诊断思路
开元骨科医院康复科
杨作辉
如今医生过多的依赖各种检查，缺少了临床思维，造成了很多治疗效果不佳。本期杨作辉将从生理解剖到徒手诊断的角度，讲解如何通过运动测试、牵涉痛症状分析、触诊并结合患者病史分析判断出患者出现的问题并准确定位。
这里将以1983年第二版希里氏医生的骨科医学为基础进行讲解，那我们不得不提Dr. James Cyriax 了。
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希里氏医生介绍
Dr. James Cyriax (1904-1985) ，英国人，近代骨科医学之父。他更多用手法去检查，评估，治疗，减少了无效医学的检查，包括CT，MRI，超声。其实很多症状及体征可以通过体格检查表现出来。
骨科医学
其精华在于诊断思路
选择性软组织测试几乎是完美的！
下面小编带大家一起参与到这神奇的旅程里吧！
从以下四个方面介绍：
基础，临床检查，病史和牵涉痛。
基础知识
骨科医学主要内容是软组织拉伤的诊断和治疗。
所有疼痛都是有根源的，而诊断的目的就是找到它。对于医生来说，灼烧感，关节活动障碍，酸痛等都有其原因。原因何在？
如下图，踝关节，膝关节，腰椎，胸椎，肩关节，颞颌关节是连起来的，不是独立的。
比如颈椎或腰椎疼痛，拍MRI或CT，却发现疼痛根源也许是在踝关节或膝关节传上去的。可否通过选择性软组织检查，动作测试，从生物力学手段找疼痛原因呢？
软组织问题包括关节囊，韧带，筋膜，肌肉，肌腱，滑囊还有椎间盘等都可能会出现问题，但这些组织若发生疼痛，拍片看不出问题，只能通过触诊，即使医学发展很快，但是肌骨超声并不能达到评估的效果，所以只能通过手法检查。
那么临床上有哪些检测方法呢？让杨医生来告诉您哦！
临床检查
抗阻测试
抗阻测试的方法
1. 抗阻运动时，测试关节必须在中间位置测试。假如在末端，肌肉会牵拉产生张力，误以为肌肉有力量；
2. 不要产生关节活动。若产生运动，没办法引出痛的原因；
3. 肌肉测试时，固定住躯干，不产生代偿；
4. 患者尽最大的努力做某个动作;
5. 治疗师，患者的站位等姿势很重要哦！
抗阻测试结果分析
提示病变情况如何？从症状发现病变问题。
1. 假如患者肩关节外展疼痛，抬不起来，给他做抗阻，假如肌肉有力气且两侧均等，无疼痛，说明这块肌肉没问题；
2. 假如肌肉有力轻微疼痛，说明肌肉有轻微撕裂并不是很严重，可以通过理疗或手法治疗改善；
3. 假如肌肉无力，无疼痛，也许是费用性萎缩或轻微撕裂；
4. 假如肌肉力量弱同时伴随疼痛，通常是肌肉中度撕裂，比如可以在肩关节外展30度时检查冈上肌，让它在这个位置做一个等长收缩，假如出现疼痛和力量减弱，说明冈上肌撕裂；
5. 假如反复做一个动作，一些椎管狭窄的患者，有间歇性跛行。因为长时间走脊柱给其椎管及椎间孔压力，从而造成神经根，硬脊膜的压力而疼痛；
6. 假如肌肉所有抗阻运动每个方向都疼痛，说明肌肉完全撕裂。
从以上六个方向判断收缩性组织怎么检查!
二
评估思路
软组织包括收缩性和非收缩性。抗阻测试仅针对收缩性组织，出现疼痛或肌力减弱。疼痛说明收缩性组织拉伤。没有疼痛但很弱，说明神经问题。强又无疼痛，收缩性组织正常。
三
非关节囊模式和关节囊模式
有关节囊的关节分为两种模式。
假如头状骨脱位，会限制掌屈，到末端会产生疼痛。若为骨关节炎患者，背屈和掌屈都会产生疼痛和受限。非关节囊模式受限模式通常会有一个方向的受限，且一个方向疼痛厉害。关节囊受限模式会是多个方向的受限。
四
被动运动
通过被动运动如何测试对非收缩性组织？
需要看末端的感觉！
分为五种情况
1. 骨头对骨头的感觉，举起手来，伸肘，末端发现骨性卡压；
2. 弹性抵抗在关节内的问题；
3. 假如患者炎症急性期，怕疼痛，肌肉的张力抵抗住他的收缩；
4. 软组织接近的感觉，屈肘动作时，感受软组织之间的弹性，弹性为正常，包括肩关节末端为这种感觉；
5. 空余的感觉，运动到关节末端没有抵抗，阻抗的感觉，为异常感觉。
提示作用
做被动检查时，若尺侧韧带拉伤，桡侧被动运动时会牵拉到尺侧韧带，感到疼痛，做相反运动时疼痛会减轻。被动运动提示软组织或韧带被拉伤或撕裂。
启示
检查非收缩性组织（关节囊，韧带，滑囊，筋膜，硬脊膜，神经根）
1. 疼痛，你组织可能撕裂了，活动到末端出现疼痛；
2. 关节活动受限，掌侧桡偏不到15度，撕裂；
3. 末端的感觉，假如肩关节活动到150度时出现骨头对骨头的感觉，说明关节囊僵硬或骨折术后限制活动。
受限模式
1. 关节囊受限的模式，假如冻结肩，外展外旋等多个方向受限，关节囊拉伤或限制它的活动；
2. 非关节囊受限模式，韧带撕裂或半月板问题，假如中立位外旋，主动肌与外旋肌外旋，盂肱中韧带与盂肱下韧带会限制外旋，主动外旋时，出现疼痛，被动外旋加强角度时，疼痛加剧，可能是两韧带的撕裂或关节的限制。
牵涉痛
放在病史里讲，很重要。
其特点：
分节段
身体远端
从来不跨越身体中线
受位置，软组织卡压造成疼痛
假如患者肩膀放射痛，也许脊髓神经根挤压或胸廓出口综合征或胸小肌，斜角肌卡压到臂丛神经。
产生的疼痛给治疗师启示，需要怎么做检查？
疼痛可能会发生在任何地方，通常牵涉痛会是近端出现问题产生远端的疼痛。如果头痛医头，脚痛医脚，医不好，解决的不是疼痛根源。比如今天肩关节疼痛，神经根受压，只能通过临床触诊发现问题。
病史
从病史角度诊断患者，诊断和治疗是建立在病史上。
设置许多系统性问题，包括病人的年龄，职业，家庭情况等。人需要作为一个整体去看待，包括他的工作，生活方式，年龄等，所有这些都是我们判断疼痛根源的信息。
来
我们举个例子！
一个产后三个月的患者，下肢放射痛，站或行走时间长，疼痛加重，只有躺着才舒服。在门诊做牵引评估检查时，发现椎间盘突出不是造成神经根压迫的原因。而发现梨状肌卡压坐骨神经，梨状肌出现问题是骨盆前倾造成，因为怀孕时骨盆前倾去代偿肚子里的小孩，坐骨结节往上翘卡压梨状肌，挤压到坐骨神经。
治疗：治疗师就调整骨盆，梨状肌。
患者还存在一个问题，每次治疗时效果明显，回去后出现问题。细问她的家庭情况，日常生活习惯。发现坐位时间长，姿势有问题。所以病史给予我们很多信息，怎么诊断和治疗一个患者。
所有患者的诊疗都建立在医生的知识基础上，医生知识储备很多，帮助患者快速解决病痛。
综合应用
那么临床上如果碰到病人，我们的诊断流程如何？一起来理理思路吧！
诊断流程：
首先是采集病史和牵涉痛
病史，如损伤（有无摔过，外伤）；
牵涉痛（是否与脊髓有关系，是否只出现在上肢，下肢。牵涉痛通常分节段，在肢体的远端（例如尺侧疼痛，无名指，小指疼痛），不会超过中线，只出现一边疼痛；
脊髓：无疼痛，出现针刺感，锐痛和钝痛；
神经根受压：疼痛，针刺感，麻木；
神经干受压：无疼痛，肌肉减弱，有针刺感；
小神经受压：麻木感占主要，无疼痛和减弱；
功能评估。
其次行被动运动检查
非收缩性组织
看：
1. 是否疼痛？
假如疼痛
做一个内旋动作，拿破仑测试挤压肚脐，给它阻力，出现疼痛。说明收缩性组织肩胛下肌有问题；
没有疼痛，但是减弱
可能周围神经营养不够。
3. 正常组织：力量没问题，运动时无疼痛；
2. 肌肉强度；
3. 关节活动受限；
4. 关节活动末端的感觉。
原则：
关节囊受限模式（肩关节外展，外旋等多个方向受限，偏向于外展，外旋时受限更多）和非关节囊受限模式（盂肱上韧带，下韧带，损伤太紧，在中立位做外旋时受限，疼痛，在外展外旋等无疼痛）。
抗阻运动。
通过这些检查：
判断收缩性组织和非收缩性组织问题；
进行治疗，如深部按摩治疗，手法，硬膜囊注射，局部封闭，神经根封闭，手术。
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