COA 2016：髋关节置换加速康复方案 16 招

2016 年中华医学会第十八届骨科学术会议暨第十一届 COA 国际学术大会关节会场 II，四川大学华西医院骨科裴福兴教授做了题为髋关节置换疗效与效率的倍增与加速康复方案的精彩报告。

加速康复在围术期管理的关键是减少出血，减少创伤反应。做到无血、无栓、无肿、无痛、无感、无管、无吐、无带。从而使患者和家属减少对手术的恐惧和焦虑，从而提高手术安全性和患者满意度，做到愉悦手术，佳舒康复。其主要内容包括以下内容：

1. 患者宣教、预康复

可减少住院时间和增加患者满意度，保障患者知情权和选择权。主要内容包括：医护一体进行视频宣教，介绍手术过程，如何控制疼痛，如何缓解焦虑，何时出院。术前预康复包括心肺功能（深呼吸、咳嗽训练、上楼训练、6 分钟步行实验）和肢体肌力锻炼（主动肌力锻炼和关节功能锻炼）。

2. 围术期营养

围术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，增加术后伤口感染风险，延长住院时间。

3. 手术当日饮食管理

术前 2 h 引用含糖的清亮液体，不影响术后血糖以及胰岛素敏感性，且不增加麻醉风险。

4. 围术期限制性输液

对于高血压、心脏病等合并症多，机体代谢功能退化等中老年人，应限制性输液——生理需要量+术中丢失+术后摄入缺失量（约为 800～1000 mL）。

5. 术前、术后贫血处理

术前纠正贫血，术中、术后减少出血，同时术后纠正贫血。Hb<70 g/l=""><80 g/l=""><100 g/l="" 时静脉铁剂+epo，hb="">100 g/L，口服铁剂。

6. 应用氨甲环酸

应用氨甲环酸可以有效减少围术期隐性失血以及血红蛋白丢失，同时减轻术后炎症反应、关节肿胀以及疼痛，缩短住院时间，促进 ERAS 实施。

7. 优化手术操作技术

时刻保持微创理念，做到组织损伤小、出血少、生理机能影响小，微创操作的理念应该贯穿全过程。

8. VTE 预防

骨科大手术后早期是 VTE 的高风险期，术后有效的止血会导致血栓风险增加，应在伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。

9. 优化镇痛与镇静睡眠

术前术后行抗炎、镇痛、抗焦虑、镇静四联一体管理；术中行切口周围麻药注射、镇痛、特耐+股神经或隐神经阻滞；出院后口服镇痛药。

10. 选择性使用止血带

膝关节置换常使用止血带，止血带引起的缺血再灌注损伤常引起肿胀疼痛。选择性的停用止血带，可以减少缺血再灌注损害。

11. 伤口管理——减轻炎症反应

伤口常见渗液、渗血或浅层感染等并发症，预防措施包括无止血带下操作，伤口皮下脂肪清创以及使用氨甲环酸。

12. 预防恶心、呕吐

关节置换术后恶心呕吐发生率为 49.6%，可以通过预防体位、药物使用（术中使用地塞米松 10 mg，术后选用昂丹司琼或莫沙必利）等减少恶心呕吐的发生率。

13. 选择性引流管                             

对于微创或关节囊内操作，无关节囊外操作或矫正畸形的患者可以不安引流管；对于畸形重、创面渗血明显的患者可以安放引流管。

14. 选择性导尿管

对于手术时间短于 1.5 小时，手术出血量少于 200 mL 的，可以不安置导尿管；其他病人应选择性安置导尿管。

15. 康复锻炼

目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本共识为：良好的镇痛措施，术前宣教与预康复，增加肌肉力量，手术当天床上及床下功能锻炼。康复计划应遵循个体化、渐进性和全面性原则。

16. 出院后管理

出院标准是髋关节>100°不限制，展髋>40° 不限制。膝关节：伸 0°～-5°，屈>100°不限制，肌力 IV 级以上。

快速康复让关节置换的患者并发症减少，手术安全性提高，功能康复加速，患者体验好、满意度提高。

丁香园发自北京

责任编辑：张小熊

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