Mulligan 动态关节松动术: --- SNAGs
SNAGs (Lower Cervical Spine C3-C7) for pain stiffness in neck
SNAGs（下颈椎C3-C7）可缓解颈部疼痛
解释
即“持续的自然骨突滑动”，Sustained Natural Apophyseal Glides，适用颈椎和上胸椎，对于腰椎和胸椎的SNAGS将在以后描述，它是一种新的治疗方法，将松动和活动结合起来（MWMS，即mobilisations with movements），起初是作为单独的颈椎治疗技术，此后在其它脊椎关节上、肋笼、骶髂关节上也占据了重要位置，另外，在四肢关节也有不错的效果，暂不在此讨论。该技术至今尚在寻求科学的论证，但并不影响其有效性、安全性、无痛、容易使用、易推广、简洁、直率，实际记录时仅仅需要添加节段。比如SNAGS右旋C6/7，若单侧性，记录为SNAGS左旋（右侧）C6/7。
下面是这种新方法的标准：
1）操作时负重：所有的其它类松动技术都是患者卧位，而SNAGS是患者坐或站，这真的有好处，因为在功能位姿势下取得的进步很可能继续保留，但在我使用SNAGS前，发现卧位更便利的松动是可以导致功能上即刻的提高，但负重后却经常丢失。
2）该松动先是主动活动随后是被动过度加压，在取得的主动ROM的末端，患者必须用另一自由手过度加压以取得更大的活动度。
3）遵循治疗平面的规则：在平面之外滑动关节是错误的，若这样做了，你会发现患者在主动活动颈部时必然伴随疼痛。
4）松动的构成是持续性：大多数针对脊柱的物理治疗性的松动是震颤或摆动，比如Maitland的技术，而SNAGS在主动活动然后加压的过程中发生的滑动是持续性的直到关节回到开始的位置，比如，针对伸展受限，C5/6施术时治疗者必须维持滑动直到颈部回复到休息位。不这样做虽然不会导致伤害，但会引起疼痛反应。
5）可以应用于大多数脊柱关节：从枕骨到骶骨的所有关节都能使用。
6）只要适应就是无痛的：所谓适应是基于这样的陈述，实际上是支配其应用的规则，即向患者解释它的合作对于成功是必要的，如果MWMS施行时患者有任何疼痛都要停止，只要遵循这原则，你就永远不会加重患者症状，当然还要记住引起疼痛还可能是由于你没有遵循顺着治疗平面的原则或选错了节段。
7）在末端范围进行：松动通常在关节的休息位进行，SNAGS总是在末端范围进行，如果正常的末端范围丧失，那么应用该技术就是期望这段丧失回复或戏剧性地缩小并且不感到疼痛，如果没有好转那么继续进行下去就是在浪费时间，应使用一些其它的手法治疗，因为一般而言，这些技术非常有效，往往在最初的首次使用时就能得到症状改善。
8）对于任何活动缺失都有一个直接的预先化程序：如果你熟悉这些技术，你会即刻知道当存在疼痛性的活动缺失时，该运用哪一种。
9）不浪费时间：在两分钟内你就能决定是否SNAGS可以运用于你的治疗体系中，如果检查显示颈部伸展和右侧屈存在疼痛性缺失，那么可以试用，如果你选对了节段，疼痛会即刻消失，活动范围会即刻增加，如果仍然疼痛，那么说明SNAGS不适用，这种常规仅花费很短的时间。
描述
最好的描述方法就是将其与实际运用结合起来叙述。
正如其它的治疗一样，治疗前必须先给患者解释，SNAGS和所有其它书中提到的技术的成功都有赖于患者的协助，要责成他们必须完全熟悉你准备做的以及强调最重要的就是这种技术必须是无痛的。
自然，疼痛可以有很多原因，这必须查明，正如已经提到的，你可能选错了平面或滑动方向错误，另外一点就是你的操作而不是技术存在缺陷。如果组织对你的手指、手比较敏感，可以垫一些泡沫塑料与橡皮。最后，要知道SNAGS并非能处理所有的脊柱力学失调，如果其产生疼痛，那就不应该用。
（1）与之相关的增加旋转或降低疼痛，见图3
图3 颈椎旋转的SNAGS
患者坐位，你站在他后面，一个大拇指远端指骨的内侧缘放在受累平面上一椎体棘突的顶端，拇指的指甲倾斜成与眼球方向大约45度角，你另一个拇指进行加强，这意味着如果患者C5/6损害，你的拇指应在C5的棘突上，之所以使用拇指边缘，是因为棘突很小而指面太宽了，你的双手其它手指舒服地放在颈部两侧以及胸部上方的前外侧。现在你沿着治疗平面向上滑动棘突（朝着眼球方向），能量来自两个拇指共同的推力，当滑动维持的同时，让患者慢慢地将头转向受限的疼痛方向，在头转动时，你要保证MWMS始终沿着治疗平面。如果技术正确，患者便能无痛地旋转更多。在重新回到中间位前，要使用过压技术，也就是在新得到的无痛的旋转末端范围保持数秒钟的压力。重复数次后再评估，现在患者独立的主动运动应该更好了。只要掌握适应征，SNAGS能真正地令人激动，所以无论如何不要滥用或过度使用。
一旦患者初诊就能取得提高，那么就要停止，因为正如其它的手法治疗一样，通常第二天会产生疼痛，即便不适的时间很短，我也在两天后重复治疗，患者可能会抱怨你大拇指所处部位很敏感，但只要是施术的关节位置正确，患者如此感受是正常的。该技术很少会无效，但和其它手法一样，一旦没有明显改变，就要取消。SNAGS在明确受累节段的诊断上是很有帮助的，因为节段错误便不会有效。令人吃惊的是，负重加上主动的MWMS能得到如此明确的效果。
变化
当SNAGS通过棘突运用时，自然是双侧性的技术，这是因为双侧的关节被同等地滑动，但该技术也可有效地应用于一侧的关节柱，当SNAG应用于右侧，你右手拇指放在关节柱上，用左手拇指向上推，当应用于左侧，则反之。但要保证方向正确，单侧使用似乎更加合理，因为脊柱损伤通常是一侧的，如果一个患者右旋疼痛，你应该先行右侧SNAG，万一行不通，可以试试左侧的关节柱，万一还是不行，，则试试棘突。记住，想要进一步加大SNAG对旋转的效果，要让患者采用过度加压，即让其用一只手把头推向更大的范围并维持这个位置几秒钟。这有时候可以与无痛反向技术结合起来，只不过由患者自己完成。
一般而言，六次伴有过度压力的SNAGS后应该有明显的进步，否则换其它技术。
（2）使用该技术来增加侧屈和/或降低疼痛，见图4
图4 SNAGS用于颈部侧屈，患者可应用过度加压。
该过程实际上与旋转相似，患者坐位，你站在其背后，双侧大拇指放在受累节段上位脊椎棘突上，即C5/6受累，于C5上，患者慢慢主动向受限或疼痛侧侧屈，就在大拇指下方感受到活动发生之前，你沿着关节面应用持续向上加压，如果选择正确，不应产生疼痛，伴随着椎体在某一下方椎体之上侧屈，你也要倾斜你的手保证上推时，方向正确。
变化
正如旋转技术可单侧性应用于关节柱一样，该技术可以如法炮制，患者也可以有效地通过棘突的“自我SNAG”来改善侧屈，记住要让患者用手推头产生侧屈位的过压并在末端位置维持数秒。
（3）使用该技术来增加伸展和/或降低疼痛，见图5
图5 施于棘突上的SNAGS颈椎伸展
该程序与两个已经描述过的几乎一样，患者坐位，你站在其背后，双侧大拇指放在受累节段上位脊椎棘突上，当患者慢慢伸展颈部时，你沿着关节的治疗平面向上推，维持该滑动直到颈部回到中立位。
必须反复强调的是无痛原则，记住如果初选的节段有疼痛，可以试试更多其它节段，我一般会试试下面一节的棘突，这样的重新定位会正确执行技术以至于带来奇效。SNAGS改善伸展已证实效果良好超过80％，可重复6次后再评估，这里必须认识到重要的一点，当颈部伸展到一定程度时，平面关节变成垂直于地面，所以你的滑动方向必须保证始终向上沿着治疗平面。
变化
当颈部后伸时，棘突互相靠近，使得所选择的位置很难有效地坚持下去，这在C5/6尤其突出，或者你的拇指太大而患者颈部太小太短时也会遇到这难题，这时“自我SNAGS”就会显示奇迹，可以即刻教会患者获得好的效果。
（4）使用该技术来增加屈曲和/或降低疼痛，见图6
图6 施于棘突上的SNAGS颈椎屈曲
有两种技术可以戏剧性地改善屈曲活动的丧失，首先是SNAGS，其次是你意想不到的，称为“拳头牵引”（fist traction）。
前者——针对屈曲的SNAGS
见图6，你站在背后，两拇指互相加强放在治疗节段的上脊椎的棘突，当患者屈曲颈部时，你沿着治疗平面向上推，当完全屈曲时，治疗平面近乎水平，千万不要忘记，否则会无效或疼痛，多次重复可以带来疗效。
后者——针对屈曲的“拳头牵引”（fist traction），见图7
图7 针对颈椎屈曲的“拳头牵引”
很容易做，在90％以上颈部屈曲的中间和末端范围出现疼痛的患者中应用会获得成功。
患者坐位，紧握你的拳头放在其下巴下面，要求下巴尖放在由示指和拇指形成的上拳眼，卷曲的小指放在胸骨的上缘，患者的一个手放在脑后枕骨基底部，向前向下拉自己的头，下巴由于你的拳头的楔子的作用而无法活动，同时你的拳头也成为患者头颅杠杆样运动的支点，导致下段颈椎的平面关节产生分离，患者维持这种牵引效果10秒，重复3次，但不要损伤，此外，你的拳头必须足够大，以便阻止任何带有疼痛的屈曲发生，如果手太小，把另一手掌放在拳头下，这样可以有效地提供支点，或者在下巴下面放适当厚度的书。可以教会患者并鼓励其应用自我拳头牵引作为家庭作业，当用书作楔子时，患者可以用双手牵引。维持牵引必须至少10秒并重复3次，效果极佳，但惊奇的是数年前还没有被想到运用。
这种技术失效是很少见的，这时问题可能出在上段胸椎，如果疼痛仅仅在整个颈屈过程中发生，那么你就应该怀疑上段胸椎的问题，一个SNAG的程序可以应用于此部位，你站在患者后面，用双侧拇指或第5掌骨（豌豆骨远端）放在受累的胸椎棘突上，当患者屈曲时，沿着关节平面向上推等等。
来源 ：Brian R Mulligan:第四版
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