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第三节痿证
考点四:痿证与痹证的鉴别诊断及转化
考点击破
痹证与痿证的鉴别:痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络,痹阻筋脉关节面致。鉴别要点首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状;其次要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动;再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。而痿证复感风寒湿邪,亦可发为痹症。
考点点拨
此考点主要应掌握痹证与痿证的鉴别,体现在肢体关节有无疼痛。
考点五:痿证的转归预后、预防调摄及研究进展
考点击破
痿证的预后与病因、病程有关。外邪致痿,务必及时救治,免成痼疾。多数早期急性病例,病情较轻浅,治疗效果较好,功能较易恢复;内伤致病或慢性病例,病势缠绵,渐至于百节缓纵不收,脏气损伤加重,大多沉痼难治。年老体衰发病者,预后较差。痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关,因此,避居湿地,防御外邪侵袭,有助于痿证的预防和康复。病情危重,卧床不起,吞咽呛咳,呼吸困难者,要常翻身拍背,鼓励病人排痰,以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者,应注意患肢保暖,保持肢体功能体位,防止肢体挛缩和关节僵硬,有利于日后功能恢复。
考点六：痿证的临证备要
考点击破
1.补益防止助邪,祛邪不可伤正 本病虚证居多,补虚要分气虚还是阴虚,气虚治阳明,阴虚补肝肾,补虚扶正时应当防止恋邪助邪。此外,本病常有湿热、痰湿为患,用苦寒、燥湿、辛温等药物时要时时注意护阴,避免伤正。
2.重视调畅气血 痿证日久,坐卧少动,气血亏虚,运行不畅,治疗可酌情配合养血活血通络之品。即如吴师机所言：“气血流通即是补。”
3.“治痿者独取阳明。”《内经》原义指针刺治疗“取阳明”,但作为方药论治同样具有重要价值,主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃,肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化,脾胃功能健旺,则气血津液充足,脏腑功能旺盛,筋脉得以濡养,有利于痿证恢复。其次,“独取阳明”尚包括祛除邪气,调理脾胃。对于“治痿独取阳明”,临床可以从以下三方面来理解:一是不论选方用药,针灸取穴,都应重视补益脾胃;二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热,以调理脾胃;三是临证时要重视辨证施治。
4.重视针灸治疗 《素问痿论》“各补其荣而通其俞,调其虚实，和其逆顺”提示治痿还需根据痿证的病变部位、虚实顺逆进行辨证论治。
考点点拨
此考点为2017年新增考点,重点掌握“治痿独取阳明”。
真枪实练
1
痿证与痹证的主要鉴别点是（单选）
A.肌肉是否瘦削枯萎
B.关节有无肿大变形
C.肢体关节有无疼痛
D.肢体能够随意运动
E.关节是否屈伸不利
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答案与解析:C。痹证与痿证的鉴别要点首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状。
2
下列病证中,可见肢体瘦削枯萎的有（多选）
A.痹证
B.中风
C.痿证
D.痉证
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答案与解析:ABC。此题旨在考查中医内科病的鉴别。详细解析参见考点击破。中风日久肝肾阴虚会出现肢体肌肉萎缩的症状。痉证以项背强直,四肢抽搐,甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证,一般不会出现肢体瘦削枯萎的症状。
3
患者,男性,48岁,下肢痿软无力半年，逐渐加重,腰脊酸楚,肢体困倦，咽干耳鸣，小便热赤涩滞，苔黄腻，脉濡数，治宜选用（单选）
A.虎潜丸合加味二妙散
B.三秒丸
C.参苓白术散
D.六君子汤
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答案与解析:A。分析症状可知为肝肾亏虚兼湿热浸淫。
4
患者肢体痿软无力,逐渐加重,食少便溏，面浮而色不华,气短,神疲乏力，舌苔薄白，脉细无力。治疗可用（多选）
A.补中益气汤
B.附子理中丸
C.参苓白术散
D.六君子汤
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答案与解析:ACD。由症状可知是脾胃虚弱证,可选参苓白术散合补中益气汤加减。肥人痰多或脾虚湿热，也可用六君子汤加减。
5
治疗痿证属肝肾亏损者,宜选（多选）
A.虎潜丸
B.鹿角胶丸
C.独活寄生汤
D.右归丸
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答案与解析:ABD。肝肾亏损者选用虎潜丸加减，若病久阴损及阳,阴阳两虚,兼有神疲,怯寒怕冷,阳痿早泄,尿频而清,妇女月经不调，脉沉细无力,服用鹿角胶丸，加味四斤丸,兼阳虚畏寒 “脉沉弱”加右归丸加减。
6
患者发热后突发下肢痿软无力,咽干呛咳,心烦口渴,舌红苔黄,脉细数。其辨证是（单选）
A.肺热津伤
B.湿热浸淫证
C.脾胃亏虚证
D.肝肾亏损证
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答案与解析:A。此题旨在考查痿证的辨证论治。纵观脉症属于瘘证之肺热津伤证。
7
下列各项中,属于痿证治法的是什么（多选）
A.益气健脾
B.滋养肝肾
C.活血化瘀
D.清肺生津
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答案与解析:ABCD。此题旨在考查痿证治法。A选项益气健脾是治疗痿证属脾胃虚弱证型的 治法。因由脾虚不运,生化泛源,气血亏虚，筋脉失养而致痿证。B选项滋养肝肾是治疗痿证属肝肾亏虚证型的治法。因由肝肾亏虚,阴精不足,筋脉失养而致痿证。C选项活血化瘀是治疗痿证属脉络瘀阻证型的治法。因由气虚血瘀,阻滞经络,筋脉失养而致痿证。D选项清肺生津是治疗痿证属肺热津伤证型的治法。因由肺燥伤津,五脏失润,筋脉失养而致痿证。
编辑：小醒
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