第五节肺胀
复习点睛 肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成, 是临床的常见病。 肺胀病机、病理因素及病变部位为常考内容,还应注意其与咳喘、痰饮、心悸、水肿、喘厥等病证的关系及区别点。
考点一：肺胀的概念及历史沿革
1. 肺胀的概念 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病情缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏，痉厥、出血、喘脱等危重症候。
2. 肺胀的历史沿革
（1）《内经》首先提出肺胀的病名,并指出其病因病机及证候表现
（2）《诸病源候论》记载肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒伤而咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆,短乏气也。”
（3）《丹溪心法·咳嗽》篇说:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病，”提示病理因素主要是痰,瘀阻碍肺气所致。
（4）《张氏医通》认为肺胀多因“痰夹瘀血碍气而胀',以实证居多。
（5）《证治汇补·咳嗽》篇认为肺胀“又有气散而胀者,宜补肺，气逆而胀者,宜降气，当参虚实而施治。'说明对肺胀的辨证施治当分虚实两端。
考点点拨
此考点主要考查不同医家对肺胀病机的论述,重点参考考纲及历年真题,复习掌握《证治汇补》论肺胀.
考点二: 肺胀的病因病理
考点击破
1.病因 久病肺虚,感受外邪,年老体虚而导致本病的发生
2.病机 肺胀的基本病机总属本虚标实, 肺,肾,心,脾脏气亏虚为本,痰浊,水饮,血瘀生为标,二者彼此影响,互为因果,复为外邪所诱发,而致气道壅塞,肺气胀满,不能敛降,发为肺胀。
3.病理转归 病变首先在肺,继则影响脾,肾,后期病及于心。外邪从口鼻, 皮毛人侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆为咳，升降失常则为喘。久则肺虚而致主气功能失常。若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺虚及肾, 肺不主气,肾不纳气,可致气喘日益加重，吸入困难,呼吸短促难续，动则更甚，肺与心脉相通，肺气辅佐心脉运行血脉，肺虚治节失职，久则病及于心。心阳根于命门真火,如肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可以出现喘脱等危候。
考点点拔
此考点主要考查肺胀病机、 病理因素及病变部位, 需重点掌握肺胀标实本虚的病机特性, 掌握其病理因素为痰浊与血瘀，病变部位（主要为肺、脾、肾、心）及其病理转归。
考点三: 肺胀的辨证论治
辨证要点：辨证总属标实本虚,一般感邪时偏于邪实,平时偏于本虚。
1.偏实者须分清风寒,风热,痰浊(水饮),痰热。
2.偏虚者当区别气 (阳) 虚、阴虚的性质, 肺、心、肾、脾病变的主次。
原则: 治疗应抓住治标、治本两个方面:
1. 标实者, 根据病邪的性质.,分别采取祛邪宣肺 (辛温或辛凉), 降气化痰 (温化、清化),温阳利水（通阳、淡渗），甚或开窍、息风、止血等法。
2. 本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。
分证论治:
记忆歌诀
证型口诀:痰浊痰热痰蒙窍，肺肾气虚阳水泛
方药口诀:痰浊壅肺苏三子，痰热郁肺桑越婢, 痰蒙神窍涤安至, 肺肾气虚补肺平，阳虚水泛真五苓。
1. 痰浊壅肺证
临床表现:胸膺满闷.咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,短气喘息,稍劳即著, 怕风易汗，脘腹纳稍少，倦怠乏力, 舌质偏淡, 苔薄腻或浊腻, 脉小滑。
治法:化痰降气,健脾益肺。
代表方:苏子降气汤合三子养亲汤加减。二方均能降气化痰平喘,但苏子降飞汤偏温,以上盛兼有下虚,寒痰喘咳为宜;:三子养亲汤偏降.以痰浊壅盛,肺实喘满,痰多黏逆为宜痰从寒化为饮,外感风寒诱发, 喘咳痰多黏白泡沫,见表寒里饮证者, 用小青龙汤;饮郁化热, 烦躁而喘，脉浮,用小青龙加石膏汤兼清郁热。
2.痰热郁肺证
临床表现:咳逆,喘息气粗,烦躁,胸满,目胀睛突,痰黄或白,黏稠难略,或身热微恶寒，有汗不多,溲黄,便干,口渴舌红,舌苔黄或黄腻,边尖红,脉数或滑数。
治法: 清肺化痰, 降逆平喘。
代表方:越婢加半夏汤或桑白皮汤加减.前方宣肺泄热,用于饮热郁肺,外有表邪,喘咳上气目如脱状,身热,脉浮大者;后方清肺化痰,用于痰热壅肺,喘急胸满,咳吐黄痰或黏白稠厚者。
3.痰蒙神窍证
临床表现:神志恍惚,谵妄,躁烦不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,昏迷,或肢体瞤动,抽搐, 咳逆喘促, 咯痰不爽, 苔白腻或淡黄腻, 舌质暗红或淡紫, 脉细滑数。
治法:涤痰,开窍,息风。
代表方: 涤痰汤加减, 另服安宫牛黄丸或至宝丹。
4. 肺肾气虚证
临床表现:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利, 胸闷, 心慌,形寒汗出, 或腰膝酸软, 小便清长, 或尿有余沥, 舌淡或黯紫, 脉沉细数无力, 或有结代。
治法:补肺纳肾,降气平喘。
代表方: 平喘固本汤合补肺汤加减。前方补肺纳肾, 降气化痰, 用于肺肾气虚,喘咳有痰者；后方功在补肺益气, 用于肺气虚弱, 喘咳短气不足以息者。 如见喘脱危象者, 急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾,回阳固脱。病情稳定阶段,可常服皱肺丸。
5. 阳虚水泛证
临床表现:心悸,喘咳,咯痰清稀,面浮,下肢肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫,苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。
治法: 温肾健脾, 化饮利水。
代表方:真武汤合五苓散加减。前方温阳利水,用于脾肾阳虚之水肿:后方通阳化气利水,配合真武汤可加强利尿消肿的作用。提示:建议与心悸之水饮凌心,胸痹之心肾阳虚,水肿之肾阳衰微的方证对比记忆。
真枪实练
1. 肺胀多属标实本虚, 主要病因病机是
A. 痰饮B. 气滞C.血瘀 D.气虚
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答案与解析:ACD。 病理性质多属标实本虚.早期多属气虚、气阴两虚, 久病及脾, 肾、心,病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响,兼见同病。
2.肺胀的病理因素,主要责之于
A.肺肾两虚,气失摄纳
B.心肾阳虚,水气凌心
C痰浊水饮与血瘀互为影响,兼见同病
D.痰气交阻,伤及肺、脾、肾,本虚标实
E.阴盛阳微,本虚标实
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答案与解析: C. 病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响, 兼见同病。痰的产生, 渐因肺虚不能化津, 脾虚不能转输, 肾虚不能蒸化, 痰浊愈益潴留, 喘咳持续难已。痰浊蕴肺, 病久势深,肺气郁滞, 不能治理调节心血的循行, 导致心脉瘀阻。
3. 肺胀的病理因素有
A.热毒B.痰浊C.水饮D.瘀血
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答案与解析:BCD.此题旨在考查肺胀的病理因素。
4. 记载“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病” 者, 是哪一书
A.《灵枢·胀病》
B.《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》
C.《金匿要略·痰饮咳嗽病》
D.《诸病源候论·咳逆短气候》
E.《丹溪心法·咳嗽》
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答案与解析:E。《丹溪心法·咳嗽》篇说:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病',提示病理因素主要《证治汇补·咳嗽》篇认为肺胀:“又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者，宜降气,当参虚实而施治.'说明对肺胀的辨证施治当分虚实两端。
5. 患者神志恍惚, 谵语, 烦躁不安,咳逆喘促, 咯痰不爽, 继则昏睡, 昏迷, 抽搐, 舌苔暗红, 苔白腻, 脉细滑数。其治法是
A.豁痰息风定痫 B.息风通络镇惊 C.清热化痰开窍D. 涤痰开窍息风E. 豁痰顺气平肝
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答案与解析:D.此证属于肺胀之痰蒙神窍证,治法为涤痰开窍息风,方用涤痰汤。
6.下列哪项不是肺胀危重时的临床表现
A.心慌动悸B.面唇紫绀C.肢体浮肿 D.咳吐脓血 E.嗜睡昏迷
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答案与解析:D.肺胀危重者可见心慌动悸,面唇紫绀,肢体浮肿,吐血,便血,谵妄,嗜睡，昏迷, 抽搐, 厥脱喘脱危象。咳吐脓血为肺痈的临床表现。
7.治疗肺胀痰热郁肺者,应首选
A.定喘汤B.桑白皮汤 C.清金化痰汤 D.导痰汤
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答案与解析:B.肺胀痰热郁肺,证见咳逆喘息气粗,烦躁,胸满,痰黄或白,黏稠难咯,溲黄,便干,口渴舌红, 舌苔黄或黄腻, 边尖红, 脉数或滑数。治疗用越婢加半夏汤、 桑白皮汤加减，清肺化痰，降逆平喘。
编辑：什蓝
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