STEMI术中优化后适应术的应用
本期大咖：李世强教授 河北医大二院
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本期编辑：滕继伟 胡健强
作者按
今晨刚做的广泛前壁STEMI，killip3级的急诊PCI，应用优化后适应术式，预防再灌注损伤、预防缓再流的病例，希望对大家有用。
病例简介
64岁，女性，STEMI广泛前壁9h，2h是尿激酶原溶栓失败，持续胸痛，湿冷大汗，指氧89～90%，大量啰音，killip 3级，BP：105/50：
治疗重点是如何预防再灌注损伤IRAI、预防缓再流和心源性休克，尽最大可能维护LVEF。
手术过程
视频说明：2个体位造影
视频说明：为预防GW通过后有害的无控血流引起的IR（对重症病人往往是灾难性的），故严格控制GW不出GC，Balloon紧跟至GC口，准备GW一旦通过罪犯病变，球囊第一时间堵塞IRA，行后适应操作。另外开台前已进行rhBNP泵入。
视频说明：进行了6组“优化后适应操作”，达到“充分后适应”状态。
视频说明：TIMI grade 3，2.75*23支架，14Atm*15秒。
视频说明：Stenting前抽吸导管备台，但没用上。
视频说明：最后结果。
术后情况
术后心电图
目前患者胸痛、气短症状消失，无汗，四肢温暖，1200ml尿（2h），killip 2级，D to B：15min，手术用时34min，一切平稳可控，无肉眼可见no/slow flow.
世强夕拾录
急诊PCI不是简化版或粗糙版的平诊，应同样讲究，因为这将是患者一生中收益最大的手术，折扣不得；F to B/D to B，是强调IRA开通的时间，不是匆忙下台的理由，这一点必须明确’。
课外拓展
优化后适应术（缺血后处理技术）是指，长时间缺血后再灌注前反复短暂再缺血处理，可调动机体内源性保护机制，明显减轻缺血组织的再灌注损伤。由于缺血后处理不需要预知缺血发生的时间，且干预方法简便，尤其在经皮冠状动脉成形术时只需通过球囊的充气和放气进行几次简短的开通、再闭操作，即可发挥心肌保护作用，这使得缺血后处理成为一个具有广阔临床应用前景的治疗措施。
目前在许多临床疾病领域已经开始对缺血预处理的研究，包括缺血性心脏病、卒中、心脏手术、移植、急性肾损伤，并发现了缺血预处理具有许多潜在的有益的效应。研究表明，缺血后处理可能减少再灌注损伤的程度，其分子机制可能包括激酶通路、生存激活因子增强通路、活性氧以及钙离子超载减少等。
但也有持不同意见的：在第 65 届美国心脏病学学会年会（ACC2016）上，Engstrom博士及其同事公布了DANAMI 3-iPOST试验结果，该临床研究的是目标是探究因 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）采取 PCI 治疗增加缺血后处理的可行性。该试验纳入了1,214名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照1:1的比例随机分配到缺血后处理组（n = 617）和传统PCI组（n = 617）。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次，每次持续30秒，期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点为MACE，包括全因死亡、因充血性心衰住院率。结果显示，缺血后处理组和传统PCI组主要终点发生率分别为10.5%和11.2%（HR 0.93, 95%CI 0.66-1.30, p = 0.66）。MACE各组分析：全因死亡 6.2% vs. 8.1%, p = 0.18；因充血性心衰住院 4.9% vs. 4.9%, p = 0.96。次要终点：复发心梗 5.4% vs. 4.7%, p = 0.64；18个月时的LVEF 52.7% vs. 50.8%, p ＜ 0.05；LVEF＞45%的比例 80% vs. 72%, p = 0.015；DANAMI 3-iPOST试验表明，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理并不优于传统的直接PCI。该研究是目前该研究领域最大的临床试验，最后结果提示缺血后处理与传统 PCI 治疗对预后的影响并无差别。缺血后处理的临床效果也因此而较低，很少在急诊 PCI 期间进行。
小编注
目前缺血后处理的方法在不同的试验中差别比较大，也不清楚到底哪一种方式是最好的。对于这个研究主题，可能还需要更多的研究来探究其背后的原因和机制。
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