第六节 腹 痛
复习点睛 腹痛是临床常见病, 可出现于多种疾病中。辨证当分疼痛部位与性质等。辨寒、热、虚、实,在气在血,在腑在脏。腹痛的辨证分型为临床常考内容,经络辨证亦为考查重点。
考点一:腹痛的概念及历史沿革
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1.腹痛的概念 腹痛是指因感受外邪, 饮食所伤、情志失调及素体阳虚等使脏腑气机阻滞，气血运行不畅, 经脉痹阻, 或脏腑经脉失养导致的, 以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。
2.腹痛的历史沿革
(1)《内经》 最早提出腹痛的病名, 并提出腹痛由寒热邪气客于肠胃引起。
(2)《金匮要略》对腹痛的辨证论治做了较为全面的论述, 开创了腹痛证治的先河。
(3) 金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治, 其在 《医学发明》强调“痛则不通” 的病理学说, 并在治疗原则上提出 “痛随利减, 当通其经络, 则疼痛去矣。”
考点点拨
此考点理解掌握内科腹痛的范围及万代医家对教痛的病因病机及用证的论述，一般不会出题。
考点二:腹痛的病因病理
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1.病因 腹痛为外感时邪、饮食不节、情志失调及索体用虚等导致的气机郁滞、脉络痹经脉失养所致。
2.病机 腹痛的病理性质不外寒、热、虚、实四端。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂:或为虚寒，或属实热。本病的病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通病，或脏府经脉失养，不荣则痛。
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此考点出题板率很低，注意一下腹痛病理性质的寒、热、虚、实四端即可。
考点三:腹痛的辨证论治
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辨证要点:①辨腹痛的性质。当辨其寒热、虚实、在气在血、在脏在腑的不同。②辨腹痛的部位。胁腹、少腹痛多属厥阴肝经病证:脐以上大腹痛多为脾胃病证;脐以下小腹痛多属膀胱、大肠病证:脐腹疼痛多为虫积。
治疗原则:治疗腹痛，多以“通”字立法，“但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”
分证论治:
记忆歌诀
证型口诀:寒邪湿热食积滞，气滞淤血中脏寒。
方药口诀:良附正气寒邪除，湿热壅滞大承气，积实导滞饮食停，柴胡疏肝气郁滞，少腹逐瘀淤血停，中虚脏寒小建中。
1.寒邪内阻证
临床表现:腹痛拘急，得温痛减，遇冷更甚，口淡不渴，小便清长，大便秘结或溏薄，舌苔白腻，脉象沉紧。
治法:散寒温里，理气止痛。
代表方:良附丸合正气天香散加减。①若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝，肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤。②若少腹拘急冷痛，苍白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎。③若腹中冷痛，手足逆冷，而又身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤，若腹中雷鸣彻痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤。⑤若寒实积聚，腹痛拘急不通者，宜大黄附子汤。
2.湿热壅滞证
临床表现:腹痛拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻或黄燥，脉象滑数。
治法：泄热通腑，行气导滞。
代表方：大承气汤加减。若腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，用大柴胡汤表里双解。
3.饮食积滞证
临床表现:脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。
治法：消食导滞，理气止痛。
代表方:积实导滞丸加减。
4.肝郁气滞证
临床表现:脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气或矢气则胀痛酌减。遇恼怒则加剧，脉弦，苔薄。
治疗:疏肝解郁，理气止痛。
代表方:柴胡琉肝散加减。
5.淤血内停证临床表现:痛势较剧，痛处不移，舌质青紫，脉弦或涩。
治法:活血化淤，和络止痛。
代表方:少腹逐瘀汤加减，若兼有寒象，腹痛喜温，胁下积块。疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤，若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。
6.中脏虚寒证
临床表现：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷。痛时喜按。饥饿劳累后更甚，得食或休息后有稍减，大便溏薄，兼有神疲、气短、怯寒等证，舌淡苔白，脉象沉细。
治法:温中补虚，缓急止痛。
代表方:小建中汤加成。若虚寒程痛见证较重，呕吐肢冷脉微者，用大建中汤。若腹痛自利肢冷脉沉迟者，则属脾肾阳虚，用附子理中汤。若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤。若中气虚，少气懒言，可用补中益气汤。
真枪实练
1.少腹拘急冷痛，苍白，脉沉紧。其病理为
A下焦受寒，厥阴之气失于疏泄
B肾阳不足，寒邪内侵
C脾阳不振，寒邪内侵
D寒邪内侵，阳气不运
E阴寒内盛，外寒入侵
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答案与解析:A.肝经过少腹，故少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，辩证当为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄。
A附子梗米汤 B乌头桂枝汤 C通脉四逆汤 D桂枝加黄芪汤 E暖肝煎
2.脐中痛不可忍，喜温喜按，面赤，手足厥冷。脉微欲绝者，宜选用
3.腹中冷痛，手足厥冷,身体疼痛者，宜选用
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答案与解析2.C 3.B. 脐中病不可忍，喜温喜按、面赤、手足厥冷，脉微欲绝为少阴病阴盛格阳证的临床症状。治宜破阴回阳，通达内外，方用通脉四逆汤。腹中冷痛，手足厥冷，身体疼痛为内外皆寒的临床症状，宜用乌头桂枝汤散内外之寒。
4.少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，治疗选方宜用
A. 大建中汤 B乌头桂枝汤 C暖肝煎 D附子粳米汤 E通脉四逆汤
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答案与解析:C.少腹拘急冷痛。辨证当为肝经寒邪阻滞。治当用缓肝煎温肝散寒。
5.脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥逆，脉微欲绝者属
A寒邪入侵，阳气不足
B下焦受寒，气血凝滞
C中焦受寒，气滞血淤
D.脾阳不振，阴寒内生
E.肾阳不足，寒邪内袭
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答案与解析:E脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。
编辑：青柠
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