【教育培训】超声引导下的臂丛神经阻滞（上）

一

解剖结构

1.臂丛神经通常起源于由C5-T1脊神经前支组成的5条神经根。

C5颈神经根至T1胸神经根之间的距离较大且不尽相同，相当于4块椎骨的高度，这一现象可以用来解释为什么在C5-C6水平（肌间沟阻滞）注射局麻药后，C8-T1节段常常缺乏足够的局麻药浸润。

另一个重要却经常被忽视的原因是，锁骨下动脉的搏动可阻碍局麻药和扩散和浸润，而C8-T1神经根受这种搏动的影响较大。

2.由相对应的椎间孔发出后，5条神经根交汇形成3条上下重叠的神经干——上干、中干和下干，从由前斜角肌和中斜角肌形成的斜角肌间隙中穿过。

神经根长，神经干短（约1cm）而宽，在到达锁骨时分为6股（3条前股，3条后股）。3条神经干相互紧贴，这是臂丛表面积最小的部分，这种特殊的神经会聚只限于臂丛，下肢神经尚未发现，这也就解释了为什么锁骨上阻滞起效快、成功率高；而且，表面积显著减小也使臂丛能从腋窝顶部锁骨和第一肋骨之间的狭窄通道中穿过。

3.6条神经股中，上、中干前股形成外侧束，下干前股形成内侧束，三干后股共同形成后束，3条神经束位于腋动脉外侧从锁骨后方穿过。

从锁骨下方开始至到达喙突之前，臂丛分支都位于腋动脉的外侧而不是周围，掌握这一解剖细节很重要，这将决定不同的锁骨下阻滞入路。

4.当3条神经束走行至喙突时，外侧束保持在外侧继续走行，后束和内侧束则从后方绕过动脉，分别在腋动脉后方和内侧继续走行，其位置与命名相同。

5.大致在胸小肌外侧缘水平，3条神经束发出终末支：后束发出腋神经和桡神经，内侧束发出正中神经（部分）、尺神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经，外侧束发出正中神经（余下部分）和肌皮神经。有时，肌皮神经在前臂近端才从正中神经分出。

二

肌间沟臂丛神经阻滞

1. 适应症

肩部麻醉与镇痛，包括锁骨和近端肱骨。

2. 患者体位

半坐位，肩部自然下垂，头稍微转向对侧。

3. 探头类型

高频线阵探头。

4. 扫查方法

一种是探头横向放置于胸锁乳突肌上、环状软骨外侧，向外侧横向移动探头，辨别出位于前、中斜角肌之间的臂丛神经。

另一种方法为探头平行于锁骨远端，从臂丛近端向根部扫查。无论哪一种方法，探头都呈半横切位（向头侧旋转），一端放置于胸锁乳突肌上。

5. 进针方法

建议采取平面内法由外向内进针，可直接观察C6神经根近端的药物注射，局麻药沿肌间沟扩散并浸润C5-C6和C7神经根。

如果局麻药在某处神经根的浸润不理想，可调整针的位置再次注射。

三

锁骨上臂丛神经阻滞

1. 适应症

上肢远端至肩部任何部位的麻醉与镇痛。

2. 患者体位

半坐位，肩部自然下垂，头转向对侧。

3. 探头类型

高频线阵探头。

4. 扫查方法

探头放置于锁骨上方、胸锁乳突肌上，由内侧开始向外侧朝锁骨中点移动，此时可见锁骨下动脉短轴切面、第一肋骨和臂丛。

5. 进针方法

采取平面内法由外向内进针，进针点距离探头1cm以减小进针角度、更好地显示针。

当看到针后，朝向第一肋骨和锁骨下动脉形成的角度缓慢进针，边进针边小剂量间歇性注射局麻药可持续地确定针尖的位置，并可缓缓扩开神经周围的结缔组织，此即所谓的“水分离法”，这种方法可以清除进针路径上的阻碍，减小误伤神经的几率。

当看到局麻药扩散至锁骨下动脉与第一肋骨形成的夹角时，锁骨上阻滞即告完成。