卢喜烈教授精彩心电系列之十二
《 房速和房扑的心电图分类与鉴别 》
卢喜烈
中国人民解放军总医院
内容转载自365医学网
房性心动过速
起源于左、右心房、房间隔或与心房肌相连的解剖结构如肺静脉、冠状动脉窦（不涉及房室结及其以下部位）的心动过速，称为房性心动过速（afrial tachycardia,AT）。
房性心动过速的频率100～220bpm，房性P′-P′周期可以匀齐，也可不规则，或伴不同程度的传出阻滞。
在住院患者的DCG中，房速发生率(55％)2088/3831例。多数为短阵偶发，少数为阵发性，而持续无休止的房性心动过速相对少见。
房性心动过速分类
根据发生机制、临床发病特点、起源病灶部位、电生理特点和心电
图表现等，对房性心动过速分类如下：
（一）据发生机制而分类
自律性房性心动过速
心房内折返性心动过速
触发活动引起的房性心动过速
（二）根据临床发病特点而分类
短阵房性心动过速
阵发性房性心动过速
持续性房性心动过速
（三）综合临床和电生理特点而分类
心房内折返性心动过速(intra-atrial reentranttachycardia)
异位灶房性心动过速(ectopic atrialtachycardia)
多源性房性心动过速(multifocal atrialtachycardia)
心房内折返性心动过速心电图特点
1.心动过速的频率100~150bpm，少数频率可达250bpm。
2.心动过速的P′- P′匀齐，心动过速开始无P′波频率逐渐加快的起步现象。
3.心动过速的P′波形态与窦性P波不同。
4.心动过速可由房性期前收缩诱发和终止。
5.P′位于QRS之前，P′-R间期＞120ms，P′-R间期可因心率快慢不同而略有变化。 可伴有不同程度的房室干扰。
6.房速的心动周期大于束支有效不应期，室内传导正常；心动周期短于束支及其分支有效不应期时，出现功能性束支阻滞。
7.窦性心律预激波不明显，发生心房内折返性心动过速时，出现典型预激综合征图形。
8.刺激迷走神经可增大房室传导比例而减慢心室率，可使少数心房内折返性心动过速终止。
心房内折返性心动过速
心房内折返性心动过速的诱发和终止
在高位右房给予刺激，诱发房性期前收缩（A2），起搏频率100bpm，房性期前收缩联律间期315ms，诱发了心房内折返性心动过速。从高位右房、希氏束和冠状窦部位记录到的心电图显示，心动过速的心房激动顺序与图B心动过速终止后的窦性心律的激动顺序不同。
心动过速自行终止，终止前心动过速的周期从335ms延长至355ms。
自律性房性心动过速
房内异位起搏点自律性强度中度增高引起的心动过速，称为自律性房性心动过速（AAT）。
有认为自律性房性心动过速仅占室上性心动过速的5％。实际上，在所有类型的室上性心动过速中，自律性房性心动过速最常见。一般为偶发持续几秒钟或数十秒钟。
自律性房性心动过速心电图表现
1.房速的频率100~220bpm，少数快至250bpm。同一受检者不同时间，房速的频率可有明显变化。
2. 依据P′波形态，可对房速定位。
3.心动过速开始，有P′- P′周期逐渐缩短的起步现象，心动过速终止前，心动周期有逐渐延长的倾向。
4.心动过速可伴有房室传导阻滞或束支传导阻滞，但不影响心动过速的心房周期。
5.刺激迷走神经不能使房速终止。
6.房速开始于舒张晚期，是4相自动除极化的结果。
7.若有房早插入，不但不能使房速终止，反而使房速的频率更快。
8.房速无须房早诱发。
电生理检查
1.心房内标测心动过速起源于心房，激动程序与窦性P波不同。
2.心房程序刺激不能诱发或终止房性心动过速。
3.心动过速开始，P波频率逐渐加快。
4.心动过速开始的第1个P′波与心动过速其后的一系列P′波相同。
触发活动引起的房性心动过速
触发活动与前一次激动的形成异常有关，产生机制为后除极（afterdepolarzation），当后除极电位达到阈电位水平时，则产生一个实足的动作电位，亦即一次房性期前收缩。
后除极发生于动作电位2相或3相时，称为早期后除极（early after depolarzation,EAD），如发生在动作电位4相，称为延迟后除极（delayed after depolarzation,DAD）。
房性心动过速无拖带现象
触发活动引起的房性心动过速
A.单相动作电位记录静脉滴注异丙肾上腺素或窦性心率时的延迟后除极； B.房速发作与快速心房刺激（周长260ms）出现的触发活动有关。在最后起搏引起的心跳之后，延迟后除极之后紧接着出现房速
HRA:高右房；HBE:希氏束图；CSp:冠状窦近端；CSm:冠状窦中段；MAP:单相动作电位
触发活动引起的房性心动过速的诊断
·心房刺激可诱发房速。
·房速时，用单相动作电位技术可记录到延迟后除极。
·诱发房速的联律间期与最后一个心搏至下一次室性心搏的间期呈正相关。
·腺苷或刺激迷走神经可使房速终止。
·触发活动引起的房速大多位于右心房或房间隔等部位。
房性心动过速的起源部位
多数房速的起源部位集中在心房某些特殊的
解剖区域内：
房间隔
右心房界脊
冠状静脉窦口
右心房耳
三尖瓣环
左心房肺静脉口
左心房耳
二尖瓣环
房性心动过速P波形态与起源部位
根据体表心电图P波形态可大致判定房速的起源部位：
① aVL 和V1导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的价值最大。
② V1导联的正向P波对判定左房房速的敏感性和特异性分别为 92.9％ 和 88.2％。
③ aVL导联的双相或正向P波判断右房房速特异性和敏感性较高。
④ II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高侧壁、左房的上肺静脉或左房耳；反之，则提示房速位心房的下部，如：冠状静脉窦口、下肺静脉等。
心电图诊断步骤：
首先判断aVL导联的P波负向或等电位；是为左房房速；否为右房房速。
II、III和aVF导联正向在心房上部，负向在下部；负向在下部。
窦性心律的V1导联的P波为双相，房速时变为正向，判定为右上肺静脉的房速
多源性房性心动过速
多源性房性心动过速（maltifocal atrialtachycardia,MAT）又称紊乱性房性心动过速。
心电图特征：
房性心动过速的频率100~250bpm之间。
P′波形态至少有3种以上，不含房性融合波。
P′— P′周期长短不等。
P′—P′之间有等电位线。
P′— R间期长短不一，但都大于120ms。
心室率快而不规则。
常合并有不同程度房室传导阻滞。
室内传导正常，或出现束支传导阻滞及分支阻滞图形。
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