诊断思路
开元骨科医院康复科
杨作辉
如今医生过多的依赖各种检查,缺少了临床思维,造成了很多治疗效果不佳。本期杨作辉将从生理解剖到徒手诊断的角度,讲解如何通过运动测试、牵涉痛症状分析、触诊并结合患者病史分析判断出患者出现的问题并准确定位。
这里将以1983年第二版希里氏医生的骨科医学为基础进行讲解,那我们不得不提Dr. James Cyriax 了。
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希里氏医生介绍
Dr. James Cyriax (1904-1985) ,英国人,近代骨科医学之父。他更多用手法去检查,评估,治疗,减少了无效医学的检查,包括CT,MRI,超声。其实很多症状及体征可以通过体格检查表现出来。
骨科医学
其精华在于诊断思路
选择性软组织测试几乎是完美的!
下面小编带大家一起参与到这神奇的旅程里吧!
从以下四个方面介绍:
基础,临床检查,病史和牵涉痛。
基础知识
骨科医学主要内容是软组织拉伤的诊断和治疗。
所有疼痛都是有根源的,而诊断的目的就是找到它。对于医生来说,灼烧感,关节活动障碍,酸痛等都有其原因。原因何在?
如下图,踝关节,膝关节,腰椎,胸椎,肩关节,颞颌关节是连起来的,不是独立的。
比如颈椎或腰椎疼痛,拍MRI或CT,却发现疼痛根源也许是在踝关节或膝关节传上去的。可否通过选择性软组织检查,动作测试,从生物力学手段找疼痛原因呢?
软组织问题包括关节囊,韧带,筋膜,肌肉,肌腱,滑囊还有椎间盘等都可能会出现问题,但这些组织若发生疼痛,拍片看不出问题,只能通过触诊,即使医学发展很快,但是肌骨超声并不能达到评估的效果,所以只能通过手法检查。
那么临床上有哪些检测方法呢?让杨医生来告诉您哦!
临床检查
抗阻测试
抗阻测试的方法
1. 抗阻运动时,测试关节必须在中间位置测试。假如在末端,肌肉会牵拉产生张力,误以为肌肉有力量;
2. 不要产生关节活动。若产生运动,没办法引出痛的原因;
3. 肌肉测试时,固定住躯干,不产生代偿;
4. 患者尽最大的努力做某个动作;
5. 治疗师,患者的站位等姿势很重要哦!
抗阻测试结果分析
提示病变情况如何?从症状发现病变问题。
1. 假如患者肩关节外展疼痛,抬不起来,给他做抗阻,假如肌肉有力气且两侧均等,无疼痛,说明这块肌肉没问题;
2. 假如肌肉有力轻微疼痛,说明肌肉有轻微撕裂并不是很严重,可以通过理疗或手法治疗改善;
3. 假如肌肉无力,无疼痛,也许是费用性萎缩或轻微撕裂;
4. 假如肌肉力量弱同时伴随疼痛,通常是肌肉中度撕裂,比如可以在肩关节外展30度时检查冈上肌,让它在这个位置做一个等长收缩,假如出现疼痛和力量减弱,说明冈上肌撕裂;
5. 假如反复做一个动作,一些椎管狭窄的患者,有间歇性跛行。因为长时间走脊柱给其椎管及椎间孔压力,从而造成神经根,硬脊膜的压力而疼痛;
6. 假如肌肉所有抗阻运动每个方向都疼痛,说明肌肉完全撕裂。
从以上六个方向判断收缩性组织怎么检查!
二
评估思路
软组织包括收缩性和非收缩性。抗阻测试仅针对收缩性组织,出现疼痛或肌力减弱。疼痛说明收缩性组织拉伤。没有疼痛但很弱,说明神经问题。强又无疼痛,收缩性组织正常。
三
非关节囊模式和关节囊模式
有关节囊的关节分为两种模式。
假如头状骨脱位,会限制掌屈,到末端会产生疼痛。若为骨关节炎患者,背屈和掌屈都会产生疼痛和受限。非关节囊模式受限模式通常会有一个方向的受限,且一个方向疼痛厉害。关节囊受限模式会是多个方向的受限。
四
被动运动
通过被动运动如何测试对非收缩性组织?
需要看末端的感觉!
分为五种情况
1. 骨头对骨头的感觉,举起手来,伸肘,末端发现骨性卡压;
2. 弹性抵抗在关节内的问题;
3. 假如患者炎症急性期,怕疼痛,肌肉的张力抵抗住他的收缩;
4. 软组织接近的感觉,屈肘动作时,感受软组织之间的弹性,弹性为正常,包括肩关节末端为这种感觉;
5. 空余的感觉,运动到关节末端没有抵抗,阻抗的感觉,为异常感觉。
提示作用
做被动检查时,若尺侧韧带拉伤,桡侧被动运动时会牵拉到尺侧韧带,感到疼痛,做相反运动时疼痛会减轻。被动运动提示软组织或韧带被拉伤或撕裂。
启示
检查非收缩性组织(关节囊,韧带,滑囊,筋膜,硬脊膜,神经根)
1. 疼痛,你组织可能撕裂了,活动到末端出现疼痛;
2. 关节活动受限,掌侧桡偏不到15度,撕裂;
3. 末端的感觉,假如肩关节活动到150度时出现骨头对骨头的感觉,说明关节囊僵硬或骨折术后限制活动。
受限模式
1. 关节囊受限的模式,假如冻结肩,外展外旋等多个方向受限,关节囊拉伤或限制它的活动;
2. 非关节囊受限模式,韧带撕裂或半月板问题,假如中立位外旋,主动肌与外旋肌外旋,盂肱中韧带与盂肱下韧带会限制外旋,主动外旋时,出现疼痛,被动外旋加强角度时,疼痛加剧,可能是两韧带的撕裂或关节的限制。
牵涉痛
放在病史里讲,很重要。
其特点:
分节段
身体远端
从来不跨越身体中线
受位置,软组织卡压造成疼痛
假如患者肩膀放射痛,也许脊髓神经根挤压或胸廓出口综合征或胸小肌,斜角肌卡压到臂丛神经。
产生的疼痛给治疗师启示,需要怎么做检查?
疼痛可能会发生在任何地方,通常牵涉痛会是近端出现问题产生远端的疼痛。如果头痛医头,脚痛医脚,医不好,解决的不是疼痛根源。比如今天肩关节疼痛,神经根受压,只能通过临床触诊发现问题。
病史
从病史角度诊断患者,诊断和治疗是建立在病史上。
设置许多系统性问题,包括病人的年龄,职业,家庭情况等。人需要作为一个整体去看待,包括他的工作,生活方式,年龄等,所有这些都是我们判断疼痛根源的信息。
来
我们举个例子!
一个产后三个月的患者,下肢放射痛,站或行走时间长,疼痛加重,只有躺着才舒服。在门诊做牵引评估检查时,发现椎间盘突出不是造成神经根压迫的原因。而发现梨状肌卡压坐骨神经,梨状肌出现问题是骨盆前倾造成,因为怀孕时骨盆前倾去代偿肚子里的小孩,坐骨结节往上翘卡压梨状肌,挤压到坐骨神经。
治疗:治疗师就调整骨盆,梨状肌。
患者还存在一个问题,每次治疗时效果明显,回去后出现问题。细问她的家庭情况,日常生活习惯。发现坐位时间长,姿势有问题。所以病史给予我们很多信息,怎么诊断和治疗一个患者。
所有患者的诊疗都建立在医生的知识基础上,医生知识储备很多,帮助患者快速解决病痛。
综合应用
那么临床上如果碰到病人,我们的诊断流程如何?一起来理理思路吧!
诊断流程:
首先是采集病史和牵涉痛
病史,如损伤(有无摔过,外伤);
牵涉痛(是否与脊髓有关系,是否只出现在上肢,下肢。牵涉痛通常分节段,在肢体的远端(例如尺侧疼痛,无名指,小指疼痛),不会超过中线,只出现一边疼痛;
脊髓:无疼痛,出现针刺感,锐痛和钝痛;
神经根受压:疼痛,针刺感,麻木;
神经干受压:无疼痛,肌肉减弱,有针刺感;
小神经受压:麻木感占主要,无疼痛和减弱;
功能评估。
其次行被动运动检查
非收缩性组织
看:
1. 是否疼痛?
假如疼痛
做一个内旋动作,拿破仑测试挤压肚脐,给它阻力,出现疼痛。说明收缩性组织肩胛下肌有问题;
没有疼痛,但是减弱
可能周围神经营养不够。
3. 正常组织:力量没问题,运动时无疼痛;
2. 肌肉强度;
3. 关节活动受限;
4. 关节活动末端的感觉。
原则:
关节囊受限模式(肩关节外展,外旋等多个方向受限,偏向于外展,外旋时受限更多)和非关节囊受限模式(盂肱上韧带,下韧带,损伤太紧,在中立位做外旋时受限,疼痛,在外展外旋等无疼痛)。
抗阻运动。
通过这些检查:
判断收缩性组织和非收缩性组织问题;
进行治疗,如深部按摩治疗,手法,硬膜囊注射,局部封闭,神经根封闭,手术。
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