射频消融术是治疗房颤的有效手段，环肺静脉隔离（PVI）是其基石。但是单纯PVI对于大部分持续性房颤患者的疗效有所欠缺，此时PVI外的消融策略是有必要的。研究表明，心房纤维化是房颤患者消融失败的独立预测因子，对纤维化区域行基质改良可能改善消融预后。最近的研究表明PVI联合纤维化区域Box隔离消融（Box isolation of fibrotic area, BIFA）可以提升消融成功率。左房前间隔是Bachmann束（Bachmann bundle, BB）混入左房心肌的区域，针对该区域纤维化基质的完全隔离，具有一定特殊性及复杂性。近期，来自瑞士哈里斯兰登医院的研究者在《J Cardiovasc Electrophysiol 》杂志上发文，探究了左房前间隔区域不完全隔离后的激动特点，以及局灶消融对预后的影响，结果值得我们借鉴。
该研究纳入68名持续性房颤，或者阵发性房颤复发（PV传导未恢复）患者，这些患者均具有前间隔纤维化。其中34名纳入对照组，另外34名纳入研究组。术前为房颤心律的患者，先行电复律转为窦性心律，随后进行PVI达到双向阻滞，最后使用BIFA策略针对前间隔纤维化区域进行基质改良，并使用环状电极和消融导管检测是否达到完全隔离。如果出现不完全隔离，研究组会针对前间隔纤维化区进行激动标测，随后完成局灶消融，而对照组则不进行进一步干预。消融术后3个月，6个月及12个月时进行随访，完善7天动态心电图。
结果显示，研究组及对照组中分别有8名和7名患者在PVI后即达到前间隔完全隔离，其余患者出现电压下降和（或）传导延迟，而未达到完全电隔离。激动标测及特征性单极电位发现box区域内仍有1处（73%）、2处（15%）或3处（12%）最早激动保持传入状态，提示为Bachmann’s束插入端。在box区域内想消融（平均放电1.7±0.4次，放电时间70±19s）可导致其中25例患者的纤维化区域完全电隔离。总体来看，研究组经额外局灶消融后，97%达到前间隔box区域完全电隔离，而对照组仅行BIFA消融完全隔离率仅为21%（33/34 vs. 7/34, P<>）完全隔离后，左房激动时间显著延迟达25%（P<>）。单次术后随访12月后，研究组成功率较对照组稍高（82% vs. 71%，P=0.2）。
本研究提示前间隔纤维化的房颤患者，使用激动标测及局灶消融使该区域达到完全隔离，可提高房颤消融成功率。
表1：入选研究患者的临床资料及手术数据。
图1：4名患者消融前左房激动顺序以及前间隔不完全隔离时的激动顺序. 消融前可以发现左房大片区域通过Bachmann束激动. 不完全隔离区域的激动标测提示远离环状消融线的局灶激动（A-C），以及依然较大范围的插入端（D）.图中激动标测中灰点代表无尖锐/可分辨电位的标测点，而不是远场电位，提示局部/心内膜部分传入阻滞。
图2：Bachmann束插入左房的解剖概图及最先激动区域的单极电图特点.。Bachmann束自右房通过不同传导束延伸入左房（自前间隔至左心耳）不同位置的、彼此独立的插入端。如Bachmann束其中一束的插入端位于前壁box区域内，则该插入端可通过激动标测得以识别，且局部可见特征性的单极电图（Bachmann-QS电位），而该处局灶消融后可使box区域达到完全隔离。图中同时给出了体表II导联、消融导管头端单极及双极电图，及冠状窦（CS）电图。
图3：Box消融后前间隔区域有延迟（A）和无延迟（B）患者通过局灶消融达到完全隔离。在Box消融后，不完全隔离时可以发现电压显著降低，合并或不合并传导延迟，随后通过局灶消融达到完全隔离。图中所示为PVI前电压标测，Box消融前、不完全隔离后及局灶消融后完全隔离时的激动标测。同时展示了三个标测点在Box消融前，Box消融后以及完全隔离后的电图。
图4：研究组消融流程图。
图5：前间隔完全隔离前后左房激动顺序变化情况。图中为两名患者前间隔完全隔离前后电压标测及激动标测。（A）最早激动点从靠近右肺静脉变为左房顶部，（B）最早激动区域从Bachmann束插入区域变为右下肺静脉前或下。左房激动时间以及最早左房激动（EA）到左心耳激动（LAA）时间在完全隔离后较消融前缩短。
文献来源
PMID: 29537666
审 校：杜先锋
编 译：王彬浩
编 辑：方任远
联系客服
