），PD+SMV节段切除重建，PPPD+SMV节段切除重建。结果 手术时间206～263 min，平均242 min；血管切除长度为20～35 mm，平均27 mm，血管阻断时间20～25 min，平均22 min，均未使用人造血管；术中出血700～1700 mL，平均1025 mL，术中输血800～1800 mL，平均1100 mL，手术顺利；4例病人术后病理学检查均为胰腺导管腺癌，肿块最大径2.5～5.0 cm，平均3.9 cm；1例病人术后出现胃排空延迟，术后第15天拔除胃管；1例术后出现胆肠吻合口水肿伴不全梗阻，合并A级胰瘘，经保守治疗后恢复；总住院费用46 694.3～14 6991.0元，平均80214.3元；术后住院时间10～27 d，平均20 d，均顺利出院。结论 联合PV和（或）SMV切除的PD的术前和术中评估非常重要。行切除前须解剖被侵犯静脉的上下端，明确静脉切除后是否能安全重建非常重要；切除癌灶前在原位完成门静脉与肠系膜上静脉的阻断、切除与重建的手术策略对此类病人安全有效。
作者单位：第二军医大学附属长海医院胰腺外科，上海 200433
通信作者：胡先贵，E-mail：xianguihu@yahoo.com.cn
胰颈是从胰头向前、向上、向左移行于胰体的部分。胰颈后面有肠系膜上静脉（SMV）贴近向上行，并在胰颈上部后面与脾静脉汇合至门静脉（PV）［1］。胰颈部肿瘤早期往往没有特异的临床症状，肿瘤侵犯胆管或腹腔神经节而出现全身皮肤及巩膜黄染或腹部及腰背部疼痛等临床症状时，肿瘤往往较大，且大多数已侵犯PV和（或）SMV，有的可能已侵犯肝总动脉（CHA）和（或）肝固有动脉（HPA）和（或）肠系膜上动脉（SMA），甚至远处转移。未侵犯动脉且无远处转移的胰颈肿瘤宜积极手术切除，因为安全、彻底的手术切除能改善预后，是惟一有可能治愈胰腺恶性肿瘤的方法［2］。侵袭PV和（或）SMV的胰颈部肿瘤手术难度大，手术风险极高，主要表现在术中难以控制的大出血和PV和（或）SMV是否能安全、有效地重建。术前影像学的精准评估、合理的手术策略能在一定程度上减少手术并发症发生，改善病人预后［3］。本文分析4例在笔者单位接受联合血管切除的胰十二指肠切除术（PD）病人术前、术中及术后资料，结合自身临床实践经验和国内外相关指南、文献，总结安全、有效、便捷的手术策略。报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2015-12-01—2016-01-15期间4例因侵袭（>180?）PV和（或）SMV的胰颈部肿瘤病人在第二军医大学附属长海医院胰腺外科接受联合血管切除的胰十二指肠切除术（PD）的病例资料。1例病人为体检发现胰颈部占位性病变；2例伴有腹痛；1例腹痛伴黄疸，总胆红素达192.4 μmol/L，当地医院诊断为自身免疫性胰腺炎，术前行胆道覆膜金属支架植入术。4例病人术前BMI、血白蛋白水平均正常，术前B超及CT检查均可见胰颈部肿瘤，1例伴肝内外胆管扩张，2例伴胰管扩张；1例侵袭PV，2例侵袭SMV，1例同时侵袭PV和SMV；病例1和4术前全身正电子发射型计算机断层显像（PET-CT）检查未见转移。3例病人术前血CA19-9＞1200 kU/L，同时伴CA125升高，其中2例病人分别还伴有CEA和CA724升高（表1）。术前的影像学图片如图1所示。
1.2 手术方法 本组4例病人手术方式分别为保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）+PV节段切除重建，先行PV+SMV节段切除重建的PD，PD+SMV节段切除重建和PPPD+SMV节段切除重建。
手术时间206～263 min，平均242 min；血管切除长度为20～35 mm，平均27 mm，血管阻断时间20～25 min，平均22 min；术中出血700～1700 mL，平均1025 mL，术中输血800～1800 mL，平均1100 mL，手术顺利（表2）。4例病人均行自体血管端端吻合，未植入人工血管。术中图片如图2所示。
术后住院时间10～27 d，平均20 d，均顺利出院。4例病人术后病理学检查均为胰头颈部中/低分化导管腺癌；手术切缘均阴性；均伴有神经侵犯；肿块最大径2.5～5.0 cm，平均3.9 cm；1例病人术后出现胃排空延迟，术后第15天拔除胃管；1例术后出现胆肠吻合口水肿伴不全梗阻，术后胆红素升高，最高至201.4 μmol/L，合并A级胰瘘（ISGPS标
准［4］），均经保守治疗后恢复；总住院费用46694.3～146991.0元，平均80214.3元（表3）。
随访情况：出院30 d内无再住院及死亡病例。
侵袭PV和（或）SMV的胰颈部肿瘤的手术切除难度高、风险大。通过术前精准的影像学评估能基本判断肿块是否可切除［5］；对可切除的病例采取合理的手术策略是必要的。安全、彻底的手术切除能改善病人生活质量、延长病人生命［3］。
3.1 术前影像学评估
3.1.1 PV和（或）SMV 重点评估PV和（或）SMV被侵犯的具体位置和长度，以及是否有可供重建的正常PV和（或）SMV，如图1a、1d所示。侵犯血管的位置决定需要切除哪段血管，侵犯血管的长度决定是否需要准备人工血管；但是是否有可供重建的正常PV和（或）SMV才是决定能否手术的关键因素，当肿块侵犯SMV的分支，尤其是已经侵犯至数支较细小的分支时已丧失手术机会［2］。
3.1.2 SMA 根据NCCN指南，胰颈部肿块同时侵犯SMA≤180?时，为边界可切除，可考虑手术；当＞180?时，为不可切除，因为此时肿块难以从SMA上完整剥离，强行切除易导致SMA损伤，且多为R2切除，手术不能改善病人预后［3］。
3.1.3 CHA和（或）HPA 与肿块同时侵犯SMA类似，当胰颈部肿块同时侵犯CHA和（或）HPA≤180?时，CHA和（或）HPA多可从肿块上剥离下来，可考虑手术；当＞180°时，CHA和（或）HPA难以从肿块上完整剥离下来，强行剥离易导致CHA和（或）HPA损伤，且多为R2切除，手术不能改善病人预后［3］。
如果能安全、有效的切除、重建CHA和（或）HPA，可考虑手术。笔者体会，CHA和（或）HPA的重建建议在肿块切除之前完成，因为如果CHA和（或）HPA不能安全、有效的重建，此时胰腺尚未离断，可停止手术。
CHA和（或）HPA不能有效的重建时，肝脏缺乏动脉血供，胆管缺血，术后易出现胆瘘，尤其是当PV和（或）SMV阻断时，肝脏处于完全缺血状态，若阻断时间长，或PV和（或）SMV重建效果不佳，术后极可能出现肝功能衰竭，导致病人围手术期死亡。所以笔者认为，肿块如果同时侵犯CHA和（或）HPA时要慎重决定是否手术。
术前的影像学检查还能看到是否有变异或异位的肝动脉［5-6］，若有变异或异位的肝动脉能供给肝脏足够的动脉血供，且未被肿块侵犯，也可考虑手术［3］。笔者以往在术中遇到过1例肝十二指肠韧带内没有肝动脉和1例肝十二指肠韧带内只有细小的肝动脉病人，而主要的肝动脉与胃左动脉共干，经胃小弯向上、从肝下缘向右至第一肝门后入肝，此时术中可将正常位置（肝十二指肠韧带内）的肝动脉切断、结扎。
3.1.4 远处转移 术前影像学检查见远处转移，包括非区域淋巴结转移的病人不建议手术切除，对部分病人可能需要行姑息性手术，如胆肠吻合、胃肠吻合等［7］，对疼痛较明显的病人可联合腹腔神经丛切除［3］。
3.2 合理的手术策略 总体的原则是将肿块与周围重要血管分开；对明确被肿块侵犯的部分血管（主要是静脉）可考虑联合切除并重建。手术探查及切除的顺序建议如下所述。
3.2.1 行Kocher切口，明确下腔静脉、腹主动脉与肿块的关系 第一助手应将十二指肠及胰头、钩突向左上方提起，尽量暴露胰头钩突与下腔静脉、腹主动脉之间的间隙，利于分离，以避免不必要的损伤［8］。对部分病人此时还可解剖SMA根部（动脉先行的后方路径）［9］。
若术中发现肿块侵犯下腔静脉，且为边界可切除，此时术者可以根据侵犯的严重程度决定下一步的手术方式。
3.2.2 解剖CHA和（或）HPA 建议先解剖出HPA，再沿HPA向其根部分离，进一步解剖出胃十二指肠动脉（GDA）、CHA，甚至腹腔干，直至将肿块与CHA和（或）HPA分开。
GDA的离断要慎重，因为胰颈部肿块易侵犯GDA根部导致解剖困难，此时若显露不清，易将HPA当成GDA离断。
若CHA和（或）HPA不能与肿块分离，可考虑联合CHA和（或）HPA切除重建，重建后触诊吻合口远端动脉的搏动，若搏动良好可继续手术；若搏动差或离断后无法重建，此时胰腺、胆管、胃等均未离断，建议停止进一步手术。
3.2.3 解剖PV和（或）SMV PV的解剖最好在离断胆管后，因为此时暴露较好、不易损伤。PV和（或）SMV的充分游离非常重要，尽量游离至紧贴肿块的上下缘；充分游离的血管活动度大、易于重建，且多不需要人工血管。尽量保留较粗的分支血管，这样既能减少出血，又能减轻血管重建后肠道的淤血、水肿，有利于胰肠、胆肠及胃肠吻合口快速、安全的愈合。
明确有可供重建的正常PV和（或）SMV时，即可切断胃、十二指肠及胰腺而行PD。
3.2.4 解剖SMA［9］ 动脉先行路径中SMA的解剖方法包括后方路径、钩突内侧路径、肠系膜路径、左后侧路径、前方路径、上方路径，笔者在手术中主要结合使用后方路径、肠系膜路径和前方路径。
Kocher切口时可以大致解剖一下SMA的根部，明确肿块与SMA根部的关系（后方路径）；于胰腺下缘解剖SMV时可以向其左侧解剖，明确SMA大致的走行（肠系膜路径）；于SMA正前方离断胰腺，此时可在直视下在SMA右侧离断胰腺钩突系膜（前方路径）。
SMA不能过分裸化，尽量保留SMA外膜及其周围正常的神经纤维组织，这样既能减少对SMA的损伤，避免不必要的术中及术后出血，又能减少术后难以控制的腹泻［6］。
3.2.5 PV和（或）SMV的切除重建 PV和（或）SMV的切除重建最好在肿块与周围组织、器官完全分离后进行，如图2所示，此时切断PV和（或）SMV后即完成手术标本的切除，可立即行PV和（或）SMV的重建，这样PV和（或）SMV阻断时间短，肠道的淤血、水肿较轻，可减少胰瘘、胆瘘及肠瘘等的发生，也有利于术后肠道功能的恢复；入肝静脉血流阻断时间短，可减少对肝功能的损伤。
先行PV和（或）SMV切除重建的PD即在切除肿瘤前，在原位完成PV和（或）SMV的阻断与重建。本组1例病人采用此术式，术中平稳、术后病人恢复良好。术中在肿瘤上下缘充分游离出PV和（或）SMV是本术式成功的关键。由于先行建立了通畅的PV和（或）SMV血流, 有效保证了肝脏的主要血流，减少了发生严重肠道淤血和肝脏缺血的并发症，理论上能够降低手术过程中对肿瘤的挤压而导致的肿瘤细胞沿门静脉系统播散的可能性［10］。
（参考文献略）
【文后评论】 联合门静脉（PV）或肠系膜上静脉（SMV）切除的胰十二指肠切除（PD）近年来已有较为广泛的开展，较大程度上提高了胰头癌病人的切除率，也改善了预后。国内外多项临床研究表明，联合PV及SMV切除，如能做到R0切除，则可获得和无血管受累行标准切除的病人同样的预后，对该术式多持肯定态度。本文报告4例联合PV或SMV节段性切除的PD病人的手术经验，资料完整，对手术指征、术中应注意的技术层面的相关问题进行了较为深入的探讨，非常值得借鉴及参考。
由于胰头癌生物学行为特别是其特殊的解剖位置，极易导致PV或SMV受累，是否行联合受累静脉切除的PD，除技术性问题外，核心问题是联合血管切除后是否可做到R0切除，不提倡以联合血管切除为代价而以姑息性切除作为手术的结果，否则无益于病人预后的改善。所以应特别强调对手术指征的审慎把握，既要避免过于冒进的手术态度，为切除而切除；也要避免过于保守，使本可能通过联合血管切除而获得根治的病人失去治疗机会。应特别注重术前基于影像学的可切除性评估及术中探查过程中对于手术结局的准确预测。
SMV与脾静脉（SV）汇合部受累，切除后是否需行SV与SMV的重建，存在一定争议。目前多主张进行重建，以避免术后因SV回流受阻而导致的左侧门脉高压症及可能的消化道出血。但SV的重建往往因张力问题使吻合口向左侧牵拉移位，影响到SMV及PV的通畅，得不偿失，所以不宜勉强行SV的重建。术后是否发生左侧门静脉脉高压及消化道出血尚有赖于侧支循环的代偿情况，具有不确定性。此外，节段性切除SMV或PV后，如血管重建存在张力，可行Cattel-Braasch手法，即松解升结肠及小肠腹膜后疏松组织，沿系膜根部逆时针旋转结肠及小肠，可减小吻合张力。离断胃冠状静脉亦可缓解吻合张力，但如离断SV而不予重建，胃冠状静脉可作为代偿静脉缓解术后左侧门脉高压症，故应尽量保留。
从临床资料的完整性角度，本文如能补充切缘状况及病人预后的相关资料，则更具参考价值。
北京大学第一医院 杨尹默
【文后评论】 胰头癌手术治疗涉及两个层面问题，一是技术，二是理念。从技术层面看，对专业的胰腺外科医生来说，联合血管切除的胰头肿瘤切除，技术上不是问题，不增加围手术期病死率和并发症发生率，尤其是仅联合静脉切除。以治疗理念来评价，应该看该手术是否真正使病人获益，延长了病人的生存期，从这个角度看，这类手术目前还存在争议，因为在有些病人中，切除率的提高并未转化为生存率的提高。正因为如此，目前针对这些局部晚期或边界可切除的病人，术前的新辅助治疗逐渐成为主要的研究方向。一方面希望新辅助放/化疗可以达到降期的目的，提高R0切除率；另一方面，新辅助治疗有助于筛选出部分肿瘤生物学行为很差的病人，这些病人即使给予积极的手术治疗，获益的可能也是很小的。未来的方向应该是治疗开始前就能判断哪些病人会从新辅助治疗中获益，而哪些病人可能会从积极的手术治疗中获益，包括联合血管切除的手术。
复旦大学附属中山医院普外科 楼文晖
（2017-01-12收稿 2017-03-13修回）
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