第四节鼓胀
考点四:鼓胀与水肿的鉴别诊断
鼓胀主要为肝、脾、肾受损,气、血、水互结与腹中,以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期可出现肢体浮肿,每兼见色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下癥积坚硬腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤,其浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色㿠白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。
考点五:鼓胀的转归预后及预防调摄
由于鼓胀病情易于反复,预后一般较差,因气、血、水互结,邪盛而正衰,治疗较为棘手。若病在早期,正虚不著,经适当调治,腹水可以消失,病情可趋缓解。如延至晚期,邪实正虚,则预后较差,腹水反复发生,病情不易稳定。如阴虚血热,络脉瘀损,可致鼻衄、齿衄,甚或大量呕血、便血:或肝肾阴虚,邪从热化,蒸液生痰,内蒙心窍,引动肝风,则见神昏谵语、痉厥等严重征象;如脾肾阳虚,湿浊内蒙,蒙蔽心窍,亦可导致神糊昏厥之变,终至邪陷正虚,气阴耗竭,由闭转脱,病情极为险恶。
宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。生冷寒凉不洁食物易损伤脾阳,辛辣油腻食物易蕴生湿热,粗硬食物易损络动血,故应禁止食用。食盐有凝湿水湿之弊,一般鼓胀患者宜进低盐饮食,下肢肿甚,小便量少时,则应忌盐。
考点六:鼓胀的临证备要
考点击破
1.逐水法的应用及注意事项
鼓胀患者病程较短,正气尚未过度消耗,而腹胀殊甚,腹水不退,尿少便秘,脉实有力者。可遵照《素问·阴阳应象大论》“中满者,泻之于内”的原则,酌情使用逐水之法,以患其苦急,主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。常用逐水方药如牵牛子粉(每次吞服1.5-3g.每天1-2次)、舟车丸(每次3-6g,每日一次,清晨空腹温于开水送下)、控涎丹(3-5g,清晨空腹顿服)、十枣汤(可改为药末,芫花、甘遂、大戟各等分,装胶囊,每次服1.5-3g,用大枣煎汤调服,每日1次,清晨空腹服)。以上攻逐药物,一般以2-3天为疗程,必要时停3-5天后再用。
临床使用注意事项:①中病即止:遵循“衰其大半而止”的原则,以免损伤脾胃,引发变证。②严密观察病情,注意药后反应:一且发现严重呕吐、腹痛、腹泻者应立即停药并做处理。明确禁忌症:鼓胀日久,正度体若,或发热,黄疸日渐加深,或有消化道溃疡,曾并发消化道出血,或见出血倾向者。均不宜使用。
2.祛邪与扶正药物的配合
本病患者治疗每用祛邪消胀诸法。临证应根据病情采用攻补兼施之法,注重扶助正气,调理脾胃,或少副作用,增强疗效。
3.鼓胀“阳虚易治,阴虚难调”水为阴邪, 得阳则化,故阳虚患者使用温阳利水药物,腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀,温阳易伤阴,滋明又助湿,治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品,如沙参、麦冬、楮实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等,以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外,在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子),既有助于通阳化气,又可防止滋腻大过。
考点点拨
此考点为2017年新增考点,掌握鼓胀患者病程较短,正气尚未过度消耗,而腹胀殊甚,腹水不退,尿少便秘,脉实有力者,可遵照《素问阴阳应象大论》“中满者,泻之于内”的原则。
真枪实练
A.心、脾、肾
B.肺、肝、肾
C.肝、脾、肾
D.肺、脾、肾
E.肝、脾、肾
1.水肿的病位在
2.鼓胀的病位在
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答案与解析:1.D 2.E 水肿发病的基本病理变化为肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾,而关键在肾。鼓胀的基本病理变化总属肝、脾、肾受损,气滞血瘀水停腹中。病变脏器主要在肝、脾,久则及肾。
A.内伤发热 B.水肿 C.两者均可 D.两者均不可
3.鼓胀日久可以并见何证
4.消渴日久可以并见何证
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答案与解析:3.C 4.C. 鼓胀的脾肾阳虚、水湿过剩的后期可见四肢浮肿;气滞血瘀、水湿内停日久瘀积而出现内伤发热。消渴日久,阴损及阳,脾肾衰败导致水湿潴留,泛溢肌肤而成水肿:若阴津极度耗损,虚阳浮越,可见阴虚发热。
5.鼓胀后期出现危候多有
A.发热 B.吐血,便血 C.神志昏迷 D.水肿
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答案与解析: BC 由于鼓胀后期较为难治,多出现危候,常见的有吐血、便血、种志昏迷等。而选项中的发热、水肿还不算危重证候。
6.鼓胀的后期,常见的合并症有
A.吐血 B.黄疸 C.昏迷 D.水肿
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答案与解析: ABCD 鼓胀晚期,可出现四肢浮肿、者阴虚血热,络脉瘀损,可致出血证:如脾肾阳虚,湿浊内蒙,蒙蔽心窍,可导致神糊昏迷:鼓胀日久,寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,可发为黄疸之阴黄。需要注意的是,上题问的是鼓胀后期可出现的危候,此题问的是鼓胀后期的共发症。两者问法的区别要理解。
7.患者腹大胀满,按之如囊裹水,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,苔白腻,脉缓。其辨证是
A.寒湿困脾证 B.气滞湿阻证 C.脾肾阳虚证 D.湿热蕴结证
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答案与解析: A 此题旨在考查鼓胀的辨证论治。从题于所示属于鼓胀之寒湿困脾证。
8.鼓胀属阳虚水盛证者,治疗可选用
A.五皮饮 B.附子理苓汤 C.胃苓汤 D.济生肾气丸
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答案与解析:BD 此题旨在考查鼓胀的辨证论治。
9.下列选项中,符合鼓胀病的危急症状有
A.腹大如瓮 B.吐血便血 C.腹壁脉络暴露 D.神昏抽搐
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答案与解析:BD 鼓胀病后期,肝脾肾受损,水湿瘀热互结,正虚邪实,病情可迅速恶化,导致大量出血、昏迷、虚脱等多种危重症候。
编辑:青柠
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