病例 | 双膝重度内翻伴骨缺损的TKA，假体选择是关键！

作者：左建林　单位：吉林大学中日联谊医院

核心提示

本病例中TKA是治疗双膝骨性关节炎的最佳选择，其中假体的选择与骨缺损的处理值得探讨。作者认为本例患者年龄适中，骨质强度良好，并且骨缺损范围中等且小于1/2，因此选择结构植骨来修复缺损的平台，同时配合使用带延长杆的平台假体。对此，您有什么观点建议？

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病例信息 

患者女性，65岁。

· 主诉

双侧膝关节疼痛50年加重伴活动受限3个月。

 

· 现病史

缘于50年前无明显诱因发生双侧膝关节疼痛，尚可活动，但症状较轻，未予理会。2006年双侧膝关节疼痛症状加重，并伴有明显内翻畸形及轻度活动受限，自行口服止疼药物治疗，但症状无明显好转。2015年年初，双侧膝关节疼痛再次加重，性质同前，并伴有明显活动受限。现患者为求进一步诊疗，来我院就诊。门诊以“双侧膝关节骨性关节炎”收入我科。病程中，精神饮食良好，睡眠佳，二便无明显异常，近期体重无明显减轻。

 

· 既往史

冠心病病史3年，脑梗病史3年。

· 专科检查

左膝与右膝分别存在28°与25°的内翻畸形，并伴有双侧胫骨内侧平台骨缺损。在本病例中，如何能够良好的纠正下肢力线、平衡关节软组织、并修复缺损的骨组织，均是本病例手术治疗的成败关键因素。患者自行步入病房，跛行。

· 视诊

患者自主体位，双下肢不等长，双侧膝关节无明显红肿，双膝关节严重屈曲挛缩内翻畸形。触诊：双膝关节内侧关节间隙触痛（+），双侧足背动脉、胫后动脉可触及，双下肢皮肤触觉无明显异常，双下肢皮温无明显异常，双下肢肌力4级。动量诊：右侧膝关节活动度：（屈曲）100°-15°（伸直）。左侧膝关节活动度：（屈曲）100°-15°（伸直）。特殊检查：双侧膝关节研磨试验（+）。

 

· 辅助检查

术后8个月随访：患者步态正常，体态自如，双下肢等长，切口愈合良好。双膝关节内翻已完全矫正，双膝关节在站立、行走以及屈伸过程中无疼痛，局部无压痛叩击痛。双膝关节皮温正常，双下肢肌力IV级强。左膝关节屈110°-0°伸，右膝关节屈110°-0°伸。 X线片示双侧膝关节置换术后，假体位置佳，无松动，双侧平台植骨处愈合良好，无明显骨溶解。

▼术前影像

· 诊断

双膝关节骨性关节炎

 

· 诊疗记录

缘于50年前无明显诱因发生双侧膝关节疼痛，2006年双侧膝关节疼痛症状加重，并伴有明显内翻畸形及轻度活动受限，自行口服止疼药物治疗，2015年年初，双侧膝关节疼痛再次加重，性质同前，并伴有明显活动受限。现患者为求进一步诊疗，来我院就诊。门诊以“双侧膝关节骨性关节炎”收入我科。

本病例采用单次入院，双期双侧全膝关节置换术，两侧手术间隔2周。因患者年龄适中，骨质情况良好且胫骨平台缺损范围小于1/2，因此平台侧术中采用了结构植骨并配合使用了带延长杆的平台假体。术中膝关节周围软组织平衡良好，因此仍采用非限制型假体。

 

· 手术名称

双侧全膝关节置换术

 

· 术中信息

右侧：常规显露后，见股骨、胫骨软骨磨损，软骨下骨暴露。之后在下肢力线杆的导引下行胫骨截骨。截骨后内侧胫骨平台骨缺损严重，将截除骨块用两枚螺钉固定在内侧胫骨平台表面。常规通过髓内定位进行股骨截骨，外翻角6°。由于术前存在一定屈曲挛缩，因此彻底清除后方骨赘，并松解后方关节囊。松解内侧副韧带后，安装试模，显示屈伸间隙良好，内外侧软组织张力适中。因软组织平衡良好，选用非限制性假体组件，为保护胫骨平台植骨区域，选用带延长杆胫骨平台假体。屈伸膝关节见活动度良好，关节线位置及髌骨轨迹正常，内外张力适中，内翻已完全矫正，之后闭合切口，常规放置引流。左侧处置与右侧大致相同。

▼术中影像

· 产品信息

双侧，爱康 3号股骨假体，C号延长杆半限制型胫骨平台假体。

▼术后影像

【小　结】

对于存在长时间膝关节内/外翻畸形的患者，良好的矫正下肢力线是手术成败的最关键因素。在此基础上，术中内外侧软组织平衡欠佳则可能需要限制性假体，对于胫骨平台骨缺损的处理要根据缺损骨量、骨质情况、年龄因素等综合考虑，可以选择添加垫块、结构植骨或姑息方式来进行治疗。