1. 原发性肝癌最早出现、最常见的转移方式是
A. 淋巴转移
B. 肝内血行转移
C. 肝外血行转移
D. 种植转移
E. 直接蔓延
2. 诊断原发性肝癌最特异性的标记物是
A. γ-GT
B. AFP
C. LPH
D. ALT
E. AST
答案：B B
原发性肝癌
要点一：病因
原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高，仅次于肺癌，位居第二位。平均发病年龄因地理位置不同而异，高发地区多为30~40岁，低发地区为52-59岁；男女之比为5：1。
1. 病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎病毒（HBV）和丙型病毒性肝炎病毒（HCV）与原发性肝癌有着明显的相关性。
2. 黄曲霉毒素污染
黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1，是动物肝癌最强的致癌剂。
3. 肝硬化
肝硬化与肝癌密切相关。
4. 家族史及遗传因素
高发地区家族史是原发性肝癌发生的重要危险因素。
5. 其他
其他致癌物质或被疑为致癌的因素有：
①酒精中毒。
②亚硝胺类物质。
③有机氯类农药。
④雄激素及类固醇。
⑤微量元素如低硒、锌及高镍、砷等。
⑥铁代谢障碍。
要点二：病理
1. 分型
（1）按大体形态分类
①块状型：最多见，病块直径多＞5m，直径>10m者称巨块型，易发生肝破裂。②结节型：为大小和数量不等的结节，直径一般5cm，常伴肝硬化。
③弥漫型：米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肝大不明显，此型最少见，常因肝功能衰竭而死亡。
④小癌型：孤立的直径＜3cm的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm者，称为小肝癌。
（2）按组织学分类
①肝细胞型：占肝癌的90%（大多伴肝硬化）。
②胆管细胞型：由胆管细胞发展而来，少见。
③混合型：部分组织形态似肝细胞，有些癌细胞呈过渡形态，最少见。
2. 转移途径
①血行转移：分肝内转移和肝外转移，肝内血行转移发生最早、最常见。
②淋巴转移：转移至肝门淋巴结最多，也可转移到主动脉旁、脾、胰及锁骨上淋巴结。
③种植转移：较少见，如果种植在腹膜，可形成血性腹水。
要点三：临床表现
本病起病隐匿，早期缺乏典型表现，经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。中晚期患者表现有：
1. 症状
（1）肝区疼痛
最常见，呈持续性胀痛或隐痛，由癌肿迅速生长使肝包膜绷紧所致。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织经血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，出现急腹症表现。
（2）消化系统症状
食欲减退最常见。晚期可出现恶心、呕吐或腹泻。
（3）转移灶症状
症状因肝癌的转移部位不同而异。
（4）全身症状
进行性消瘦、乏力、发热较多见。
2. 体征
绝大多数患者有肝肿大。进行性肝肿大是特征性体征之一，肝质地坚硬，边缘不规则，表面呈结节状，部分伴有明显压痛。晚期出现黄疸，由肝细胞损害、癌块压迫或侵犯胆总管所致。脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。
要点四：实验室检查及其他检查
1.甲胎蛋白（AFP）
是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。检测血清中AFP，有助于原发性肝癌的早期诊断。AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：
①AFP大于500μg/L持续4周。
②AFP由低浓度逐渐升高不降。
③AFP>200μg/L持续8周。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。
2.异常凝血酶原
对原发性肝癌有较高的特异性。
3.超声检查
肝脏B超检查能确定肝脏占位性病变的病灶性质，病变部位，播散及转移情况。
4.CT、MRI
对肝癌定位和定性诊断均有很重要的价值。
5.肝动脉造影
是目前诊断小肝癌的最佳方法。
6.肝组织活检或细胞学检查
在超声和CT引导下用细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。
要点五：诊断与鉴别诊断
1.诊断
有典型表现者诊断不难，但已属晚期。凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应做AFP，B超、CT等有关检查，进而明确诊断。满足下列三项中的任何一项，即可诊断肝癌：
①具有两种典型影像学（超声、增强CT，MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm。
②一项典型的影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400μg/L。
③肝脏活检阳性。
2.鉴别诊断
（1）继发性肝癌
原发于消化道、肺部、泌尿生殖系统、乳房等处的癌灶常转移至肝脏。一般病情发展较缓慢，AFP多为阴性，通过病理检查和找到肝外原发癌可以确诊。
（2）肝脓肿
发热、肝区疼痛和压痛。B超检查可探到肝内液性暗区。超声引导下行诊断性肝穿刺有助于确诊。
（3）肝硬化
病情发展较慢，且有反复，AFP轻度增高，肝功能损害较重。B超、CT等影像学检査多可鉴别。
（4）肝脏邻近脏器的肿瘤
来自于肾、肾上腺、胰腺、结肠及腹膜后软组织肿瘤，也可在上腹部出现包块，但AFP为阴性，B超、CT等检査有助于鉴别，必要时通过剖腹探查明确诊断。
（5）肝非癌性占位性病变
肝血管瘤、多囊肝等，通过B超、CT检查有助于鉴别，必要时通过腹腔镜明确诊断。
要点六：治疗原则
根据疾病分期确定治疗方案，所有患者治疗前均应进行肺部影像学检查以确定有无肺部转移。早期患者首选根治性肝切除术，中晚期患者可实施肝动脉栓塞化疗或局部消融治疗。
1. 手术切除
早期肝癌尽量手术切除，肝切除术是治疗肝癌最有效的方法。
2. 综合治疗
不能切除者应采取综合治疗措施。
（1）分子靶向治疗
（2）放射治疗
病灶较为局限，肝功能较好，且能耐受较大放射剂量者，放射治疗效果较好。
（3）介入性治疗
介入性治疗已广泛应用，成为肝癌治疗的主要方法：
①经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗术是非手术治疗肝癌患者的首选方法。
②肝动脉灌注性化疗广泛用于治疗中晚期肝癌中不宜行肝动脉栓塞者，或由于血管变异，导管难以进入肝固有动脉者。
（4）局部消融治疗
安全性高、并发症少、易耐受、重复性好。对于单发的直径≤3cm的小肝癌可获得根治性消融。
（5）生物治疗
能选择性地作用于肿瘤细胞，对原发部位和转移部位的肿瘤均有杀伤作用。
（6）全身化疗
以奥沙利铂为主的联合化疗用于无禁忌证的晩期肝癌患者。
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