KEYPOINT
OLIF51手术通过大血管分叉进行微创前路椎间融合，采用间接减压、刚性稳定和矫正序列实现了有效的前路椎间融合。当与腰2-5OLIF结合时，该技术也可以实现前路无缝融合。为了避免围手术期的并发症，必须对手术过程和解剖学特征有透彻的了解。
腰5/骶1的OLIF基本上是一种位于腹膜后外侧的ALIF，它已经被证明是治疗各种腰椎疾患的一种有效的融合术。手术需要充分考虑适应证和术前解剖检查，以确保围手术期的安全性和更好的术后效果。下面本文就其手术技术及并发症做以下谈论（技术细节较多，文章略长）。
术前评估术
（一）X射线：仔细回顾髂嵴位置与L5-S1水平的关系。与腰2-5的OLIF不同的是，对于腰5/骶1的OLIF，高髂嵴在斜侧通道中并不重要，但当外科医生计划在L4-5层同时施行OLIF时，需要加以关注。
（二）磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)：检查腹膜后器官，如髂腰肌和血管的位置和形状，包括分叉的位置。当L5-S1椎间盘前方髂血管特别是左侧髂总静脉充血时，术者在选择L5-S1的OLIF手术指征时必须谨慎，因为这可能导致血管过度活动和/或大血管受到干扰而损伤(图1(a,b))。另一方面，与腰2-5的OLIF不同，髂腰肌前部无关紧要。腹部CT血管造影应评估骨骼因素、血管轨迹和尿路。三维重建提供了外科视野及其解剖特征(图1(c,d))图像。此外，确认L5-S1间隙与耻骨联合的相对位置(图1(e,f))。这些术前检查和计划是非常重要的，以避免术中并发症。
图1：术前计划必须使用MRI(a,b)、腹部CT血管造影(c,d)和重建CT矢状位扫描(e,f)来确认L5-S1椎间盘前部的解剖。(a)解剖窗应足够宽(a)，当椎间盘前血管充血时不应行OLIF51手术(b)。腹部CT血管造影术可提供L5-S1椎间盘周围的信息(c)，切开充分有良好适应证。左髂总静脉在椎间盘上时，须仔细把握其手术指征。确定L5-S1间隙与耻骨联合的相对位置对于术前评估L5-S1椎间盘间隙的入路也是至关重要的。如果L5-S1椎间盘在耻骨联合下(e)，与通常的方向(f)相比，L5-S1的OLIF入路很难完成。
手术技术
病人体位：与OLIF25手术一样，患者以右侧卧位固定在手术台上，垂直于地面的位置，而不是垂直于手术台面，以获得真实的侧位图像(图2(a、b))。通过弯曲患者的臀部和膝盖，可以放松腰肌和里面的神经纤维。不需要打开手术床腰桥。标记髂前上棘位置、髂嵴轮廓及L5-S1间盘。从L5-S1椎间盘的中部，画两条相同的线:一条垂直于地板的垂线，另一条沿着椎间盘的方向延伸到腹部(图2(c))。切口沿骨盆与髂前上棘相距1-2指宽，以避免损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经。切口长度约为3-7cm(图2(d,e))，根据患者的体质或需要联合使用其他水平OLIF(例如L4-5)，切口可灵活选择。
图2.患者使用(a)胶带或(b)侧板固定。(c-d)皮肤标记。(c)在透视引导下，检查并标记目标L5-S1椎间盘间隙和椎间盘间隙的中间部分，画两条相同的线，一条垂直于地板的垂线，另一条垂直于椎间盘方向延伸到腹部。(d,e)切口从沿骨盆的髂前上棘内侧两指宽处，切口长度约为3-7cm。
接近腹膜后间隙和L5-S1椎间盘：如OLIF25手术所述，外科医生可使用Kelly钳或仅用两根手指钝性切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，进入腹膜后间隙。如果切口更靠近内侧，入口点可以刚好靠近腹直肌。用两个食指沿腹横筋膜下表面周向清扫，确保腹膜不附着在筋膜上，触碰后随骨盆内侧沿腹壁内走(图3(a))。触摸柔软但有张力的髂腰肌，然后将腹膜内容物朝头-尾和背-腹方向扫一遍。钝性分离从骨盆向前继续，同时寻找可触及的髂总动脉脉搏。触到脉搏后，保持手指背侧的脉搏，向内侧移动手指(图3(b,c))。可以搜索并触摸到位于髂总静脉内侧的骶岬。这种静脉是无脉的，触诊时就像一块覆盖在L5-S1椎间盘前部和海角的软组织。为了确保安全进入分叉处L5-S1椎间盘间隙，除了有触感外，还应直接看到髂腰肌和髂总血管(图3(d))。可以用手指、花生米和手持式牵开器轻扫覆盖在腰肌和L5-S1椎间盘上的脂肪。特别是前椎间盘和骶骨上的外膜层，应采用非常柔和的钝性解剖来移动，因为该层附着并将髂总静脉与腹下神经丛和腹外肌相连其中的感觉链，被称为逆行射精时的主要原因。
图3.L5-S1椎间盘的腹膜后入路。绕腹横肌下表面一周后，触诊并沿着腹壁沿着骨盆内侧(a)。一旦触及髂腰肌，钝性剥离就从骨盆前方继续进行，同时寻找可触及的髂总动脉脉搏(b)。一旦触诊指垫上的脉搏，保持手指背侧脉搏的感觉，向内侧移动手指(c)。在触觉的基础上，可以直接看到髂腰肌和髂总血管。(d)食指触摸手指背侧的动脉脉搏。
L5-S1椎间盘的显露：一旦在直接可见L5-S1椎间盘前部的情况下，就可以使用OLIF牵开器刀片，将固定针放置到骶骨或椎体的通道，并且部分刀片尖端有向后弯曲，以确保安全牵开(图4(a))。首先将牵开器置于双侧髂总血管之间，轻轻向外牵开，显露L5-S1椎间盘。继续按顺序放置牵开器，将钝端刀片放置于盘绕椎间盘对侧的内侧。然后，可以放置另外的第三中间的叶片，轻轻地收回并保护L5椎体上的分叉。然后，牵开器的刀片附着在可弯曲的手臂上固定在手术台上。第一、三椎板可分别钉在骶骨和L5椎体上。固定第二片叶片不是必须的(图4(b))。
图4：L5-S1椎间盘的显露。(a)首先将牵开器置于双侧髂总血管之间，轻轻向外牵开，显露L5-S1椎间盘。(b)L5-S1椎间盘暴露使用三个牵开刀片。1号和3号刀片是用别针固定的。红点线表示L5-S1盘的中线。(c)L5-S1椎间盘术中图像。只有第一个牵开器固定在骶骨上。白色箭头表示骶内侧血管。
椎间盘准备：一旦放置了牵开器，在透视下确认椎间盘间隙的中线是很重要的。骶内侧血管也可以帮助确定解剖中线。应当结扎或烧灼骶骨内侧血管，以确保充分暴露L5-S1椎间盘的前部(图4(c))。应从椎间盘和椎体的边缘垂直切开。椎间盘切除术后，在椎间盘间隙插入Cobb和椎间牵张器，以实现充分的椎间松解(图5(b,c))。这个过程对于L5-S1椎间盘空间的显著扩展是至关重要的。
图5.椎间盘准备。在椎间盘准备(a)后，依次分散椎间盘空间(b,c)，直到获得足够的椎间盘空间高度和孔的大小，并使用透视法确定cage的大小(d)。
植入物和cage的放置：在椎间盘准备后，用斜附把手依次分散椎间盘间隙，直到获得足够的椎间盘间隙高度和孔的大小，并使用透视法确定cage的大小(图5(d))。辅助螺丝如图6(c)和(d)所示，通过cage前部的螺钉孔插入。植入物安装后，取出牵开器，关闭皮下层和皮肤。根据适当的手术技术，如经皮椎弓根螺钉固定和经皮皮质骨螺钉固定，外科医生也可以根据情况增加直接神经减压。
图6.cage放置。(a)cage置入脱矿骨基质(DBM)。(b)使用倾斜设计的插入手柄的cage插入。(c,d)通过cage前部的螺钉孔插入辅助螺钉。
并发症
与腰2-5OLIF手术不同，腰5/骶1的OLIF手术由于解剖原因，较少引起神经并发症，如大腿麻木和/或下肢运动无力，以及泌尿系统损伤。cage下陷的发生率约为10%，可能出现的重大并发症有血管损伤、逆行射精和术后肠梗阻。腰5/骶1的OLIF血管损伤率高于传统的ALIF(分别为4.3%和3.3%)。
审稿：王庆德
供稿：张振辉
编辑：张振辉
1.OritaSumihisa,ShigaYasuhiro,InageKazuhideetal.TechnicalandConceptualReviewontheL5-S1ObliqueLateralInterbodyFusionSurgery(OLIF51).[J].SpineSurgRelatRes,2021,5:1-9.
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