原文标题：Massive rotator cuff tears: pathomechanics,current treatment options, and clinical outcomes.
原文作者：Greenspoon JA, Petri M, Warth RJ, MillettPJ.
原文出处：J Shoulder Elbow Surg. 2015Sep;24(9):1493-505.
巨大肩袖撕裂的处理对骨科医生来说极具挑战。据报道，巨大肩袖撕裂占全部肩袖撕裂的40%。研究表明，与小型撕裂相比，巨大肩袖撕裂的术后再发率更高。巨大肩袖撕裂治疗的复杂表现在解剖结构修复失败往往并不意味着临床预后差。
为了更好评估及治疗巨大肩袖撕裂，许多分类体系相继产生。DeOrio和Cofield学者把肩袖前后向或内外向大于5cm的撕裂归类为巨大撕裂，而学者Gerber则把巨大撕裂定义为至少2条肌腱的完全撕裂。最近Davidson和Burkhart学者也提出了一种将肩袖撕裂模式与治疗、预后相结合的分类体系。现存的各种分类体系哪种最佳尚未达成共识。值得一提的是，根据患者临床表现来阐述撕裂模式极其重要。
目前治疗巨大肩袖撕裂存在许多外科治疗方案，包括：非手术治疗、关节镜下清创术及肱二头肌肌腱切断术或固定术、完全修复术、部分修复术、补片修补术、上囊重建术、肌肉肌腱转移和反式全肩关节置换术（rTSA）等。为了获得最佳临床效果，外科医生应充分理解各种治疗方案的适应症及临床预后。
肩袖撕裂的生物力学影响
肩袖生物功能：
形成肩袖的各块肌肉对维持正常肱盂运动及稳定性起很大作用。冈上肌收缩时肩关节外展，冈下肌和小圆肌收缩时外旋，肩胛下肌则主要使其内旋。肩袖各肌肉和三角肌相互作用、对抗，共同包裹住原本不稳定的肱盂关节。三角肌和冈上肌是冠状位上的一对力偶，外展时把肱骨头压向关节盂。肩胛下肌和冈下肌是轴位上的一对力偶，通过轴面上压向关节的作用力来维持关节稳定。
肩袖撕裂的影响：
巨大肩袖撕裂对正常的肩关节生物力学造成不利影响。与正常状态相比，巨大肩袖撕裂尸体模型若为后上部撕裂时内旋增加，前上部撕裂时外旋增加，且在各外展角度转动运动范围均增加。外旋肌（冈下肌和小圆肌）肌肉肌腱断裂导致主动外旋减弱、被动内旋增加，而巨大肩袖撕裂累及肩胛下肌时则主动内旋减弱和被动外旋增加。在尸体模型上的发现表明肩袖肌腱在肱盂运动学上所存在的动态去负荷这一重要作用。
为了恢复后上部肩袖肌腱巨大撕裂患者的正常运动学，并达到稳定的外展运动，三角肌及完整的肩袖肌肉肌腱单元则需要更强大的力量，尤其是肩胛下肌。肩袖撕裂进展到破坏轴向力偶，会导致肱骨头向上半脱位和肩关节功能障碍。由于撕裂，移动手臂时需要更大的力量，增加的力量又会导致撕裂向前向后延伸。同时撕裂的肌腱不能分担负荷，导致其余正常肌纤维增加了拉力负荷，这更容易导致撕裂的延伸，当剩下的肌腱功能较差时则更加明显。
此外，当肱盂关节力偶破坏后可发生假性肩袖麻痹。假性肩袖麻痹定义为：非神经损伤状态下，患者肩关节向前主动抬高小于90°而被动运动正常。对于假性麻痹的危险因素仍有待探究。Collin等学者最近的一项研究发现，破坏整块肩胛下肌或其中3块肩袖肌肉是假性肩袖麻痹发生的危险因素。
大的可伸缩性撕裂已被证实会牵拉肩胛上神经，从而可能导致神经萎缩和冈上肌及冈下肌脂肪浸润。伴或不伴相应肩胛上神经松解的巨大撕裂修复后可降低肩胛上神经的张力，从而使其恢复，神经功能得到改善。
冈上肌内侧（纵向）撕裂的延伸也会破坏肱盂关节运动学。这种撕裂模式的病理机制是由于近端肱骨头移动。外展运动始动时，由于肌肉无力或肌腱回缩导致肱骨头向上移动，从而导致肱骨结节和肩峰间产生更大的碰撞，这使得撕裂范围增大，最终形成周期性的肱骨向上移动、撕裂扩大。一般来说，至少2条肩袖肌腱撕裂才会导致肱骨头向上移动。
治疗方案和临床疗效
一、非手术治疗
存在与功能相关症状但肩袖力偶仍大部完整保存的患者可采取非手术治疗。非手术治疗包括患者主动矫正运动、注射糖皮质激素和加强三角肌及肩胛周围的肌肉组织。一份纳入78例肩袖撕裂患者的随机临床试验显示，反复注射地塞米松或透明质酸钠（1次/周，持续5周），其临床疗效旗鼓相当。一组22例平均年龄为78岁的肩袖撕裂老年患者，在康复治疗后进行透明质酸渗透（1次/周，持续3周），肩部疼痛明显缓解，活动度改善，日常自主活动能力提高。
临床疗效：
Zingg学者等评估了19例巨大肩袖撕裂患者的临床表现及解剖结构，把至少2条肌腱全层完全撕裂定义为巨大肩袖撕裂。对患者进行了平均48个月的随访，平均相对Constant评分为83%，平均主观评分为68%。然而，伴随着肌腱撕裂范围的增大，根据Goutallier分类体系3块肌肉脂肪浸润程度平均逐渐达到1期，肩峰肱骨间距离缩小，并发展为肱盂关节骨性关节炎。作者总结到，在所选取的患者中，尽管存在不利关节的病变，但仍可保存满意的肩部功能。这些不利病变更是促使撕裂进展的危险因素。一项纳入10例肩袖撕裂老年患者的研究通过加强前三角肌及功能康复来评估物理治疗疗效。3个月后，OSDQ（Oxford Shoulder Disability Questionnaire）得分显示平均改善9分，36-Item Short Form Health Survey中的疼痛评分部分平均增加了22分，而健康评分部分减低了9分。
此外两项对患者分别随访了3.5年、7.6年的研究，均显示全层肩袖撕裂的患者非手术治疗效果良好。作者亦提出不能长期采用非手术治疗。可惜的是这两项研究分析中并未明确给出撕裂的程度及范围，因此，这些结论不能广泛适用于所有患者。
Yamaguchi等学者研究观察45例5年内无症状性肩袖撕裂史的患者。他们发现平均2.8年后这些患者中的51%就会出现症状，随着时间的推移，撕裂扩大的风险增大。
二、关节清理术和肱二头肌肌腱切断术
关节清理术常被认为是“补救措施”或“目的局限的手术”。对于那些撕裂已无可挽回、非手术治疗无效、为了缓解疼痛的老年患者，或那些仍有望恢复些许功能的患者，可给予关节清理和肱二头肌肌腱切断。手术的主要目的是缓解疼痛和改善活动度。术后肩部力量很可能保持不变或有所下降。理想条件下，病人应该拥有一块强壮的三角肌和完整的喙肩弓，既无假性麻痹也无重度肩袖撕裂关节病。
临床疗效：
Rockwood等学者报道了50例已有6.5年巨大无可挽回性撕裂的患者，开放性关节清创术和肩峰下减压术后有83%的满意率。有趣的是，患者平均主动前屈幅度从术前的105°提升到术后的140°。学者Gartsman亦得出一致性结论，他纳入的患者中有79%的满意率，疼痛显著下降，且活动度及日常事务生活能力明显提高，但术后提重物能力显著下降。
肱二头肌肌腱长头是引发肩部疼痛的重要结构，巨大肩袖撕裂的患者往往伴随有肱二头肌损害。Walch等学者报导，仅接受肱二头肌肌腱切断术的307名患者满意率达87%，但随访发现平均4.5年后仍发展为肩袖撕裂关节病。
Boileau等学者证实，关节镜下肱二头肌肌腱切断术和固定术均有效减轻疼痛，伴有肱二头肌损害的肩袖撕裂所导致的功能障碍亦有所减缓。接受肌腱切断术或固定术的患者治疗效果并无差异。若存在小圆肌萎缩、术前假性瘫痪或重度肩袖撕裂关节病，临床疗效则较差。
值得一提的是，对比仅进行关节镜下清理术和清理术加肱二头肌肌腱长头切断术，术后2.5年临床预后均较术前显著改善，而两组间疗效无明显差异。
（未完）
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