不是所有的R-on-T型室早都那么可怕

R-on-T型室早最早由Smirk于1949年与1960年报道，并指出其与许多恶性心律失常风险相关。1966年法国医生Dessertenne首先使用尖端扭转性室速一词对非常有特征的多形性室速进行描述，其心电图表现在QT间期延长的基础上出现的一种多形性室速，观察其形态类似于基线的扭转，因此而得名。R-on-T型室早与尖端扭转性室速息息相关。但关于R-on-T型室早的争议也屡见不鲜，真的所有的R-on-T型室早都会引起尖端扭转性室速或室颤吗？

R-on-T型室早字面上看说的是那些QRS波早早地发生于前面心搏T波上的室早，这类室早因其恶性程度较高，临床中往往让很多大夫紧张。

图1示长QT伴R-on-T型室早引发的尖端扭转性室速

R-on-T室早发生机制及其分类

R-on-T型室早发生的主要机制为提前激动的QRS波落入心室肌的易损期中。那何为易损期呢？心室肌在相对不应期开始之初有一个短暂的间期，称为易损期（图2）。心室肌的易损期持续时间为0-10ms，位于心电图T波升支到达顶点前的20-30ms，当室性激动落入此生理期中，易发生尖端扭转性室速或室颤。

图2

R-on-T室早的分型：1.A型：发生在QT间期正常的基础上，临床中较少见。QT间期正常时，室性早搏是否引起反复性室速，取决于室性早搏联律间期，当室性早搏联律间期与QT间期之比<>

R-on-T型室早诱发恶性的室性心律失常的机制

R-on-T室早所发生的恶性心律失常（室颤、尖端扭转性室速）只有在跨室壁复级离散度（TDR）高的情况下才会发生，而跨室壁复级离散度是指三层心室肌细胞活动所显示的电位差异。

因为心室肌中存在三层细胞（心内膜、心外膜、M细胞）且其复极程度不一致，其中M细胞约占左室心肌的70%左右，且动作电位(ADP)时程最长，复级结束时间最晚，其复极结束对应于心电图中T波终点；心外膜动作电位(ADP)时程最短，复级结束最早，其复极结束对应于T波顶点。在体表心电图中，如图3所示，从T波波峰（Tpeak，Tp）-T波终点（Tend，Te）的间期，即Tp-e间期，可以反映因心室肌三层细胞复极不一致性所造成的跨室壁复级离散度的大小。在长QT患者心电图中Tp-e间期可以更明显延长，且与室性心律失常有关。且Tp-e与QT的比值可以预测恶性心律失常发生的几率，正常的Tp-e/QT比值应在0.17-0.23。

测量Tp-e间期：（1）T波顶峰的测量：正向T波的峰点或负向T波的谷点，如果T波为双峰去最高峰为顶点；（2）T波终点的测量：若T波下降支与基线的交点清楚，则以此点为准，若不清楚，则以T波远侧支的切线与基线的交点为主（3）若有u波，则取T波与u波的切迹。

图3

所有的R-on-T室早都会引起恶性的心律失常吗？

答案是否定的。在心梗后或存在长QT的患者中，跨室壁复极离散度的增大是引起恶性心律失常的内在原因，而R-on-T型室早，则为此类发生恶性心律失常的一个Trigger。有些患者QT很长，但没有这个Trigger，也并不会发生恶性的室性心律失常。比如，在一个平静的湖面上，你扔一个石头仅是形成一个波澜，而出现旋涡的可能性很低；但在尽管湖面呈平静，而湖底已经开始暗流涌动的情况下，那么再扔一个小石子就会引起旋涡，那么此时的小石子就是Trigger。

综上所述，一些器质性心脏病，例如急性心肌梗死时的R-on-T型室早，以及长QT综合征或药物等各种原因引起的QT间期延长患者时的R-on-T型室早，为高危的R-on-T型室早，更容易导致尖端扭转性室速或室颤。没有基质成分（如QT延长或ST段抬高或冠脉痉挛）很难导致尖端扭转型室性心动过速或室颤的发生，并且在并行心律室性早搏与心室程序电刺激出现的R-on-T现象则为低危的R-on-T型室早。

总结一下何种R-on-T室早容易出现恶性心律失常？

1.首先要看心脏的基础状态：器质性心脏病患者的易损期可能病理性增宽，此时易诱发室性心动过速、室颤。

2.自主神经系统：交感神经兴奋使器质性心脏病患者心室颤动阈值降低，容易诱发室性心动过速、室颤。

3.刺激强度：植入ICD后的患者，术中测试时，高电压强电流刺激更容易诱发心室颤动,这也是为何对于非室颤、室扑及无脉性室速患者应用同步电复律。

4. R-on-T型室早出现的时间：越靠近易损期（T波升支到达顶点前的20-30ms）者更容易诱发室性心律失常。

因此，虽然R-on-T室早常是恶性心律失常的诱发因素，但并非所有的R-on-T室早都那么可怕。在临床上，我们对于出现R-on-T型室早的患者要根据原发病区别对待。

作者介绍

王浩，北京王府中西医结合医院心脏诊疗科住院医师。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。

参考文献

1. Smirk FH. R waves interrupting t waves. Br Heart J.1949;11:23e36.

2. Smirk FH, Palmer DG. A myocardial syndrome. With particular reference to the occurrence of sudden death and of premature systoles interrupting antecedent t waves. Am J Cardiol.1960;6:620e629.

3.  Dessertenne F. Ventricular tachycardia with 2 variable opposing foci. Archives des          maladies du coeur et des vaisseaux. 1966;59:263e272.

4.  Fatih Oksuz, Baris Sensoy,.Images in Cardiology The classical “R-on-T” phenomenon. Indian Heart Journal.2015;67 :392-394

5. 牟延光，临床心电图精解[M]，北京：北京大学医学部出版社，2012,148