朱秋红 郑州大学第二附属医院检验科
【前言】
受检血浆中加入“预定量”的凝血酶溶液后，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血浆发生凝固所需时间，即为凝血酶时间（TT），受检TT值超过正常对照3秒以上，即为延长。临床工作中，TT延长常见于哪些情况？标本因素？仪器？试剂？药物？最近，就我们遇见的一例TT值110.0秒，结果能否审核，在微信群展开了热烈的讨论。
【案例经过】
李**，男，86岁，以“发现血糖高18年，双足浮肿1年，加重1月”为主诉，于2016年3月9日入住我院内分泌科，诊断为2型糖尿病并冠心病，痛风等。入院检查：血糖、糖化血红蛋白、尿酸增高，肝功、血脂、尿素、肌酐正常。3月19日凝血结果显示：
对照比较3月10日结果如图：
PT、TT、APTT、FDP都明显升高，打开医生工作站，查阅病历，自3月14日，每日服用华法林。PT、APTT增高有理论依据，然而，TT显著增高是什么原因呢？今天的质控很好，别人的结果也都与临床诊断符合，试剂、仪器问题可以排除。肝素治疗了吗？我们正准备开展肝素、低分子肝素血浆浓度检测，赶快做做看，结果也在正常范围。打电话给临床医生，也证实了没有用肝素/低分子肝素治疗，接电话的医生还强调了一句：因为尿素、肌酐正常，也没必要透析。郁闷至极，我把这一病例发到河南省血栓与止血学术交流微信群，请求各位高手支招。于是，微信群展开了一次别开生面的讨论。
好友威士达市场部：怀疑继发性纤溶引起TT增高， DD却是正常的，或许STAGO的DD试剂不够敏感。
好友静水明月：临床早期可出现FDP、DD不同步升高，
我突发奇想：华法林会不会引起TT增高呢？服用华法林就好像慢慢放开上游的小水沟，而受检血浆里直接加了凝血酶试剂，就像下游的闸门封死了，TT几乎不受影响。很明显此路不通。
好友石头怀疑用抗凝剂了。
好友简约想到了试管、试剂、标本等因素。
恰逢周末，一再联系临床又不复查，没有依据糊里糊涂审核过去的结果让我一直忐忑不安。周一一上班，我就又打开医生工作站，仔细查阅病历：3月14日，病人出现房颤，为了预防血栓，使用泰毕全胶囊-达比加群酯，110mg po bid。这是个什么药？药物机理是啥？经查阅资料，达比加群酯是一种小分子前体药物，本身无任何药理学活性，口服进入体内后，可以被迅速吸收，并在血浆和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群。达比加群是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂。根据临床试验研究结果，达比加群血浆浓度和抗凝效果密切相关，可以延长凝血酶时间（TT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。TT延长有了理论依据。真相大白，悬了2天的心放了下来。跟踪病历，此病人3月20日停用达比加群酯，改为华法林后，TT降为20.9秒。
【案例分析】
TT 延长，日常工作中我们常见到的是1、纤维蛋白原降低2、血中存在FDP/DD等异常纤维蛋白原3、使用肝素/低分子肝素治疗4、肾衰病人透析及血液净化治疗时血浆中混有肝素。对照这些临床意义，对于难以解释、莫名其妙的TT异常，我们还要考虑抗凝管质量，护士有没有从留置针取血。除此之外，我们一定要查阅病历或者联系临床有无使用达比加群酯等直接凝血酶抑制剂，这类新型的抗凝药，尤其是心内科房颤的病人。对于找不到理论依据无法审核的结果，不妨发到微信群，寻求帮助，群策群力，互相学习，也是一个很不错的办法。
【总结】
血栓与止血检验是一个很小但又很复杂的学科，涉及到人体内多个系统。检验结果的解读，在排出了检测误差等外在因素后，患者病理本身、所用药物尤其是各种经典的、新型的抗凝药、止血药、药物机理都要考虑。
感谢河南省血栓与止血学术研讨会全部群成员，感谢老师们的积极参与及讨论。
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