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外伤后出现帽状腱膜下肿物 竟然不是血肿

一个简单的问题:外伤后出现帽状腱膜下肿物,首先考虑什么?


当然是帽状腱膜下血肿。


想一想:如果不是帽状腱膜下血肿呢?其它诊断可能是什么?


本文介绍的病例,其病史、影像学表现均符合帽状腱膜下血肿,但最终诊断却出乎意料,来一起看下由 Henrietta Redebrandt Nittby 等发表在 World Neurosurgery 上的病例报道吧。


病例介绍


患者女性,76 岁,因头外伤后头皮肿块持续存在来院就诊。


患者自述数月前在一场事故中,其头部撞击到汽车顶部,随后出现头皮肿块,至今一直未消退。患者既往曾出现肌张力增高症状,因疑似短暂性脑缺血发作予口服阿司匹林 75 mg/d 治疗。


体格检查:额部头皮可触及一明显肿块,神经系统未见明显阳性体征。


行颅脑 CT 及颅脑 MRI 检查,结果示:头皮额部触及的肿块对应位置可见帽状腱膜下及硬膜下肿物(图 1A、B)。



图 1 颅脑 MRI 影像。A:术前 T1 相,无强化;B:术前 T2 相,无强化


经神经放射学专家审核,认为硬膜下的肿物系慢性硬膜下血肿,头皮触及的肿物诊断为帽状腱膜下血肿。


头部外伤史、应用抗凝药物史、颅脑 CT 及 MRI、神经放射学专家阅片后结论等均有力地指向帽状硬膜下血肿的诊断,然而,数月过去了,患者头皮下肿物依然未见消退。此时,考虑什么情况?是血肿机化了吗?下一步怎么处理?


诊治过程


作者认为该患者头皮肿物需与头皮良性肿瘤相鉴别,建议手术切除肿物并行病理检查。


术中见肿物主体位于帽状腱膜下,部分存在于颞肌和帽状腱膜。未侵犯颅骨,予完整切除并保持颅骨完整。



图 2 术中所见


术后病理显示肿瘤细胞多数为类原始细胞,一些呈多形性,还有一些单形体的。并证实肿瘤细胞正侵犯颞肌和帽状腱膜。免疫表型分型示:CD20+、CD23+、MUM1(+)、BCL6(+)、CD3-、CD5-、CD10-、CD30-、CyklinD1-、TDT-、Ki 67 增生指数达 30%(图 3)。



图 3 A:肿瘤细胞侵犯颞肌;B:肿瘤类原始细胞侵犯肌细胞的组织病理学证据


综合以上结果,可诊断为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。


随后予行胸腹部 CT 扫描,结果未见明显异常。但患者很快出现原位局部复发,予启动 R-CHOP 化疗方案(R:利妥昔单抗、C:环磷酰胺、H:阿霉素、O:长春新碱、P:强的松)。


3 个月后,复查颅脑 MRI,显示皮下肿瘤已消失,异常增厚的硬膜逐渐恢复(图 4)。



图 4 术后 3 个月颅脑 MRI 影像


术后 6 个月,患者完全缓解,术后 1 年,依然是完全缓解状态。


作者观点


帽状腱膜下 B 细胞淋巴瘤临床上少见。很显然,本病例中,患者所患B细胞淋巴瘤与外伤并无关系,两者只是一种巧遇。


但是,本文告诉我们:即便患者有头部外伤史,有应用抗凝药物史,作为一名严谨的神外医生,遇到硬膜下经久不消退的实质性肿物时,依然要考虑到需与该病相鉴别。


编辑:李晴

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