超声引导下骶丛神经阻滞
骶丛神经解剖结构
骶丛（sacralPlexus）由腰骶干（L4、5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面。
骶丛神经主要分支
1.臀上神经 （superior gluteal nerve）源于L4、5，S1。
2.臀下神经（inferior gluteal nerve）源于L5-S2，支配臀大肌。
3.阴部神经（pudendal nerve）源于S2-4。其分支有肛神经、会阴神经、阴茎背神经。
4.股后皮神经 （posterior femoral cutaneous nerve）源于S1-3。
5.坐骨神经（sciatic nerve）源于L4、5，S1-3。是全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转之间至股后部，在股二头肌深面下降一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。
骶丛神经阻滞
①将超声探头置于股骨大转子和髂后上棘连线中点 ，内１／２部位的下缘水平。
②此时超声图像上可见一斜向呈线状的高回声影，即为完整的髂骨。
③将超声探头向内下方滑动。
④在超声图像上显示内侧为骶骨，外侧为髂骨，骶丛神经即位于骶骨与髂骨之间的高回声影。
⑤穿刺针由超声探头的外侧向骶丛方向进针，当穿刺针到达目标神经，观察足部跖曲运动，调节神经刺激器电流至0.4mA足部运动消失时，推注0.4%罗哌卡因20ml。
a 超声图像显示坐骨大孔水平高回声椭圆形结构为骶丛神经。
b 侧卧位坐骨大孔水平解剖示意图，显示坐骨大孔(骶骨、髂骨)、骶丛神经及超声探头放置部位之间的关系。
c 超声探头放置部位及穿刺点是位于股骨大转子与坐骨结节连线中点向患者头侧的延伸线上。
前路（Meier 法）坐骨神经阻滞术
①皮肤消毒，戴无菌手套，术者左手示指沿股直肌与缝匠肌之间隙下压，将股动脉、静脉和神经血管束推向内侧。
②用7号长局麻针沿手指外侧，向内与皮肤呈 75°～85°刺入皮下。
③经股直肌与缝匠肌间隙缓慢进针 6～10cm 时，针尖穿刺耻骨肌、短收肌和大收肌后到达股后间隙，再稍进针可触及坐骨神经而引出向下放射性异感，即刻停针。
④如应用神经刺激定位器，此时可引出小腿、足部抽搐，颤动。
⑤固定针头深度，并旋转回吸，确认无回血，注射局麻药/混合液 20～10ml，无菌敷料覆盖。
旁路坐骨神经阻滞法
患者取仰卧位，股骨⼤转⼦上缘向头侧再向背侧1.5～2.5cm 处为穿刺点，用长100 mm 穿刺针并连接神经刺激仪，设定神经刺激仪的刺激电流为1mA，频率为2Hz。当刺激坐骨神经时出现足的跖屈或背屈，降低电流至0.3mA 时仍有肌肉颤搐，说明定位准确，回抽无回血，缓慢推注麻醉药。
骶丛长轴入路
⼀般选择侧卧位，患侧朝上，选⽤低频凸阵探头，探头置于髂后上棘与股骨大转子连线内侧1/2部分的下缘水平，可见骶丛神经位于骶骨和髂骨之间，呈椭圆形高回声表现。采用平面内技术，由外向内进针。
骶丛阻滞长轴入路探头放置位置和超声图：
Gmax：臀大肌；Gmed：臀中肌；
P：梨状肌；红色箭头：骶丛长轴；
1：内侧的骶骨；2：外侧的髂骨。
骶丛长轴超声图：
Greater Sciatic Notch：坐骨大切迹；
GLUTEUS MAXIMUS：臀大肌；
SACRUM EDGE:骶骨缘；
PIRIFORMIS：梨状肌；
SCIATIC NERVE：坐骨神经；
ISCHIAL BONE：坐骨。
骶丛短轴阻滞
骶丛短轴入路阻滞时超声探头的初始放置位置和对应的超声图像，此时的髂骨骨面还是连续、完整的。
Gluteus：臀⼤肌；Lliac：髂骨。
探头继续向尾侧移动，髂骨⼀分为二：外侧为髂骨，内侧为骶骨，我们可以看到，髂骨的位置更深⼀些，骶骨的位置相对更浅表，因为是骶丛短轴阻滞，探头的外侧端更靠近头端，所以，碰到骶丛的概率相对来说很小，此时骶丛阻滞操作相对安全，进针路径如图。
骶丛斜轴入路
这个方法就是我们常说的骶旁⼊路坐骨神经阻滞。骶旁坐骨神经阻滞因为还没有出梨状肌下孔，所以，我们还是归为骶丛阻滞。
骶旁坐骨神经阻滞
骶旁坐骨神经阻滞时患者的体位和超声探头放置位置。
Greater sciatic foramen：坐骨⼤孔；
Ischialtuberosity：坐骨结节；
Sciatic Nerve：坐骨神经；
Greater Trochanter：股骨大转子；
U/S transducer：超声探头放置位置；
PSIS：髂后上棘。
骶丛阻滞外侧入路
仰卧位骶丛阻滞时超声探头放置位置和进针路径，首先探头横向放置在平对髂前上棘水平髂骨翼下方（黑线所示），探头的前端（红色矩形）位于腋中线位置（腋中线：黑色虚线），然后探头向尾端移动1cm 左右到蓝色矩形框位置，白色箭代表进针方向。
前路骶丛阻滞
2017年丹麦的 Strid JMC 团队对前方入路的骶丛阻滞进行了探索，他比较了超声和 MRI 融合引导以及单纯超声引导，穿刺靶点设定在骶骨翼水平的腰大肌深面，这个穿刺靶点跟北京朝阳医院王云教授与大家分享的后路骶前腰大肌后间隙阻滞的位置是⼀致的，只是穿刺路径不同而已（见图 ）。这个位置并非真正意义上的骶丛位置，而是腰丛和骶丛的交界区域腰骶干的位置，当药液向头端扩散时可以起到部分腰丛阻滞的效果，当药液向尾端扩散可以起到部分骶丛阻滞的效果，从理论上讲可以完成前方入路⼀针腰丛和骶丛阻滞，准确来讲是不完全的腰丛和骶丛阻滞。
绿色箭头显示前路进针路径，蓝色箭头显示后路骶前腰⼤肌间隙阻滞路径。
骶旁筋膜间隙阻滞
骶旁筋膜间隙阻滞(ParasacralInterfascial Plane Block，PIPB)是土耳其Serkan Tulgar 教授团队的文章，Serkan Tulgar教授的方法跟上海同济医院余斌教授的方法非常相似，只不过余斌教授是平面外进针，而Tulgar 教授是平面内进针，针尖都是抵到坐骨大孔的髂骨面，通过筋膜间隙的扩散阻滞骶丛神经。其实两位教授的阻滞方法跟我们⼀直提倡的筋膜间隙阻滞的“狙击战原理”很相似，即打在神经走形的必经之路上，即使坐骨神经走行变异很大，无论是梨状肌下孔发出，还是梨状肌肌内发出，还是梨状肌上口发出，总之，在坐骨大孔位置坐骨神经有⼀段⼀定走形在梨状肌下，所以只要在这个位置把局麻药注射在梨状肌下即可阻滞相关骶丛神经。
黄色箭头：进针路径。
骶丛神经阻滞应用
1、臀部和坐骨神经支配区域的疼痛治疗；
2、膝关节以下部位除了小腿内侧条状带之外区域的手术麻醉和镇痛；
3、联合腰丛阻滞可用于髋关节和更近端下肢手术麻醉；
4、单独阻滞:膝关节以下部位除了小腿内侧条状带之外区域的小腿、足、踝、跟腱不同类型手术提供麻醉和镇痛;
5、联合应用(腰丛、髂腹下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经):髋部、膝关节和大腿前后的手术。
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