第四节 消渴
【复习点睛】消渴是一种常见的临床症状,相当于西医的糖尿病,发病率很高,越来越引起人们的高度重视。近年来消渴在研究生考试中出现的频率越来越高,应重点掌握。尤其是其分证论治及并发症,最为常考。
考点一:消渴的概念及历史沿革
考点击破
1. 消渴的概念
消渴是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热，表现以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。
2. 消渴的历史沿革
(1) 消渴之名,首见于《素问·奇病论》,根据病机及症状的不同,《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载,认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。
(2) 汉·张仲景《金匮要略》有专篇讨论,并最早提出治疗方药,主方有白虎加人参汤、肾气丸等。
(3)《外台秘要·消中消渴肾消》篇引《古今录验》说:“渴而饮水多、小便数、有脂,似麸片甜者，皆是消渴病也。”
(4)《圣济总录·消渴门》也指出:“消渴者…久不治,则经络壅涩,留于肌肉,变为痈疽。”
(5)《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上,对三消的临床分类作了规范,“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺。”可谓是深得治疗消渴之要旨。
(6)《医学心悟》“渴而多饮为上消;消谷善饥为中消;口渴,小水如膏者为下消”。对于消渴的治疗，该书指出“治上消者,宜润其肺,兼清其胃。”“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾。”“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺。”可谓是深得治疗消渴之要旨。
考点二:消渴的病因病理
考点击破
1.病因 ①禀赋不足。②饮食失节。③情志失调。④劳欲过度。
2.病机 消渴的病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键。消渴病虽有在肺、胃、肾的不同,但常常互相影响。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛,上可灼伤肺津,下可耗伤肾阴;肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼肺 胃,终致肺燥胃热肾虚,故“三多”之症常可相互并见。
考点三:消渴的辨证论治
考点点拨
辨证要点
1.辨病位
消渴病的“三多”症状,往往同时存在,但根据其程度的轻重不同,而有上、中、下三消之分,即肺燥、胃热、肾虚之别。
2.辨标本
本病以阴虚为主,燥热为标,两者互为因果。日久则以阴虚为主,进而由于阴损及阳,导致阴阳俱虚。
3.辨本症与并发症
多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。
治疗原则:本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标,故清热润燥、养阴生津为本病的基本治疗原则。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变,以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症, 故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化瘀清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。
分证论治:
记忆歌诀
证型口诀:消渴分为上中下,上消肺热津伤证,胃热炽盛气阴亏,肾阴亏虚阴阳衰。
方药口诀:肺热津伤消渴方,胃热炽盛玉女煎,七味白术气阴亏,六味地黄肾阴虚, 阴阳两虚肾气丸。
1.上消
肺热津伤证:
临床表现:口渴多饮,口舌干燥,尿频量多,烦热多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。
治法:清热润肺,生津止渴。
代表方:消渴方加减。若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤。
2. 中消
(1)胃热炽盛证
临床表现:多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力。
治法:清胃泻火,养阴增液。
代表方:玉女煎加减。大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑,“增水行舟”,待大便通后, 再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤,益气养胃,清热生津。
(2)气阴亏虚证
临床表现:口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力,舌质淡,苔白而干，脉弱。
治法:益气健脾,生津止渴。
代表方:七味白术散加减。
3. 下消
(1) 肾阴亏虚证
临床表现:尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒,舌红苔少,脉细数。
治法:滋阴固肾。
代表方:六味地黄丸加减。
(2)阴阳两虚证
临床表现:小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳痿或月经不调,舌苔淡白而干,脉沉细无力。
治法:滋阴温阳,补肾固涩。
代表方:金匮肾气丸加减。
真枪实练
01
“渴而多饮为上消;消谷善饥为中消;口渴,小水如膏者为下消”,此论见于（单选）
A.《诸病源候论》
B.《儒门事亲》
C.《景岳全书》
D.《丹溪心法》
E.《医学心悟》
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答案与解析:E。
02
《医学心悟》提出,治上消者,宜润其肺,兼以（单选）
A.滋其肾
B.养其胃
C.补其肺
D.清其胃
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答案与解析:D。
03
消渴的病理主要是（单选）
A.劳累过度,伤肺损脾
B.劳欲过度,损伤元气
C.饮食不节,食积化热
D.燥热偏胜,阴津亏耗
E.气郁化火,消烁阴津
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答案与解析:D。消渴的病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。
04
消渴的主要病位在（单选）
A 肺、脾、肾
B.肺、胃、肾
C.肝、脾、肾
D.肺、心、肾
E.肺、肝、肾
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答案与解析:B。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键。
05
消渴病出现多尿的病机有（多选）
A肺失治节，水液直下
B.肺不布津，水液直下
C.脾气亏虚,运化失常
D.肾气亏虚,失于固摄
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答案与解析:AD。此题旨在考查消渴的病机。多的病机主要有肺失治节,水液直下;肾气亏虚,失于固摄。
06
治疗消渴下消的方剂是（多选）
A黄芪汤
B.六味地黄丸
C.金匮肾气丸
D.鹿茸丸
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答案与解析:BCD。本题旨在考查考生对消渴辨证论治的掌握情况。下消的主要病机是肾阴亏 虚,阴虚火旺,消津液而发为消渴,日久阴虚及阳,阴阳两虚,或气血亏虚。其中,六味地黄丸滋阴固肾；金肾气充溢阴温阳,补肾固涩;鹿茸丸则可治疗阴阳气血俱虚,三方皆可治疗消渴之下消证。黄芪重在益气润下,用于治疗气虚便秘。
07
下列选项中,首选六味地黄丸治疗的病证有（单选）
A.肾阴亏虚的喘证
B.肾阴不足的虚劳
C.阴虚火旺的心悸
D.肾阴亏虚的消渴
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答案与解析:D。肾阴(精)亏虚例方:六味地黄丸、左归丸加减。肾阴不足的虚劳证机概要:肾精不足,失于濡养。治法:滋补肾阴。代表方：左归丸加减。阴虚火旺的心悸证机概要:肝肾阴虚,水不济火,心大内动,扰动心神。治法:滋阴降火,养心安神。代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。肾阴亏虚的消渴证机概要:肾阴亏虚,肾失固摄。治法:滋阴固肾。代表方:六味地黄丸加减。
08
下列各项中,属于消渴辨证要点的是（多选）
A.辨病位
B.辨标本
C.辨气血
D.辨本症与并发症
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答案与解析:ABD。此题旨在考查消渴的辨证要点。
编辑：芩黛
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