执笔人：史迪 张秋彬 曹广慧
通讯作者： 徐军 朱华栋 于学忠（北京协和医院急诊科）
休克是急诊最为常见的危重症之一，患者病情急、生命体征极其不平稳且检查手段有限，诊疗极具挑战。休克的病死率与器官灌注不足、组织缺氧的持续时间密切相关，故而早期识别、迅速明确病因及休克类型对于及早开始治疗有着重大指导意义，而正确诊断和处理是治疗成功的关键[1-3]。目前常用经肺热稀释法（PiCCO）与肺动脉导管（PAC）等手段进行有创血流动力学监测，在紧急复苏的情况下因存在诸多限制不宜开展[4]。理想的急诊休克血流动力学评估手段应具备快速、准确、安全、可重复的特点，床旁超声兼具以上特点，已逐渐成为临床评估的主要方法之一。
超声在急诊监测中的优势
近年来，床旁超声作为一种无创、广泛、快速、可靠、可重复操作的监测手段，越来越多地应用于急诊休克患者的临床诊治[5]。
其优势：
① 是一种完全无创的检查手段；
② 可对全身大部分脏器进行扫查，直观地获取图像；
③ 可于患者就诊第一时间进行评估，无需进行操作前的繁复准备工作；
④ 超声在快速诊断心包填塞、气胸等急诊急症中有着较高的可靠性[6-8]；
⑤ 可反复多次进行，动态监测患者血流动力学状态及治疗反应，重复性好，是目前血流动力学监测研究的热点之一。急诊床旁超声监测具有广阔应用前景，值得进一步研究推广。
2014年欧洲危重病医学会《休克及血流动力学监测共识》推荐心脏超声检查用于动态监测休克患者的心功能，不推荐休克患者常规留置肺动脉漂浮导管（1A级）[5]，此外，亦有多项研究支持此推荐[9、10]。通过学习和借鉴目前国际常用的FATE、FALLS、BLUE、RUSH、GDE、FAST、eFAST、FEEL、ACES[11-19]等数个急诊超声诊断流程，结合我国急诊床旁超声临床实践，笔者提出急诊床旁超声快速诊断不明原因休克的THIRD流程，并通过SMART及3P原则对心脏和呼吸系统做进一步全面的评估，以期提高诊断流程的准确性。但该超声流程与其它诊断流程一样，仅作为临床实践工作的辅助手段，对诊断进行最终的确定仍需临床医生进行综合评估。超声检查与其他类型检查一样，准确性受到检查条件、被检查者自身条件和检查者经验等多种因素影响，熟练掌握是将这一工具充分发挥作用的基础。
基本概念
▍不明原因休克的定义
指病因、诱因暂不明确的循环衰竭，并引起机体氧输送减少和（或）氧消耗增多和（或）氧利用障碍导致细胞及组织缺氧的状态 [2,20-21］。
▍THIRD流程（表1、图1、图2、表6）
【Tamponade（心包填塞）/ Tension pneumothorax（张力性气胸）】
(1)Tamponade（心包填塞）：优选剑突下四腔心切面，判断环形心包积液量、右心房、右心室舒张期塌陷、心脏摆动等征象的存在与否，筛查心包积液以明确有无心包填塞引起的休克(图3)。
(2)Tension pneumothorax（张力性气胸）：探查双侧上下blue点[13]（图4），明确胸膜滑动征、沙滩征、A线、B线等的存在与否，如上述征象消失出现平流层征或发现肺点（图5），考虑张力性气胸引起的梗阻性休克。但是在临床应用时应注意，对于张力性气胸的床旁超声筛查，应建立在临床症状、体征、病史的综合分析后，再进行相应的探查。如临床不支持张力性气胸表现，则可于肺部探查（3P）部分进行气胸鉴别诊断(图4、5)。
【Heart（心脏）】
采用胸骨旁长轴、短轴、心尖四腔心等切面，通过对心脏的大小、形态、室壁运动、主动脉内径增宽、有无内膜撕脱、心脏收缩及舒张节律及频率、三尖瓣反流情况等项目进行评估，协助明确休克病因及类型，具体急诊床旁心脏超声评估另见SMART原则，筛查有无心肌梗死及恶性心律失常等心源性休克的直接证据及梗阻性休克、分布性休克的间接证据(表4，图6、7、8）。
【Inferior vena cava（下腔静脉）】
采用剑突下声窗下腔静脉纵切面，M超，测量下腔静脉内径、塌陷程度及变异率，估算中心静脉压，评估右心功能及容量状况，评估有无右心功能衰竭、肺栓塞、肺动脉高压等原因引起休克的间接证据(图9)。
【Respiratory system（呼吸系统）】
采用对称三点对双侧胸腔和肺进行超声扫查，对胸膜腔液性暗区、肺点、胸膜滑动征、A线、B线、沙滩征、平流层征、肺火箭征等肺部超声常见征象的存在与否进行筛查，协助明确，筛查有无张力性气胸、大量胸腔积液、积血引起的休克，寻找肺水肿等休克的表现协助明确休克类型及原因。因为张力性气胸是一种极为紧急的临床情况，且一经诊断能够通过引流迅速纠正梗阻性休克，改善循环状态，所以根据临床的症状及体征，当可疑张力性气胸时，应首先进行肺部超声扫查，明确该诊断（图4、5、10）。
【Deep venous thrombosis（深静脉血栓）/Dissection（夹层）】
(1)Deep venous thrombosis（深静脉血栓）：采用双侧对称腹股沟区及腘窝区检查声窗，对双侧股静脉、腘静脉进行两点探查及加压检查，寻找下肢深静脉血栓，协助明确有无肺栓塞引起的休克，增加肺栓塞临床证据强度（图11、12）。
(2)Dissection（夹层）：采用对腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉分支水平段腹主动脉进行自上而下扫查，寻找有无内膜片、局限扩张等超声表现，协助明确是否主动脉夹层、动脉瘤等原因引起休克（图13）。
▲图1 THIRD流程图
表1 急诊休克病因快速鉴别THIRD流程
T
tamponade
有无心包积液，判断是否心包填塞
tension pneumothorax
筛查气胸肺部超声表现，判断是否张力性气胸
H
heart
评估心脏、主动脉结构及功能（见SMART原则）
I
inferior vena cava
评估下腔静脉
R
respiratory system
评估呼吸系统（见3P原则）
D
deep venous thrombosis
扫查下肢深静脉有无血栓
dissection
扫查腹主动脉有无内膜片及局限扩张
▲图2 THIRD流程实施超声切面分布图
▍SMART原则（评估心脏，表2）
评估心脏的流程应完成三个标准探查部位的检查，在每个标准切面应完成SMART原则中对应的检查内容进行顺序扫查，如扫查项目在该标准切面中缺如可省略，例如：在胸骨旁短轴乳头肌平面检查时首先评估各心室腔大小，之后评估室壁运动，最后检查心脏节律，因在该平面无法进行主动脉探查及三尖瓣反流探查，而省略上述两部分探查。
【size（形态）】
通过胸骨旁长短轴、心尖部及剑突下四腔心切面扫查心脏大小，尤其是左右心的大小、形态、比例，测量室壁厚度，寻找有无左右房室扩张、左室D字征、舒张期右室塌陷、收缩期左室明显减小甚至完全消失等超声征象，判断是否存在肺栓塞、失血及液体大量丢失、心功能不全及感染等原因引起的不同类型休克证据。
【motivation（运动）】
通过胸骨旁长短轴、心尖部四腔心切面，探查各节段室壁运动幅度及协调性、各瓣膜结构、功能及血流运动。评估心室节段性或弥漫性室壁运动异常，定性判断心脏收缩功能状态，寻找有无心肌梗死、应激性心肌病、心肌炎等引起的心源性休克及心脏运动增强等低血容量及分布性休克早期的证据。
【aorta（主动脉）】
通过左室长轴切面，评估主动脉根部内径、主动脉内膜连续性，确定有无主动脉根部扩张（根部测量值超过37mm），如同时可见内膜撕脱、内膜不连续及间接征象，包括心包积液、主动脉反流，以诊断主动脉夹层，此外可观察夹层是否累及窦口冠状动脉。急诊经胸床旁心脏超声对主动脉夹层的诊断效能不高，但考虑到夹层作为急诊常见的致命性疾病，在此强调以引起重视。
【rhythm/rate（节律/频率）】
通过左室长轴、剑突下四腔心，评估有无导致血流动力学障碍的心律节律及频率异常引起的休克。
【tricuspid regurgitation（三尖瓣反流）】
通过胸骨旁短轴主动脉瓣平面，测量三尖瓣反流血流流速，估算右室压力及负荷，计算公式：肺动脉收缩压（PASP）＝4x三尖瓣反流峰值流速（VTR）2＋右房压（RAP），判断是否存在肺动脉高压，协助诊断有无梗阻性休克。
表2 THIRD流程中心脏评估的SMART原则
SMART原则
S
形态(size)
观察心脏大小、形态，尤其是左室和右室的大小及比例
测量室壁厚度
M
运动(motivation)
观察心脏运动，有无节段性或弥漫性室壁运动异常
评估心脏收缩功能
A
主动脉(aorta)
测量主动脉根部内径、壁厚度及回声强度
观察有无内膜剥离
R
节律/频率
(rhythm/rate)
有无心脏停搏、心律节律及频率异常
T
三尖瓣反流
（tricuspid regurgitation）
测量三尖瓣反流速度，评估肺动脉压力
▍3P原则（评估肺脏，表3）
【Pneumothorax（气胸）】
探查双侧blue点（图4-图5），明确胸膜滑动征、沙滩征、A线、B线等的存在与否，如上述征象消失，出现平流层征或发现肺点，考虑气胸，结合其他部位超声探查，判断是否为梗阻性休克。
【Pulmonary water（肺水）】
探查双侧blue点及膈点（图5），判断有无肺水肿；明确是否存在增多的B线，呈现肺火箭征。结合病史及前述的心脏评估，明确是否为心脏功能衰竭导致肺水肿。
【Pleura effusion（胸腔积液）】
探查双侧膈点（图5），判断有无胸腔大量液性暗区，有无影响血流动力学的大量胸腔积液、积血等引起的休克。
表3 THIRD流程中呼吸系统评估的3P原则
3P原则
pneumothorax
判断是否为气胸
pulmonary water
判断有无肺水肿
pleura effusion
明确有无胸腔积液
表4 心脏超声各切面结构细节
切面
切面位置
心腔及壁
瓣膜
通道
备注
胸骨旁长轴
显示主动脉瓣和二尖瓣水平
靠近体表一侧为前间隔，后面为左室后壁
主动脉瓣的右冠状瓣和无冠状瓣，二尖瓣前叶和后叶
最前方为右室流出道，升主动脉近端结构左房后部心包外可见降主动脉横截面
可在此切面根据M超模式，测量左心室收缩期与舒张期直径，利用软件算出LVEF值。
胸骨旁短轴
主动脉瓣水平
左右心房及其房间隔、右室游离壁
主动脉瓣3个瓣叶在心室舒张期形成一个“Y”型结构，并且房间隔毗邻非冠状瓣。三尖瓣隔叶和前叶。
右室流出道、肺动脉瓣，以及肺动脉主干
这些结构围绕位于中间的主动脉瓣
二尖瓣水平
左心室呈圆形，可见月牙形右室横切面
二尖瓣瓣口呈特征性的卵圆形或“鱼口”外观
可以从横切面观察左心室各节段收缩情况
乳头肌水平
左心室呈圆形，可见月牙形右室横切面，左心室可能被分成6个部分：前部、前外侧、下侧部、下部、下间隔区和前间隔区
右侧和外侧乳头肌显现良好，可以从横切面观察左心室各节段收缩情况
心尖部
可见左右心室横切面，左心室壁可被划分为：前部、侧部、下部和间隔区
可以从横切面观察左心室各节段收缩情况
心尖四腔心
在室间隔完全垂直位于屏幕中间，二尖瓣和三尖瓣可很好显示
可看到心脏的四个心腔，长而椭圆，右室基底部、中部和心尖区，可见室间隔下部和左室前外侧壁
可见二尖瓣，和三尖瓣
有时可见右上肺静脉及左上、左下肺静脉
可和心尖两腔心一起用于计算双平面法LVEF
心尖二腔心
四腔心探头逆时针旋转90度
仅见左心房和左心室，其中可见左心室的前壁和下壁
可见二尖瓣
剑突下四腔心
可见四个心腔呈田字形排列，可清楚显示右室游离壁
可见二尖瓣和三尖瓣
可测量右室大小和室壁厚度
注：各切面分段参考心脏17区划分法[22]。
休克类型及THIRD原则检查时的特点
根据休克发生的病理生理机制，分为以下4种类型：分布性休克、心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克。对于不同类型的休克在应用THIRD流程扫查时，可发现下列主要异常表现：
▍梗阻性休克
梗阻性休克指心外因素引起的心脏泵功能严重受限引起休克。常见有机械性因素所致疾病（如心包填塞、张力性气胸等）、肺血管疾病（大面积肺栓塞、重度肺动脉高压等）。
心包填塞典型超声表现为：
① T：大量心包积液；
② H：右心塌陷（S）、心脏摆动（M）、心动过速（R）；
③ I：下腔静脉多扩张；
④ R：可伴双侧胸腔积液。
张力性气胸因气体积聚在胸膜腔，超声扫查可出现：
① R： A线消失，肺滑动征消失，M超呈平流层征；
② H：心脏探查受限；
③ I：下腔静脉多扩张。但需要注意的是，因为张力性气胸时肺脏被压迫陷闭，多数张力性气胸时不能探查到肺点。
肺栓塞等肺血管疾病所致休克表现为：
① H：右室增大变形，室间隔凸向左室，左右心比例失衡，表现为左室D字征（S），可出现频率和节律的变化（R），三尖瓣可见反流（T）；
② I：下腔静脉可扩张；
③ D：下肢深静脉血栓。若发现右室血栓也是提示肺栓塞的一个重要超声表现。
对于特殊疾病引起的肺动脉高压，常由免疫病、间质性肺疾病引起，超声表现往往不同于急性肺栓塞，可出现：
① H：右房扩大和右室肥厚，室间隔向左移位（S），收缩和舒张功能下降（M），可出现频率和节律的变化（R），三尖瓣可见反流（T）；
② I：下腔静脉扩张；
③ R:可伴或不伴肺内B线和双侧胸腔积液；
④ D：通常不伴下肢深静脉血栓。早期致右室内压升高不明显，左室D字征表现可不明显，在收缩期室间隔可维持一定程度的平坦，提示肺动脉高压持续存在，若肺动脉压力重度升高则可出现典型的D字征表现。若为先天性心脏并等左心疾病引起的慢性肺动脉高压可伴随有原发疾病的超声改变，在此不做赘述。肺动脉压测定对于评估肺动脉高压具有重要意义。常用的的定量方法是用连续多普勒测量三尖瓣反流速度（V），运用公式PASP=4V2+RAP算出。
▍心源性休克
心源性休克是由于心脏自身原因引起的心脏泵功能衰竭导致心输出量下降。常见原因有心肌梗死、终末期心肌病、心律失常（室速、室颤、心脏停搏等）、机械病变等。
按THIRD流程，心源性休克患者超声表现为：
① T：有/无心包积液；
② H：心脏扩大（S）、节段性室壁运动异常/普遍收缩减弱，可见瓣膜反流（M）、主动脉多正常（A）、有/无频率及节律异常（R）、三尖瓣往往大致正常或轻度反流（T）；
③ I：下腔静脉扩张；
④ R：肺水增多，可见B线及胸腔积液；
⑤ D：一般无下肢深静脉血栓。
▍分布性休克
以感染性休克为典型代表，主要表现为严重的外周血管扩张，有效循环血容量减少导致组织器官低灌注。此外，神经源性休克、过敏性休克、药物或毒素诱导的休克（如长效麻醉药过量、昆虫/蛇咬伤等）、内分泌休克（如肾上腺危象）亦属于分布性休克。
按THIRD流程，分布性休克患者超声表现为，①H：心脏收缩早期增强/晚期减弱（M），节律可异常，频率可加快（R）；②I：下腔静脉早期可表现为塌陷，晚期可扩张；③R：可出现B线及胸腔积液。
▍低血容量性休克
低血容量性休克指因失血或失液引起有效循环血容量减少导致心输出量减少的休克。常见为各种原因引起的严重出血、主动脉夹层或瘤破裂、呕吐或腹泻等导致的大量体液丢失等。
按THIRD流程，低血容量超声扫查可见：
① H：心腔变小（S）、心脏收缩增强（M）、主动脉根部扩张/内膜剥离（A）；
② I：下腔静脉塌陷；
③ R：胸/腹腔积液；
④ D：主动脉瘤、主动脉夹层。
实际临床工作中，一个患者可能会出现多种休克类型同时存在，如胆源性急性胰腺炎患者可能同时存在分布性休克、低血容量性休克，后期可能因心肌抑制合并心源性休克。所以，在休克的诊治过程中需要密切监测患者的生命体征，如能熟练运用超声动态监测患者循环状态则更有利于指导临床工作，精细化治疗策略。
在超声及本流程的应用过程中，需谨记辅助检查固有的局限性，应与病史、症状、体征、其他辅助检查密切结合，才能使得检查手段及诊断流程最大程度的服务于临床。
表5 不同类型休克的超声表现
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