来源：365心血管网
专家简介
张文娟，女，1989年毕业于天津医科大学医疗系，硕士学位。天津医科大学总医院心血管病中心心内科副主任，主任医师，硕士生导师。天津市涉外医疗咨询专家，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地导师，中国老年学学会心脑血管专业委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会委员，天津市心脏学会常委，天津市心脏学会女性心脏专业委员会主任委员，中国生物医学工程学会心律分会室性心律失常与猝死工作委员会委员，天津市医学会心律失常专业委员会常委。专业特长：主要从事临床心血管病诊疗，擅长冠心病介入治疗、心脏起搏术和起搏器程控随访、高血压及心力衰竭诊治。
植入式心脏起搏器及其相关技术从最初简单的单腔(VVI)起搏器到现在的双腔、三腔、四腔起搏器以及埋藏式自动转复除颤器(ICD)的植入，取得了巨大的成就。与此同时，静脉内需长期放置的复杂电极导线也日益增多。无论是起搏器植入、更换还是电极重置，成功获得静脉入路都是植入起搏器的一个关键点[1]。腋静脉入路不仅可以减少急性并发症，还可以减少电极导线故障包括电极导线绝缘和断裂等远期并发症，延长电极导线的使用寿命。本文对其操作技术、方法、与其它静脉入路对比进行总结，并综述其最新进展。
1. 腋静脉入路与其它静脉入路对比365医学网 转载请注明
锁骨下静脉穿刺技术是由Littleford于1979年提出[2]，是应用最广泛的用于永久起搏器或ICD静脉入路的方法。虽然这种方法相对易学，操作迅速和成功率高，但是它可能与潜在的严重急性并发症，包括气胸、血气胸、臂丛神经损伤[3、4] 和远期并发症例如电极导线断裂、电极导线绝缘丢失和锁骨下挤压综合征等相关，特别是对于ICD电极导线[5-7]。在锁骨下静脉入路中，“挤压综合征”是导致电极导线断裂的常见原因，这是由于肋锁韧带和/或锁骨下肌群的压迫所致[8-12]。不同静脉入路技术可以减少电极导线故障的发生，例如头静脉入路和胸廓外锁骨下静脉入路或腋静脉入路技术。已经证明头静脉入路可以减少与锁骨下静脉入路相关的并发症。然而，它成功率低，对于多个电极导联的植入空间相对太小[12]。腋静脉是一支大的静脉管道，是贵要静脉的延续，在第一肋骨外侧缘锁骨下汇入锁骨下静脉，并由Byrd[13]首次提出作为电极导线植入的静脉入路。腋静脉管径较大可以植入多个电极导线。此外，有研究显示腋静脉入路在长期随访中有较少急性并发症及电极导线故障的发生[14-17]。Gautam Sharma[17]等进行了一个单中心前瞻性非随机队列研究，结论是透视下骨性标志定位腋静脉组和传统的体表标志定位锁骨下静脉组成功率相当，但是在操作时间和并发症方面前者少于后者。Ki-Hun Kim[18]等进行了一个长达8年的单中心回顾性非随机队列研究， 8年随访中，电极并发症发生率：腋静脉组（17例，3％）低于锁骨下静脉组（31例，6％）（P=0.03）；并且腋静脉组比锁骨下静脉组有更好的无并发症-生存曲线，电极并发症发生率中相对危险度减少49％（危险度=0.51；95％置信区间，0.27-0.94；P=0.03）。结论证明了在永久起搏器电极植入中腋静脉优于锁骨下静脉。Ngai-Yin Chan[19]等也进行了一个回顾性队列研究，结论是与锁骨下静脉相比，腋静脉明显降低电极导线故障的风险，而头静脉则否，这也与以往研究结论不同。静脉穿刺的成功率，锁骨下静脉和腋静脉相当，头静脉则明显较低。腋静脉更适合作为起搏器电极导线植入的首选静脉入路。365医学网
2. 不同方法定位穿刺腋静脉365医学网 转载请注明
2.1 体表解剖定位法 最早Niehalls[20]通过尸体解剖认为腋静脉体表标志为：腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，沿体表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操作时上臂外展 45°（图表1）。Taylor[21]等进一步证实了该方法并作出改进，将术者的三指下达喙突下方改为换用患者的手指来测量。Magney[22]等提出如下方法：（1）先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线)，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线)；两个点分别是A线的内、中1／3交点(C点)和B线的外中1／3交点(D点)；（2）取D点为穿刺点，针尖指向C点，与皮肤成30-45°，在X线引导下，在C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准（图表2）。Belott提出了改良腋静脉盲穿法：该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口，在胸三角沟内侧1-2cm处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断进针直至进入静脉。国内王龙[23]等首创新的穿刺方法：用拇指确定胸三角内侧尖，在内侧尖下，内侧缘3cm处，针尖朝向内侧尖，与皮肤呈30－45度，用局麻针边打麻药边试穿，抽出静脉血后确定方向，再沿确定的方位进穿刺针。国内姜萌[24]等人采用Belott法，通过比较穿刺时进针角度发现，小角度进针（针尖与皮肤表面成10°）比大角度进针（针尖与皮肤表面成60°）成功率和安全性更高，更适合作为首选。Guram Imnadze[25]等人提出了使用头静脉作为腋静脉穿刺定位的解剖标志，这一方法需要暴露头静脉，然后在头静脉内侧1.5-2cm针尖与头静脉走形平行，与皮肤成30°穿过胸肌进针约3-4cm即可成功，成功率可达92.6％。虽然Belott提出的改良腋静脉盲穿法很经典，但是腋静脉穿刺仍无明确的体表标志可依赖。365医学网
2.2 透视下骨性标志定位法 Byrd[13]提出在透视下应用18号针指向第一肋的中部，针垂直于第一肋，向外直至穿刺到腋静脉，抽出静脉血可以证实，报道了213例应用该方法穿刺腋静脉均获成功，且无气胸。国内万征等也从1998年开始应用此法。Belott[26]等在透视下应用18号针指向第一肋的中部，在针尖穿过胸部肌群时调整角度（针尖与皮肤表面可成90°），直至刺到第一肋，然后慢慢回抽至回血，证明穿刺成功（图表4）。Dante Antonelli[27]等采用锁骨下第一肋最外侧缘作为透视下骨性标志，先在锁骨下2cm，胸三角沟内侧1cm做与胸三角沟平行的囊袋，在囊袋的顶端垂直进针至上述骨性标志，成功率为94.5％。保证病人平卧位，同时X线透视时为前后轴位是成功的关键（图表5）。这种方法的主要优点是不需要额外的设备，不需要注射造影剂作为对照。因此，适合于对造影剂过敏或外周静脉入路困难的患者。但在第一肋骨穿刺时穿刺针仍可能通过胸廓进入胸腔，造成气胸、血胸等并发症。365医学网 转载请注明
图表 4
图表 5
2.3对比剂定位法 Higano[28]等首次报告了通过静脉造影指导进针途径穿刺锁骨下静脉。Ramza[29]等通过静脉造影指导腋静脉穿刺并证明其安全性和实效性。方法：首先在锁骨下2cm，胸三角沟内侧1cm做一与胸三角沟平行的囊袋，然后在左前臂或肘正中静脉放入静脉套管针，通过输液管与内有10-20ml对比剂的注射器连接。在X线透视下注入对比剂并且录像，当腋静脉显影后直视下穿刺该静脉，进针方向沿该静脉走行与胸壁约成60°。首次穿刺不成功可反复显影录像并多次穿刺，直到成功为止(图表6)。365医学网 转载请注明
图表 63
2.4超声引导定位法 Fyke[30]等首先报道了用简单的Doppler血流探测仪进行Doppler引导下的腋静脉穿刺技术。不过目前已经应用很少，主要通过超声直视下定位穿刺。Nash[31]等首先应用二维超声指引穿刺，并认为此方法简单易学，无近期并发症，减少电极导线发生的风险。但是由于超声波只能达到4cm深度，对于肥胖病人不适用。Orihashi、Jones 等也实践了超声引导定位法。最近Abdullah[32]等报道了超声引导提高腋静脉入路成功率和减少相关并发症的研究。方法是：患者取平卧位，在胸大肌三角肌间沟内侧1-2cm处做一切口，并完成起搏器囊袋。涂有无菌凝胶的无菌护套罩在二维超声无菌探头上，将探头放入囊带中探测到腋动脉（B）和腋静脉（A）（如图）。使探头垂直于腋动脉和腋静脉轴线获取横截面，可以通过纵切面得以证实两者关系。保持腋静脉在超声视野的中心，将一未连接注射器的21G针插入超声探头中心，在超声波引导下，针尖朝向静脉缓慢刺入直到穿刺成功并且在静脉管腔内看到回声点和/或从针尾流出血液。目前这种方法在临床还未被广泛应用。365医学网 转载请注明
图表 7
2.5其它定位方法 包括早期的静脉切开法，Garcia-Rinaldi RF[33]首次报道用腋静脉切开法植入永久起搏器导联来代替头静脉入路，不过目前已经不再应用。比较新颖的方法有三维导航定位法，Lau[34]通过X线透视下的三维立体成像穿刺腋静脉，成功率88％。并且认为该技术学习曲线短，简单实用，值得推广。Belott[35]认为该技术仅是在小部分病人（21例45次穿刺）使用，还需要大数据的证据。365医学网 转载请注明
3.总结 365医学网 转载请注明
随着经验的增加穿刺腋静脉可做为常规方法，尤其是适合于老龄患者行多腔或除
颤器植入术。当然没有哪种静脉入路是十全十美的,具体到每一个不同的患者,选择哪种静脉入路取决于很多因素,包括患者的解剖特点、术者的经验、特殊设备的配备等。医生应在现有医疗和技术条件下选择适合具体患者的静脉入路。可选择进入腋静脉的方法很多,不同方法有其不同优缺点，要根据具体情况，选择适合的穿刺方法。
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