特别声明：本人翻译此指南，纯属个人爱好，因本人英文水平有限，难免不出现瑕疵，如果你是一个严谨的科学工作者，本文可能无法满足你的需求，请自行阅读原文，谢谢 （ 2016 年 11月 ， 许昌 ）
译者：凤凰重生 许昌市公疗医院放射科
引言/背景技术
在过去二十年中在美国进行的肩关节成形术的数量已经快速增加，包括部分或完全的肱骨头表面重修、半关节成形术、全肩关节成形术和反向全肩关节成形术1。最近公布的估计报告说，在1998年至2008年期间进行的肩关节置换术的数量增加了2.5倍，从19,000增加到47,0001。 总的来说，全肩关节置换术是最常见的类型，在过去十年中超过了半关节成形术1。
大多数肩关节成形术是针对退行性病症进行的。在肱骨头坏死、大Hill-Sachs畸形或局灶性骨关节炎的患者中提示人工肱骨头置换。半成形术通常在限于肱骨头的骨关节病患者中或在具有粉碎的肱骨头部手术的患者中进行。也推荐在关节盂骨髓缺陷患者和术前合并症更大的患者中使用半关节成形术，因为与全肩关节成形术相比，它们需要的手术中时间比较短。目前，推荐全肩关节置换术，由于其优越的临床结果，用于晚期肩关节骨关节炎的半关节成形术。
反向肩关节置换术在1987年首次被引入作为肩袖缺损患者的治疗选择，并已被用于失败的全肩关节置换患者的抢救手术2,3。反向肩关节成形术与全肩关节成形术不同，以补偿缺失肩袖引起的相关的稳定性。关节盂部件是沿着关节盂表面附接到基板的圆形金属球（称为关节盂球），并且肱骨部件具有由金属杆固定的杯形关节边缘3。该构造使旋转中心更向内侧和远侧移动，这允许三角肌作为关节成形术和关节的主要稳定器3。此外，更远的和中间的旋转中心降低了关节盂松动的风险3.4。
肩关节置换的并发症发生率高达39.8％，翻修率高达11％5。术后异常和相关病症包括患者不满意、假体松动、盂肱关节不稳、聚乙烯磨损、骨质溶解、假体周围骨折、碰撞（主要伴有反向全肩关节成形术）、肩袖撕裂、感染、神经损伤和三角肌功能障碍2。对于半关节成形术最常见的并发症是未清除关节盂的侵蚀（20.6％），而关节盂松动（14.3％）被报告为全肩关节置换术的最常见的并发症5。围手术期并发症的发生率，如失血、血栓栓塞和术后即刻感染，已被证明是类似的两种类型的过程6。与反向全肩关节成形术相关的最常见的并发症是肩胛骨缺口（scapular notching），脱位，假体周围骨折，关节盂基板失效和肩峰骨折7。
与术后困难相关的症状，包括与活动有关的疼痛，运动范围减少和忧虑，往往会发生变化。有些病人报告立即和持久的不满，手术后报道无症状，但是会逐渐的出现疼痛增加和肩关节活动功能减低8。
成像可以在诊断肩关节置换的术后并发症中起重要作用。成像算法应始终以放射照相开始，以评估硬件部件，对准以及周围骨和软组织结构。下一个成像模式的选择取决于许多因素，包括初步放射照相研究的结果，对骨组织与软组织损伤的临床怀疑，或临床怀疑感染。 下图来源于网络
讨论手术后成像方法
方案1：主要针对肩关节成形术后无症状患者的随访。
射线照相：在肩关节置换术后患者的放射学随访没有共识，大多数患者在手术后3至6周内进行一组初步的放射照相研究9。随访放射照相的频率根据外科医生的偏好而变化，但通常在随手术后3个月至1年之间进行随访，射线照相也通常被订购用于年度随访检查（好似国内的包年检查）。
松动的风险随着时间增加，在手术后至少5年发现的松动相关的显著的放射照相变化，最常见的是关节盂组件25。最近对需要修复手术的晚期并发症（如松动，感染和骨折，术后长达15年）的证据表明，当这些并发症无症状或其结局可能受到早期检测的影响时，需要进行长期放射照相随访8。
CT扫描：CT检查通常不用于无症状患者的评估。已经发现CT与放射照相相比，CT可以更好地展示沿相关联松动假肢部件的边缘透亮线11；CT可以完全证明关节盂部件陷入相邻的骨组织，这种发现可以减少相关的硬件故障26。
MRI扫描：MRI检查通常不用于无症状患者的评估。
超声检查：超声检查通常不用于评估无症状患者。
骨闪烁显像：骨扫描术通常不用于评估无症状的患者。
方案2:原发性肩关节成形术有症状患者的初始研究，尚未确诊。
射线照相：射线照相也应该是用于评价主要肩关节成形术有症状患者的首项检查。关节盂组件松动是总肩关节置换失败的主要原因;因此腋窝视图应该包括在系列中。关节盂组件失效的原因各不相同，取决于患者的年龄和性别，手术的术前状况和病因，基础软骨下骨的质量，关节盂组件的类型和手术技术。射线照相发现的关节盂组件周围出现进展的射线透亮区，与组件故障有很高的项关联性。这已被报道在植入后5年变得更加明显25。对于关节盂松动有不同的分级系统，取决于组件是keeled27,28还是pegged 29。关节盂松动的证据包括宽度为1.5至2毫米的周围亮区，迁移（倾斜位置）或组件移位9,28,30。关节盂部件的松动也已经在反向全肩关节成形术的设置中被描述，并且可能与肩胛骨缺口相关8,31。
肱骨组件松动不如关节盂松动常见，约占所有肩关节假体并发症的15％5，更可能发生在非骨性部位，袖套关节病，类风湿性关节炎和骨质疏松症的背景中9。肱骨组件松动与关节盂松动有关;此外，在没有其他证据之前，松弛的肱骨组件被认为是感染引起32。影像学检查结果表明肱骨组件有松动的风险，包括> 2 mm（宽度）周围的透亮区，倾斜和下沉9。 与全肩关节置换术相比，肱骨松动的风险在反向全肩关节置换术中可能更常见，因为在反向关节成形术中在骨和茎的界面处的更大的剪切应力31,33。
松动的风险随着时间增加，在手术后至少5年发现的松动相关的显著的放射照相变化，最常见的是关节盂组件25。最近对需要修复手术的晚期并发症（如松动，感染和骨折，术后长达15年）的证据表明，当这些并发症无症状或其结局可能受到早期检测的影响时，需要进行长期放射照相随访8。
疑似感染的放射学评估通常包括AP和腋窝视图，以评估关节成形术的完整性和盂肱关节的准确位置2。在假体周围感染的设置中已经描述了若干放射学检查结果，包括内膜剥离、骨膜反应、广泛骨吸收、假体周围透亮，分散的骨质溶解，以及肱骨的半脱出，潜在的关节积液3,34-38。这些发现是非特异性的，并且也可以在其他病因学中观察到，例如机械松动和骨质溶解。在高度怀疑感染的情况下，放射照相可能是在执行干预（例如，图像引导的抽吸或手术探查）之前适当的唯一成像模式。
假体周围骨折的成像评估通常从放射摄影开始。如果怀疑在外科手术期间或在手术后早期发生骨折，通常由AP，AP Grashey，肩胛骨Y和/或腋窝视图的组合组成8,9,39，这可以在手术中进行。应该注意的是，在拍照时应该包括假体远端的肱骨，以排除远端肱骨的骨折。如果在全反向肩关节成形术的设置中也担心骨折，可以进行肩胛骨的射线照相。假体周围骨折的诊断可以在放射照相术或其他更先进的成像模式上进行。后续成像可以用区间摄片来完成，以评估愈合。在患有已知骨折和持续性疼痛的患者中应考虑不连接或感染性不愈合8。
肩胛骨冈上肌出口位，也叫OUTLETVIEW,或YView，既通常所说的Y形位这个位置主要观察肩袖损伤时的肩关节周围增生等
AP Grashey位就是true AP位
射线照相通常用作可疑肩袖撕裂的初始成像模态，并且包括AP，腋窝和/或经肩胛骨Y视图的组合。在放射照相术中，可以通过肱骨头部件相对于关节盂的超强的的移动来提示上旋转器袖套（上棘和/或下陷supraspinatus and/or infraspinatus）失败（也称为优越不稳定性also referred to as superior instability）。在AP视图上测量从肱骨头中心到关节盂中心的距离> 5 mm，显示明显的移位5,9。
虽然放射照相不能表现出直接的神经损伤，但是如果沿着肩神经的移行区观察到骨或金属碎片（例如，当假体部件移位到腋窝中时可以推断出腋窝神经损伤），则可以怀疑损伤。
CT扫描：CT检查通常不用于无症状患者的评估。已经发现CT与放射照相相比，CT可以更好地展示沿相关联松动假肢部件的边缘透亮线11；CT可以完全证明关节盂部件陷入相邻的骨组织，这种发现可以减少相关的硬件故障26。
MRI扫描：MRI检查通常不用于无症状患者的评估。
超声检查：超声检查通常不用于评估无症状患者。
骨闪烁显像：骨扫描术通常不用于评估无症状的患者。
方案3：评估疼痛为主的肩关节成形术患者：可疑无菌松动; 放射成像后的附加成像。
无菌性松动，也称为机械松动，用于描述由非感染性病因引起的硬件异常。无菌性松动的最常见的原因之一是颗粒疾病（例如，骨质溶解），由于硬件部件（例如髋臼聚乙烯衬垫，水泥和/或金属元件）的磨损和损坏导致的对碎屑的异体反应。颗粒疾病可引起广泛的，通常无症状的骨质流失40-42。虽然这个过程已经在髋关节置换术的文献中被广泛描述，但是关于这个问题在肩关节成形术患者的文献比较少见43,44。在一般情况下，用于无菌性松动成像方法也可以用于怀疑粒子疾病的患者。
CT扫描：金属去除伪影软件的应用和患者体位的修改，大大增强了CT评估与肩关节成形术相关的并发症的能力。尽管如此，还没有价值的评估术后并发症患者的CT文献。在几个报告中，每个包括一小群患者，已经发现CT与放射照相相比，能更好地证明了成像发现，例如假体周围透亮、骨溶解、硬件错位和组分迁移，以及沿关节盂的骨结合程度，这些缺陷与失败的风险相关8,11,26。双能量虚拟非钙技术虽然尚未在术后肩部进行特异性研究，但可能提供与上述异常相关的骨髓水肿的有用信息13。关节内或静脉内（IV）注射对比剂通常不会改善评价45。
骨闪烁显像：锝-99m骨扫描成像对于松动和骨溶解是一种高度灵敏的无菌诊断方式8。因为成像结果见于无菌性松动，所以其特异性较低，可以与其他硬件故障重叠，例如术后骨重塑，感染和假体周围骨折8。一旦手术后重塑静止下来，99m Tc骨扫描成像的特异性在老的假体中增加。
MRI扫描：鉴于MRI的金属还原方案和研究的最新发展，显示MRI在检测软组织病理学例如肩袖撕裂中的价值，并且在半关节成形术、关节盂软骨磨损的存在下，MRI可在评价无菌性松动中起作用 14-16。
超声检查：超声检查通常不能用于评价无菌性松动。
方案4：评估患有疼痛为主肩关节成形术的患者：可疑的感染;放射成像后的附加成像。
感染，包括骨髓炎和脓毒性关节炎，在完全肩关节置换术后是一种罕见的潜在的破坏性并发症，患病率为0.7％至2.9％，在男性患者和较年轻的年龄组更常见2,46,47。据报道，20年时的无感染率为97％。 潜在的情况可能包括类风湿关节炎，皮质类固醇使用，糖尿病，重复性关节内类固醇注射和以前的肩膀手术46。感染率在反向全肩关节置换中较高，范围为0.8％至10％48，这种更高流行率的原因包括手术时间更长，手术执行困难（a steeper learning curve to perform the surgery），大死腔，多个先前手术和高龄患者年龄48。
抽吸术：当怀疑肩关节置换术受感染（有或没有感染的放射照相证据）时，应考虑肩部的抽吸，以避免由未治疗的感染引起的破坏性的软组织和骨组织变化。可以使用荧光镜，超声，MRI和CT引导完成肩部抽吸。如果有临床指征或要求评估感染进入相邻的囊、窦道或脓肿的任何延伸，则可以在抽吸后，在荧光透视或CT下进行进行关节造影术24。
骨闪烁显像：核成像用于评估假体周围感染的用途仅限于髋关节和膝关节成形术的评价，但是各种临床研究都建议在肩关节成形术中使用这种方法8,49。锝-99m三相骨扫描成像是在正常放射学检查的设置中用于诊断感染的高度灵敏的模式，但是特异性仍然很低，因为成像发现可以与其它异常例如机械松动和骨溶解重叠8。此外，在关节置换术的位置可以看到增加的“异常”摄取，与骨重建相关，在手术后长达1年8。锝-99m三相骨扫描成像在其评估假体周围软组织的脓肿的存在的能力方面也受到限制。在用于评估假体周围感染时，分离的铟标记的WBC研究是一种敏感但非特异性技术20。当与99m Tc硫胶体成像或较不优选的骨扫描成像一起解释时，其特异性可增加;如果已经进行了铟WBC和硫胶体成像，则后者可能不被指示21,22。
CT扫描：应用CT去伪影技术，可以进一步观察放射照相上发现的病灶，可以进一步缩小疑似假体周围感染的患者的鉴别诊断范围以及辅助术前计划[2]。CT对去除硬件和感染后清创病人更重要，因为它可以帮助量化可用于修复关节置换术的剩余骨量[2]。CT也可用于评估周围软组织的感染，并有助于规划有图像引导的关节吸引。IV对比剂的施用改善了相邻软组织液收集，脓肿和窦管的评价。
MRI扫描：应用MRI的金属减少协议可以在假体周围感染的诊断[14,15]和评估中发挥有用的作用，特别是当其他方法无法确诊时。MRI可以显示与假体周围感染相关的骨组织和软组织异常[16,50]。MRI可以描绘骨髓水肿提示骨髓炎。它可以描述骨髓破坏，这在骨髓炎相关的射线照相术中可能很难注意到。MRI还可以显示关节积液，邻近软组织水肿和表明脓肿的流体位置。IV对比剂的施用改善了相邻软组织液收集，脓肿和窦管的评价。
超声检查：在肩关节成形术的设置中，越来越多应用超声检查进行评估，以评估关节周围和周围软组织感染的假体周围感染。超声可用于评估关节积液，囊肿扩张和周围软组织的感染征象，包括脓肿[18,49]，这些需要抽吸和化验以确定感染的存在和底层微生物的鉴定。超声对于评估周围软组织的感染是有用的，并有助于在图像引导的关节抽吸前的规划，可以避免覆软组织感染的无菌关节积液内的播种。限制因素是患者体型。
方案 5：疼痛性原发性全肩关节置换患者评估：可疑断裂;放射成像后的附加成像。
关节盂和肱骨的假体周围骨折可以在术中以及术后发生。与手术技术相关的并发症，如过度扩孔或撞击，是术中手术中骨折的最常见原因，报告发生率为2.1％[5]。在术后设置中，已报道的假体周围骨折发生率为1％;患者的其他医疗合并症（使用Deyo-Charlson指数评估）被发现是重要的危险因素[8,51]。已发现肱骨骨折比关节盂骨折更常见。肩胛骨的肩峰和脊柱的骨折在反向全肩关节成形术的设置中更常见，并且被认为与术中并发症或更常见的慢性应力相关[3]。
CT扫描：具有金属还原方案的CT，可用于进一步描绘在射线照相术上看到的假体周围骨折的位移程度和粉碎程度。当临床怀疑骨折时，但是放射照相的结果是阴性时，CT也可以使用，例如在患有反向全肩关节成形术的患者中设置疑似的肩胛应力骨折[43]。IV或关节内造影的施用不改善评价。
MRI扫描：MRI通常不用于评估可能的假体周围骨折，但是当骨折在放射摄影和/或CT检查是隐蔽的时候，可以起到决定性的作用。MRI可以识别骨折的位置，检测相关的骨髓水肿，发现不常见的骨折线。
骨闪烁显像：锝-99m骨扫描成像是用于诊断假体周围骨折的高度灵敏的模式，但是特异性仍然很低，因为成像结果可能与其他异常（如松动和感染）重叠[8]。此外，在关节置换术的位置可以看到增加的“异常”摄取，与骨重塑相关，在手术后长达1年，进一步使事情复杂化[8]。一旦手术后重塑静止下来，99m Tc骨扫描成像的特异性在老的假体中增加。
超声检查：超声检查通常不用于在肩关节造形术的设置中评估假体周围骨折。然而，超声能够在肩关节置换术后在骨折的位置中检测皮层不连续和逐步脱落[52]。
方案6：评估主肩关节成形术患者可能的旋转器袖口撕裂;放射成像后的附加成像。
据报道，关节置换术后肩袖撕裂的发生率高达1.3％[2]。肩胛下肌腱的撕裂可以呈现前肩不稳定性的临床和放射学征象，包括不同程度的前半脱位，以及相对于关节盂肱骨头组件的直接错位[5,8]。
超声检查：超声是评估肩关节置换术中肩袖撕裂的可靠选择[18]。与MRI上的评估相反，没有假体相关的假象妨碍了超声波对上肩袖的观察。冈上，冈和肩胛下肌腱的撕裂都可以用超声波确诊，如长肱二头肌腱和肩峰/下皮囊肿病变[18]。肩胛下肌腱的超声评估已被发现是比现有的肌腱修复和置换放置的体检更可靠[53]。限制因素是患者体型。
CT扫描：由于CT有限的组织对比度和分辨率的缺陷，使它在探测肩关节置换术肩袖撕裂能力减损。CT关节镜可用于评估肩袖和检测任何相关病理[8,54]。然而，该技术不足以评估部分肩袖撕裂的程度以及识别撕裂的确切位置的能力，脂肪肌肉替代的存在和程度也可以用作肩袖撕裂的间接标志[55,56]。IV对比剂的施用不改善评价。
MRI扫描：MRI可用于评估肩关节置换术中肩袖肌腱撕裂[15,16]。先进的金属还原技术可以减少假体相关的影响，从而提高肩袖肌腱和任何相关的病理的观察[14,15]。与其他成像技术相比，MRI还可以为关节置换组件以及周围软组织提供更全面的评估[14,15]。MRI与金属还原技术也可以证明关节置换的肩胛腱修复过程中的失败，这是肩袖病理学最常见的[15]。有多种技术用于在关节置换放置期间释放肩胛下肌腱，包括腱切开术，截骨术和剥离[8]。所有这些技术都可能导致肩胛下肌腱的功能丧失和撕裂，导致的疼痛和前部不稳定性，这在体检时很难诊断[8,53]，这强调了在此过程中成像的重要性。施用关节内对比可以改善对肩袖的部分关节表面和全层撕裂的评价，虽然这取决于假体相关伪像的程度（以及由高级技术提供的伪影减少）。IV对比剂的施用不显着改善评价。
骨闪烁显像：核医学检查通常不用于评估肩袖肌腱异常。
作用，特别是当其他方法无法确诊时。MRI可以显示与假体周围感染相关的骨组织和软组织异常[16,50]。MRI可以描绘骨髓水肿提示骨髓炎。它可以描述骨髓破坏，这在骨髓炎相关的射线照相术中可能很难注意到。MRI还可以显示关节积液，邻近软组织水肿和表明脓肿的流体位置。IV对比剂的施用改善了相邻软组织液收集，脓肿和窦管的评价。
超声检查：在肩关节成形术的设置中，越来越多应用超声检查进行评估，以评估关节周围和周围软组织感染的假体周围感染。超声可用于评估关节积液，囊肿扩张和周围软组织的感染征象，包括脓肿[18,49]，这些需要抽吸和化验以确定感染的存在和底层微生物的鉴定。超声对于评估周围软组织的感染是有用的，并有助于在图像引导的关节抽吸前的规划，可以避免覆软组织感染的无菌关节积液内的播种。限制因素是患者体型。
方案7：评估主肩关节置换患者可能的神经损伤; 放射成像后的附加成像。
肩关节置换术中的神经损伤相对常见，报道的解剖假体的发生率高达4.3％，反向肩置换的发生率高达12％[8]。最常见的损伤位置是臂丛，其次是腋神经和桡神经[5]。
MRI扫描：MRI可以提供臂丛及其分支在上肢走形的直接评估[57,58]。MRI的最新进展，包括高分辨率神经学，可以提供更详细的评估这些神经，可以早期诊断[59,60]。先进的金属还原技术可以减少假体相关的伪像，从而改善接近假体的神经的可视化程度[14,15,54]。与CT类似，MRI可以显示肌肉中亚急性和慢性去神经支配的典型发现，包括肌肉水肿，脂肪浸润和萎缩[61,62]。IV对比度剂通常对于成像神经疾病不是必需的，但是偶尔也可以改善神经可视化。
超声检查：超声可以提供对臂丛及其分支以及周围软组织的直接评估[63-66]。创伤后神经损伤的诊断可以使用超声波，包括伸展性损伤，部分和完全的转移和神经瘤[66]。与在MRI上的评估相反，超声检查不会因假体而产生伪影，引起图像失真。限制因素是患者体型。
CT扫描：CT在直接观察臂丛及其分枝的能力方面受到限制。虽然类似于射线照相，但是CT具有横截面成像的优点，当沿着肩神经移行区观察到骨或金属碎片、移位的假体部件或血肿时，CT可以提示神经损伤。CT还可以显示肌肉组织中慢性去神经支配的典型发现，包括脂肪浸润和萎缩[55,56]。 IV对比的使用通常不会改善对该神经或肌肉组织的评价。
骨闪烁显像：核医学检查通常不用于评估神经损伤。
证明文件
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