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上 接：疼痛科临床技术操作规范【一】
第五节 下肢神经阻滞
一、股神经阻滞术
【适应证】
(1)股前和小腿内侧皮肤的知觉障碍或异常.
(2）耻肌、股四头肌、缝匠肌及内收肌群部位的疼痛痉挛、萎缩、麻痹等征象。
(3)膝关节中重度疼痛性疾患.
(4)如同时阻滞坐骨神经可用于膝关节、小腿手术的麻醉和术后镇痛。
【禁忌证】
(1)注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。
(2)注射同侧伴有股疝或鼠蹊疝者。
（3）有出血倾向者。
【操作方法】
（1)体位:患者仰卧位，双下肢稍分开，患侧足向外旋。
（2)体表定位:沿腹股沟韧带中点下方约1~2cm，首先触及股动脉搏动明显处,在其外侧2 cm处做一标记为进针点。
（3）常规皮肤消毒。
(4）采用4～5cm长的7号无菌穿刺针.
（5）术者左手示指按压在股动脉搏动处，于其外侧所做标记处进针，垂直皮肤刺入后缓慢进针,分别穿过脂肪层、筋膜层诱发出沿股神经分布区域内的放散性异感（由于穿刺针经过阔筋膜和髂腰筋膜时会有两次落空感），此时可停止进针并固定针头。
(6）采用神经刺激定位仪可以通过股四头肌随刺激仪发出的脉冲抽动,一般刺激量在0. 3～0.5mV为佳，低于0。2mV有针尖刺入神经干的危险，此时注射药物可以造成股神经损伤.
（7)在确定穿刺针到位后，旋转针头（360°），回吸无血后即可注药。
（8）药物及用量：注入0。25 %~0。5%利多卡因＋维生素B↓(12)500~1000μg 5～10ml，必要时又无禁忌证者可加入地塞米松5mg，每周2次，或加入曲安奈德20~40mg每1～2周1次。
【注意事项】
(1）穿刺进针时注意穿刺的角度，避免刺伤股动静脉.
(2）应注意缓慢注药，注药后按压注射局部片刻,避免药液向下肢远端扩散.
（3）同时观察病人的生命体征变化。
（4)穿刺部位需要使用无菌敷料保护，并在24h内避免接触水污染，防止局部感染.
（5)应注意判断效果，其标准:①症状缓解或消失；②股前区、膝下、小腿内侧感觉迟钝；③股四头肌肌力减弱或消失,小腿伸直受限;④膝部腱反射减弱。
二、股外侧皮神经阻滞术
【适应证】
（1）大腿前外侧至膝关节外侧皮肤感觉异常,诸如痛觉过敏、蚁走感、麻木或疼痛感等。
（2）股外侧皮神经炎。
（3）股外侧皮神经卡压症。
【禁忌证】
(1）注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。
（2)伴有出血倾向者。
【操作方法】
（1）体位：患者取仰卧位,下肢稍分开。术者位于患肢侧。
（2）定位:首先确定髂前上棘,于髂前上棘内下方2cm处为进针处并作一标记。
(3）常规消毒局部皮肤。
(4)用7号(长3cm）短针带消毒器，垂直刺入皮肤后,缓慢边进针边注意患者反应。当进针2～3cm深，针尖到达筋膜下时可诱发异感，即刻固定针头.
（5)旋转360°回吸，无血液回流即可注药。
（6）如未诱发出异感，应退针至皮下，向左至右扇形反复穿刺,直至找出异感,若确实找不出异感，可在筋膜下方行匍形浸润注药。
（7)药物及用量：0. 25％利多卡因8～10ml，亦可配成0.25%利多卡因，维生素B↓(12)0。5～1mg之混合液。急性期又无激素类药禁忌证者,也可加入地塞米松5mg/曲安奈德20mg.每周1或2次。
【注意事项】
（1)定位要准确,操作轻柔，避免损伤周围血管。
（2）避免将药物误注入血管内。
(3）嘱患者24h内避免渍水,污染,防止感染。
（4）不宜为寻找异感而反复、粗暴穿刺,以免损伤神经.
三、闭孔神经阻滞术
【适应证】
（1)治疗大腿膝关节内侧痛症，包括闭孔肌痉挛,髋关节痛，膀胱括约肌痉挛性疼痛，膝关节痛,股骨头无菌性坏死缺血性痛.
(2）膀胱镜手术避免闭孔反射。
（3）辅助配合用神经阻滞，治疗会阴疼痛综合征。
(4)外科手术时,采用三合一阻滞麻醉（闭孔、股外侧、股神经）施行股前内侧、膝部手术及术后镇痛。
【禁忌证】
(1）盆腔肿瘤患者慎用.
(2)有出血倾向者.
【操作方法】
（1）体位:患者仰卧位,患肢轻度外展.
（2）定位与操作：有两种入路①确认耻骨结节外下方1。5～2cm处为进针点，并做标记。皮肤消毒后，用7号长针头垂直进针，抵耻骨下支，深约3.5～6cm。退针至皮下,调整针尖方向，向外向头侧针体与皮肤夹角80°进针约3～4cm，可滑入闭孔内，诱发异感，如使用神经刺激器可出现大腿内侧肌肉抽动。②确定耻骨联合外缘旁开2。5cm处,在其下方为进针点,皮肤消毒后,局麻下用7号长针头，垂直皮肤刺入，深约1。5～2.5cm直至触及耻骨下支前缘。再退针2cm左右，将针尖调向头侧进针，滑过耻骨下支约2。5～3cm即可.
(3)确定穿刺针位后，固定针头,回吸无血液即可注药。
(4）药物及剂量:单纯低浓度局麻药或加有维生素B↓(12)之混合液8～20ml。
【注意事项】
(1）定位务必准确,术者应熟悉局部解剖。
(2)穿刺应轻柔,缓慢进针,且勿过深，以免损伤盆腔脏器，尤其是膀胱、子宫。
(3)此处血液丰富，注药前务必充分回吸，避免药物误注入血管。
（4）治疗后患肢内侧皮肤感觉障碍，高浓度麻药时仰卧位患肢不能置于健侧腿上，则证明阻滞到位。
四、臀部坐骨神经阻滞术
【适应证】
（1）适用于坐骨神经痛，梨状肌损伤综合征之治疗与诊断、鉴别诊断。尤其对坐骨神经根性、干性痛有鉴别诊断价值。
（2)高浓度局麻药行坐骨神经阻滞麻醉，可用于足外侧和第3、4、5趾手术，如同时阻滞股神经，可用于下肢手术麻醉。
【禁忌证】
（1)有出血倾向，过敏体质者，肥胖者慎用。
(2)注射部位皮肤或深部有感染、炎性病灶者禁用。
【操作方法】
(1）体位：俯卧位或侧卧位，患肢在上,屈髋屈膝，健侧在下伸直位.
(2）体表定位：①于髂后上棘和股骨大粗隆连线中点，做一向下90°的垂直线，在此连线中点下方5cm处为穿刺点。②髂后上棘与尾骨尖作连线,该线上1/3处与股骨大粗隆相连，在此连线中点下方1cm处为穿刺点。
（3)皮肤消毒后,戴无菌手套,用7号12cm长针头，垂直穿过皮肤缓慢进针。
（4)穿过臀大肌，梨状肌深约5～7cm，出现向下肢放射性异感后，稍稍退针少许，测量针头深度。如用神经刺激定位器则诱发下肢明显异感.
（5）确定穿刺针到位后，旋转针头回吸无血液后，注药.
（6)药物及用量:神经阻滞液或低浓度局麻药8～20ml,每周1或2次。
【注意事项】
(1）坐骨神经解剖部位较深，个体差异较大,穿刺过程中寻找异感应轻柔，忌粗暴以免损伤神经、血管或组织。
（2）一旦出现向下肢放射性异感,应即刻停止进针，且应少许退针后再注药，以防刺激神经引发水肿变性。
（3)治疗后应卧床休息15min,离床活动时应注意防护,以免因下肢无力而致伤.
(4)穿刺部位较深,应严格无菌操作和术后处理，预防继发感染。
（5）注入药量较大,除避免误入血管内之外，应密切观察有无过敏、轻度中毒反应.
七、腓总神经阻滞术
【适应证】
(1)小腿外侧疼痛，踝上部外侧足背及足趾皮肤感觉异常。
（2)腓神经卡压症。
(3)腓总神经炎。
【禁忌证】
（1)注射部位有炎症、感染病灶者。
(2)瘫后遗症者慎用。
【操作方法】
(1）体位:患者侧卧，患肢在上，膝关节略屈曲位。
（2）体表定位：确定腓骨小头,在体表最突出之下方一横指，及腓骨小头与腓骨颈之间为穿刺点。
（3)皮肤常规消毒后,用9号注射针头垂直皮肤进针，此处皮下脂肪甚少，针尖刺入皮下即触及骨质，在进针过程中即可出现向下放射性异感。
(4）回吸无血后即可注药3～5ml.此后无菌敷料覆盖。
【注意事项】
（1）此处腓总神经走行浅表，几乎裸露，应避免损伤该神经。
(2)注药时如有放射感,应稍退针后再注药,以免过度阻滞或损伤神经。
(3）治疗后应休息，观察15min，防止过早活动致伤.
八、隐神经阻滞术
【适应证】
（1）股内侧、小腿内侧感觉异常的诊断与治疗。
（2)内踝及足内侧缘、姆趾的皮肤疼痛、感觉异常.
【禁忌证】
（1）穿刺部位软组织有炎性病灶者。
（2)夹杂大隐静脉曲张及其并发症者。
【操作方法】
（1）体位:患者仰卧位,患肢外旋.
(2）体表定位：大腿内侧中、下1/3处，确定股内侧肌与缝匠肌之间隙，于此处用指端深压可出现向小腿放射的异感,即为穿刺点。
（3)常规皮肤消毒，戴无菌手套。
(4)左手固定股内侧肌、缝匠肌间隙，右手持7号局麻注射针头与皮肤垂直穿破皮肤，继续进针约3～5cm处，引出向小腿内侧放射性异感，即刻停针。
(5)固定针头，回吸无血后,注入局麻药／混合液5～10ml，无菌处理穿刺点。
【注意事项】
穿刺应轻柔，以免伤及神经。
九、踝部腓浅神经阻滞术
【适应证】
足背区及足趾相邻侧面疼痛。
【禁忌证】
局部有炎症感染病灶者。
【操作方法】
(1）体位：患者侧卧，患肢在上，屈膝，踝关节功能位.
(2）体表定位：外踝上方10cm左右，先嘱患者足背屈以显示趾长伸肌外侧缘，再令足趾跖屈外翻,确定腓骨长肌，在此两肌间隙为穿刺点。
(3)常规消毒皮肤，用7号注射针垂直皮肤刺入.
（4)继续进针1~3cm,可诱发出足背部异感即停针.如找不出异感，可在此处行扇形浸润。
（5）回吸无血后，可注药5~7ml,无菌处理穿刺点.
【注意事项】
(1)避免粗暴、反复穿刺，以防伤及神经.
(2）如反复调整针头角度仍无异感，可在此处做扇行（匍行）浸润。
(3)注药前认真回吸避免药物误入血管.
十、足背腓深神经阻滞术
【适应证】
(1）腓总神经踝部卡压症。
(2)足背第1、2趾相邻侧区域疼痛.
（3)趾背伸功能障碍。
【禁忌证】
局部有炎症及感染病灶者。
【操作方法】
(1)体位：仰卧位,下肢伸直.
(2)体表定位：令患者用力足背屈、背伸患足姆趾，确认姆长肌腱，在该肌腱内缘，踝关节上方为穿刺点。
(3)常规消毒后,用7号注射针头垂直皮肤穿刺。
(4）当针触及胫骨时,可引出放射至足趾的异感.
(5)固定针头,回吸无血，可注药5~8ml,然后无菌处置穿刺部位。
【注意事项】
(1）避免伤及神经血管。
(2)勿将药液误注入血管内.
(3）如找不出异感,可将针进至胫骨骨面，边退针边浸润该部位。
十一、膝部胫神经阻滞术
【适应证】
（1）足底部疼痛及足背、小趾外侧缘皮肤异感。
（2)可作为上述部位手术时的局部阻滞麻醉。
(3)该部位手术后之镇痛。
【禁忌证】
(1)局部皮肤感染或炎性病灶。
(2）伴有较大的腘窝囊肿患者.
【操作方法】
(1)体位：取俯卧、膝关节伸展位。
(2)体表定位:令患膝屈伸，确认腘窝皱褶，在其上方，股二头肌内缘于半腱肌外缘上部之三角形的顶角处为穿刺点。
(3)常规消毒皮肤,戴无菌手套。
(4）术者左手拇指轻压腘窝皱褶，右手持7号局麻注射针头，沿股二头肌内侧缘或半腱肌外侧缘垂直皮肤穿刺至皮下，调整针尖稍斜向腓侧缓慢进针约3～5cm,出现向小腿后下部放射性异感，即可停止.
（5）固定针头,回吸无血,注入局麻药液／混合液10～15ml。
【注意事项】
（1)防止粗暴，损伤局部神经和血管.
（2）避免将药液误注入腘动、静脉内.
（3)肥胖或肌肉发达者,寻找异感困难时,可将针头触及股骨下端髁间隙上部的腘平面，再退针0。5cm，在此注入药物.
十二、腓肠神经阻滞术
【适应证】
（1）治疗足跟痛症，跟骨骨刺，跟下滑囊炎及跟骨高压症引起的疼痛。
(2)跟部创伤后镇痛。
(3）跟部手术后镇痛.
【禁忌证】
局部有炎症或感染病灶者.
【操作方法】
(1)体位:取仰卧位或俯卧位。
（2）体表定位:于患肢外踝后缘外踝旁沟确定跟腱前外缘为穿刺点。
(3）常规消毒皮肤，7号注射针头垂直皮肤进针，在未触及骨质之前可出现异感。
（4）回吸无血液，注入局麻药液／混合液5～7ml,无菌处置穿刺部位。
【注意事项】
操作轻柔,避免损伤神经。
十三、踝部胫神经阻滞术
【适应证】
（1)足跖前内侧疼痛,如跖痛，行军足，扁平足引起的跖筋膜痉挛性疼痛.
（2）足底手术后镇痛。
【禁忌证】
局部有炎症或感染病灶者.
【操作方法】
(1）体位：患者取侧卧位患肢在下屈膝、踝功能位。暴露内踝和跟腱。
(2)体表定位:与内踝后侧触及胫后动脉，在其后缘为穿刺点。
(3)常规消毒皮肤，戴无菌手套。术者左手示指扪及胫后动脉并按压之下,右手持7号注射针,自胫后动脉后侧垂直皮肤刺入，常可引发异感。
（4)固定针头，回吸无血后，注入局麻药液／混合液5ml,无菌处置穿刺局部。
【注意事项】
（1）勿直接损伤神经。
(2)当不能引发异感时，可将针尖刺至骨质,然后退出少许,注药即可。
第六节 交感神经阻滞
一、星状神经节阻滞术
【适应证】
（1)偏头痛。
（2）头面、胸背及上肢带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛。
（3）幻肢痛和灼性神经痛。
（4）女性更年期综合征。
(5)急性血管栓塞、雷诺病、硬皮病。
(6)缓解急性或慢性心绞痛。
（7）脑血管痉挛等心血管疾病。
（8)反射性交感神经营养障碍症。
(9)过敏性鼻炎、突发性耳聋等五官科疼痛性疾病.
【禁忌证】
（1）注射部位感染.
（2)患者不能合作.
(3)有出血倾向。
【操作方法】
（1）患者取仰卧位,眼向前视。用一薄枕垫在双肩下面,使颈部尽量前凸.术者位于患者患侧。
（2)体表定位：先沿胸锁关节锁骨上缘向内侧触摸到气管外缘,再沿气管向上2cm左右，并平行于气管外缘触及颈外动脉搏动.
(3)术者用左手中指将胸锁乳突肌及颈外动脉鞘的内容物拉向外侧，中指尖下压时可触及到骨性感觉，并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指，暴露出穿刺部位间隙。用3.5cm长，7号短针沿术者中指指尖轻轻垂直进针,直到针尖触及到骨质,说明针尖触及到颈↓6横突根部，然后将针尖退1~2mm，仔细回吸无血或脑脊液，注射1％利多卡因6～8ml。
（4）注射期间令患者睁眼，观察注射反应，注射后令患者坐位,2～3min后患者出现同侧霍纳(Horner)征，则表明阻滞成功.
(5)普通患者针进入约2cm左右,针尖触及到横突时患者不出现异感。
（6)对肥胖和颈短粗患者,可能深到2。5 ～3cm。如果发现进针比这更深，则有可能针尖刺进两个横突之间。应立即将针退出，再调整针尖向头侧或尾侧方向穿刺，直至针尖触及到横突骨性感觉。
【注意事项】
(1)穿刺过深误将局麻药注入椎动脉内,而引起患者中枢神经性抽搐和呼吸、心脏停搏。
（2）误注入蛛网膜下隙，产生全脊麻导致呼吸抑制、心跳停止.
(3)注射药物过浅或接近气管—食管沟,阻滞喉返神经，可导致声音嘶哑。
(4)穿刺部位过高或局麻药量过大,可以阻滞膈神经，出现腹式呼吸减弱或因膈神经受刺激而出现呃逆。
(5)应特别提醒术者，在进行本操作过程中,必须边回吸,边进针。甚至1滴或2滴局麻药误入到椎动脉，即可以引起患者抽搐。应用留滞针进行星状神经节阻滞，可以避免药液误注入到血管内或椎管内。穿刺针过于朝向尾侧，容易刺伤胸膜顶或肺尖引发气胸.（6）反复穿刺损伤血管引起出血、血肿和感染.
（7）近年有人提出，在颈↓6和颈↓7部位穿刺对星状神经节的阻滞效果相似,而前者发生并发症明显少于后者。因此坚持穿刺针尖深度不触及横突根部骨性感不能注药的原则以策安全。
(8）如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容.
二、胸交感神经节阻滞术
【适应证】
(1)带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛。
（2）胸壁原发或转移性癌痛。
【禁忌证】
（1）注射部位感染。
(2）患者不能合作。
（3）有出血倾向疾病。
(4）全身状态严重衰竭患者.
【操作方法】
（1)该操作必须在影像显示器引导下进行。
（2）患者取患侧向上侧卧位,屈颈弓背，腋下垫一薄枕，以便将胸椎展平。
(3)术前开放静脉，术中连续监测血压、心率、血氧和呼吸。
（4）体表定位：在棘正中线向患侧旁开3～4cm，用记号笔确定穿刺进针点.
（5)局麻下用带有标记的12～14cm长，7号穿刺针，先朝椎体方向进针。
(6)在影像显示器引导下确定针尖的方向、位置和距离后，调整针体深度标记和进针方向，继续进针深约6~8cm时，针尖触及椎体前外侧缘。
（7）经穿刺针注射造影剂2～3ml,显示图像为一条索状,说明针尖位于胸交感神经节附近.
(8)回吸无血、无气，注射1%利多卡因5~8ml后，患者可出现一侧灼热感觉，疼痛即刻缓解。
(9）密切观察各种生理指征,并随时予以纠正。
(10)术后将患者送监护病房，患侧向上侧卧2～4h。
【注意事项】
(1）穿刺过于向外误入胸腔合并气胸。
（2）药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循环抑制。
（3)应严格无菌操作，预防医源性感染。
（4)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
三、腰交感神经节阻滞术
【适应证】
(1）以疼痛为主的疾病，如：肾绞痛、交感神经疼痛、灼性神经痛、幻肢痛等.
(2)治疗血管痉挛性疾病如雷诺病( Raynaud's disease）；血栓闭塞性脉管炎、糖尿病末梢神经痛、缺血性坏死、下肢溃疡、冻伤后疼痛等症。
（3）用于扩张下肢血管，增加末梢流量，促进末梢静脉回流，改善下肢水肿。
（4)注射神经损毁药可治疗恶性或癌性交感神经痛。
【禁忌证】
(1）注射部位感染。
（2）患者不能合作.
(3)有严重出血倾向患者。
（4）全身状态严重衰竭患者.
【操作方法】
(1）操作技术应在影像显示器引导下进行。
(2）术前开放静脉,术中监测同胸交感神经节阻滞术.
(3)体表定位：患者取穿刺侧向上侧卧位，确定相应穿刺棘突正中线，旁开6～7cm做局麻皮丘并逐层浸润.
（4)用12～14cm长，7号穿刺针，与皮肤呈60°角,朝脊柱中线方向进针。推进约3～4cm左右，可能针尖触及腰↓1椎体横突，或推进6～7cm针尖触及椎体外侧缘.
(5)通过影像显示器显示穿刺针的位置，再次调整穿刺针的进针方向、深度，直至确认针尖触及到椎体前外侧的交感神经节，不需寻找异感。注射造影剂可见椎体旁显示为线样分布影像，不随腹腔脏器移动。
（6)注射空气阻力消失试验为阳性,回吸无血,无脑脊液后注射局麻药8～10ml,患者即可感觉腹腔内有发热。
(7)注射药液后采取患侧向上侧卧位，以便使药液浸到腰交感神经节所在的位置。
（8)患者如果需要应用该法进行长期治疗,穿刺成功后，放置一根硬膜外导管，即可进行连续腰交感神经阻滞。
【注意事项】
(1)误刺入蛛网膜下隙和硬膜外隙,注药后引起广泛阻滞而导致呼吸循环障碍.
(2)反复穿刺损伤神经导致神经痛。
(3)损伤大血管或刺破腰椎间盘。
(4)术中可能出现血压下降，故术后不可立即离开医院，应留院继续观察2～4h，以策安全。
(5)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
四、腹腔神经丛阻滞术
【适应证】
（1)腹腔脏器肿瘤转移性内脏疼痛。
(2)腹腔血管痉挛性疼痛。
(3)良性内脏神经痛.
【禁忌证】
(1)注射部位感染。
(2）患者不能合作。
（3）有出血倾向患者。
（4）全身状态过于衰竭。
【操作方法】
(1)该操作技术必须在影像显示器引导下进行。
(2)术前开放静脉，术中连续监测血压、心率、血氧和呼吸.
（3)患者侧卧位或俯卧位，双臂外展.
（4)体表定位：确定左侧胸↓（12)肋下缘与腰↓1棘突下缘连线，棘中线旁开6~8cm,相当于第12肋下缘.
（5）局麻下用12~14cm长,7号穿刺针,与棘突呈30°~45°角进针.在影像显示器引导下，边进针，边回吸，将针尽量刺达腰↓1椎体外侧。
(6)如果进针大约2~4cm，触及腰．横突,可以先将针退回皮下，再调整方向躲过横突上或下缘刺达椎体外侧。
（7)影像显示器证实针尖一旦触及椎体，应做好距离皮肤2～2。5cm深度标记,同时减小穿刺针与皮肤的角度重新穿刺，以便将针尖滑过腰↓1椎体外侧缘.
（8)再进针将针体标记触及皮肤时，即完成进针深度要求.注射造影剂在胸↓(12）～腰↓1椎体前缘显示影像为条索状，证明穿刺针已经到达腹腔神经丛部位。
（9）反复仔细回吸，确认穿刺针未进入主动脉或其他的大血管内，注入30~50ml低浓度局麻药。
(10)本操作也可在侧卧位下进行，步骤同前，注药后改腹卧位4h。
(11)该操作最好选择左侧穿刺，因为腔静脉恰位于阻滞区域中线偏右侧.
【注意事项】
（1）注射药物后患者可能出现体位性低血压，应尽量卧床进行补液升压治疗。
(2）如穿刺时进针角度不当,有可能刺进下部胸膜和肺脏,产生气胸。
(3）误将药物注入硬膜外隙或蛛网膜下隙,可引起相应部位瘫痪（麻痹），注药前一定注射造影剂，保证穿刺位置准确。
（4)穿刺针有可能刺伤血管引起腹膜后血肿，应谨慎操作及严密观察。
（5)术中开放静脉，完备各种复苏器械、药品.
（6）如果对腹部手术患者能确定进行术后镇痛治疗，最好在术中完成该阻滞。
（7)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
第七节 椎管内神经阻滞
一、颈部硬膜外间隙神经阻滞术
【适应证】
(1)颈部及上肢手术的麻醉、术后镇痛。
(2）上肢根性神经痛、烧灼痛。
(3)颈部血管性疾病,颈椎关节病，颈肩综合征。
（4）相应区域癌性疼痛。
【禁忌证】
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染.
（2)全身脓毒血症。
(3）凝血功能异常.
(4)颅内压增高.
(5）颈部外伤如：颈椎骨折。
【操作方法】
（1)硬膜外穿刺用具准备:选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具.
（2)体位：患者侧卧位，头下垫枕，头颈前屈。
(3）穿刺间隙和体表定位：选择颈↓(6～7）或颈↓7～胸↓1椎间隙进针.颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。
（4）行大面积皮肤消毒。
(5）穿刺方法:在穿刺间隙中点,用25G长注射针头注射0。25％利多卡因,行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行,穿过棘上韧带刺入棘间韧带,抵达黄韧带时有韧性感.将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯,有回弹感觉,同时气泡缩小,液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带.此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙.经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1。6％～2%利多卡因3ml，观察5min无脊麻和入血现象后,注入所需局麻药。也可用悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙.
（6)连续硬膜外阻滞的置管方法：放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管.如必须拔除导管,应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离(可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm.用无菌敷料固定好导管。
(7)药物及用量:首先注入试验量的局麻药。一般使用1。6％～2%利多卡因3ml。注药前必须回吸，确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象;若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1。6ml。常用局麻药有：1.6％～2.0%利多卡因、0.5%~0.75％罗哌卡因及0.5％～0。75％布比卡因。
【并发症及注意事项】
（1）穿破硬脊膜:意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1％。一旦穿破硬脊膜,可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙,则变为脊神经阻滞.如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管,使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。（2)全脊髓麻痹：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止,药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。
(3）药物误入血管：局麻药误注入硬膜外血管,可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。
（4）脊髓直接损伤：在腰↓2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤.
(5)颈部硬膜外穿刺时的危险性大于胸部和腰段.
（6)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
（7)其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后,年轻人发生头痛的几率超过75％。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿.无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。
二、胸部硬膜外间隙神经阻滞术
【适应证】
(1)胸部手术的麻醉、手术后连续镇痛。
（2)外伤后疼痛治疗。
(3）胸壁癌性疼痛、带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛的治疗。
（4)慢性、顽固性心绞痛治疗。
【禁忌证】
(1）穿刺部位皮肤及软组织感染。
（2）全身脓毒血症。
(3）凝血功能异常.
(4）颅内压增加。
【操作方法】
（1）硬膜外穿刺用具准备：选用16~18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。
(2）体位：患者侧卧位,头部垫枕，胸部尽量向后弓出。
(3）穿刺间隙和体表定位：根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙，如：乳癌根治选择胸↓（3～4）间隙进针。定位标志是:①颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突；②肩胛角连线为第7胸椎棘突。
(4）行大面积皮肤消毒。
(5）穿刺方法：可用正中入路法或侧入法。
①正中入路法：由于中胸段椎体棘突斜长,角度较锐，因此椎间隙相对较窄。进针点宜选在正中线上，下位棘突的上缘.用25G长注射针头注射0。25%利多卡因3ml，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带,将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，以30°～60°角向头侧进针，穿过棘上韧带，刺入棘间韧带，将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器,推动注射器芯,有回弹感觉，同时气泡缩小,液体不能注入，表明针尖已达棘间韧带深层或抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针,反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、无脑脊液后,缓慢注入1.6%～2％利多卡因3ml，观察5min无腰麻和入血现象后，注入所需局麻药.也可悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。
②侧入法:在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1～1。5cm处，注射0。25％利多卡因做一皮丘，再行皮下及肌肉局部浸润。在皮丘上用15G锐针刺一小孔，穿刺针经此小孔垂直刺入,直抵椎板,再退针1cm,然后把穿刺针略调向头侧，并指向正中线,沿椎板上缘，经椎板间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙。判定进入硬膜外间隙的方法同①。
(6)连续硬膜外阻滞的置管方法（同本节第一部分）：放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧,通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感,通常为一过性的。若异感持续存在,应重新置管。如必须拔除导管,应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端.测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离.如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。
(7)药物及用量（同本节第一部分）：首先注入试验量的局麻药.一般使用1.6%～2％利多卡因3ml。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用,若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象.若注入硬膜外静脉,可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml。常用局麻药有：1。6％~2．0％利多卡因、0.5％~0。75％罗哌卡因及0. 5％～0.75%布比卡因。
【并发症及注意事项】
(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1％。一旦穿破硬脊膜,可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞.如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。
(2)全脊麻：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊麻。这是本技术最严重的并发症.一旦发生,局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行,应准备好抢救物品如:升压药物，麻醉机及气管插管用品。
（3）药物误入血管:局麻药误注入硬膜外血管,可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应,导致惊厥和心脏停搏。
(4)脊髓直接损伤：在腰↓2以上行硬膜外穿刺,因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
(5）胸部硬膜外穿刺时的危险性大于腰段。
（6)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容.
（7）其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75％。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿.无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。
三、腰部硬膜外间隙神经阻滞术
【适应证】
（1)下腹部、下肢及会阴部手术的麻醉，手术后连续镇痛.
(2）外伤后疼痛治疗。
(3）中晚期癌性疼痛的治疗，带状疱疹或带状疱疹后神经痛的治疗。
（4)急、慢性根性神经痛的治疗,下肢血管性疾病引起的各种疼痛、泌尿系绞痛等痛症的治疗.
(5）脊椎性腰背痛、下肢痛的治疗。
【禁忌证】
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
（2）全身脓毒血症。
(3）凝血功能异常.
（4）颅内压增加.
【操作方法】
(1）硬膜外穿刺用具准备:选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具.
（2)体位：患者取侧卧位,屈背弓腰．双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。
（3）穿刺间隙和体表定位:下腹部手术选择胸12腰↓（12）椎间隙，盆腔手术选择腰↓（2～3)椎间隙，下肢和会阴部手术选择腰↓(3～4）椎间隙进针.两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰↓（3～4)椎间隙。
(4)行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法:腰部硬膜外穿刺可采用正中入路法和旁正中入路法。
①正中入路法：进针点选在脊柱正中线上,两棘突间隙的中点。用25G长注射针头注射0。25％利多卡因3ml，做一皮丘，再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带,同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带,抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下,接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉,同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针,反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小,表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1。6%～2%利多卡因3ml，观察5min无腰麻和入血现象后，注入所需局麻药.也可悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。
②旁正中入路法:于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0。5cm,即在棘上韧带的边缘进针，避开棘上韧带和棘间韧带，垂直于皮肤刺入，遇有韧性感时，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯有阻力,且气泡压缩阳性，说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质,说明硬膜外穿刺针抵及椎板或上下关节突，需退针1cm，调整穿刺针向中心线和头侧后进针.判定进入硬膜外间隙的方法同①.
(6）连续硬膜外阻滞的置管方法（同本节第一部分）:放置导管可反复注入药物.将针的斜面朝向头侧(会阴部手术时朝向尾侧），通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm.置管时病人可能突然有异感,通常为一过性的。若异感持续存在,应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针,再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3~4cm.用无菌敷料固定好导管。（7）药物及用量（同本节第一部分）：首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6%～2％利多卡因3ml。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象.若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml.常用局麻药有：1。6％～2。0％利多卡因、0.5%～0。75％罗哌卡因及0。5%～0。75%布比卡因。
【并发症及注意事项】
(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。
（2)全脊麻：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊麻。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经,使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。
(3）药物误入血管:局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。
（4)脊髓直接损伤：在腰↓2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
(5）如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容.
（6）其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75%。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染.
四、骶管硬膜外间隙神经阻滞术
【适应证】
(1）会阴部手术的麻醉及手术后镇痛。
(2)会阴部疼痛治疗。
【禁忌证】
(1）穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2）全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
（4）颅内压增高。
【操作方法】
(1）体位：患者可取侧卧位和俯卧位。侧卧位时髋膝关节尽量屈曲，膝盖靠向胸腹部。俯卧位时在髋关节下垫一厚枕，使骶部突出。
（2)体表定位:先以示指摸到尾骨尖,用拇指尖从尾骨沿中线向上摸,可触到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形，可作为寻找骶裂孔的参考.另外髂后上棘连线相当于第2骶椎，即硬脊膜囊终止部位。
(3）行大面积皮肤消毒。
(4)穿刺方法：在骶裂孔中心,用局麻药做一皮丘。用22G脊麻针与皮肤成70°～80°。角穿刺，当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感（再稍进针常抵骶管前壁），此时应将针体放平，几乎与骶骨轴线一致,继续进针1～2cm即可。连接注射器进行抽吸并作阻力试验，如抽出脑脊液则穿刺失败;抽吸有回血也不应注药，以免出现局麻药毒性反应.当确定刺入骶管后，注入试验剂量的局麻药1。6％～2%利多卡因3～5ml，5min后如无蛛网膜下隙阻滞现象和入血现象，即可将准备的局麻药液全部注入。如需留置硬膜外导管进行手术后镇痛,可使用17～18G硬膜外穿刺针穿刺，置入硬膜外导管.
(5）药物及用法：常用局麻药有利多卡因、布比卡因及罗哌卡因等.低浓度的布比卡因和罗哌卡因常用于术后镇痛。根据所需要的麻醉平面高低不同，用药容量不同，如麻醉平面需在胸12以下，成人需20ml，达胸11需要30ml。但由于骶管内容物、容积以及经骶孔漏出的局麻药量差异很大,骶管麻醉所阻滞的范围难以预料.
【并发症及注意事项】
(1）骶管阻滞的并发症与腰部硬膜外神经阻滞基本相似.
(2)骶管穿刺时,针尖不得超过第2骶椎即髂后上棘联线，以防误入蛛网膜下隙。
(3)因骶裂孔解剖变异较多，畸形或闭锁约占10％，所以穿刺困难或失败的机会较多。骶裂孔辨认不请时，可选用腰麻或腰部硬膜外神经阻滞。
五、经骶裂孔硬膜外前间隙神经阻滞术
【适应证】
（1）用于硬膜外前间隙注射胶原酶治疗腰间盘突出症。
（2）腰部硬膜外穿刺部位有外伤或感染又需要腰部硬膜外麻醉的病例。
【禁忌证】
（1）穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
（3）凝血功能异常。
（4）颅内压增高。
【操作方法】
（1）穿刺用具准备：选用16cm长、18G特制盘内穿刺针及带钢丝内芯硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具.
(2)体位：患者取俯卧位,下腹部垫一薄枕，双下肢略外展，便于患者放松臀部肌肉和术者触及骶裂孔。在尾骨尖下部塞一团纱布，防止消毒液流入肛门或会阴部。
（3）体表定位同本节第四部分：先以中指摸到尾骨尖,用拇指尖从尾骨沿中线向上摸，可触到骶骨末端呈“V”形或“U”形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形，可作为寻找骶裂孔的参考.另外髂后上棘连线相当于第2骶椎,即硬脊膜囊终止部位。
（4)行大面积皮肤消毒.
（5）穿刺方法：在骶裂孔中心，用局麻药做一皮丘.将穿刺针与皮肤成15°～20°角穿刺，当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感，将针体斜面紧贴骶管前壁继续进针3～4cm，连接注射器进行抽吸,无血无脑脊液，注气无阻力,皮下组织无气肿,即证明穿刺成功，置入带钢丝内芯的硬膜外导管，深度为腰↓5~骶↓1间隙距皮肤12～14cm,腰↓(4~5）间隙距皮肤16～18cm。退出导管内钢丝，经导管回吸无血或脑脊液，注射造影剂1～2ml于影像显示器下观察正、侧位造影剂显示结果，特别是侧位造影剂在硬膜外前间隙呈线样分布，则表明插管成功，或在CT影像下证实导管内钢丝尖端位于所需阻滞或溶解的髓核后方。保持导管位置不变退出穿刺针，先注入试验剂量的局麻药（1。6％~2％利多卡因)3~5ml，5min后无蛛网膜下腔阻滞现象和入血现象，即可将准备的局麻药液全部注入，以实现下腰段、下腹部及会阴部手术的连续麻醉需要(用于手术麻醉无需上述准确定位）。如果用于治疗腰间盘脱出，先缓慢注射曲安奈德40mg/2ml，再注射胶原酶1200万～2400万U（每间隙注射1200万U，每次不超过2400万U），患侧向下侧卧(中央型髓核脱出者俯卧）8～10h后下床.
【注意事项】
(1)此操作必须在影像显示器监视下进行,以保证注药准确和患者安全。
（2)误将胶原酶注入蛛网膜下隙，可出现腰骶部及双下肢化学性瘫痪。预防方法是：注射胶原酶之前患者取侧卧位，注射1%利多卡因4~5ml试验剂量后，观察患者20min，判断是否出现脊麻征，当出现下侧下肢及踝部感觉减退，而上侧下肢及踝部感觉正常，才能注射胶原酶。
（3)穿刺针进入骶裂孔后尖端超过骶↓2水平容易损伤硬膜囊。
(4)穿刺针角度过大,进针过深或骶骨前壁缺如时,有可能进入直肠.
六、颈部蛛网膜下隙神经阻滞术
【适应证】
(1)诊断性阻滞.
(2)颈部、上肢及上胸部手术的麻醉。
(3)相应部位晚期癌性疼痛的损毁性治疗。
【禁忌证】
(1）穿刺部位皮肤及软组织感染。
（2)全身脓毒血症.
(3）凝血功能异常.
(4）颅内压增高。
【操作方法】
（1)穿刺用具：传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针（脊麻针）使用9号（20G）或7号（22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针,其头端带有侧孔,呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针,经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外一腰麻联合阻滞针。其他应准备:5m1注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等.
（2)穿刺体位：患者取侧卧位，头下垫枕,屈颈,尽量使颈椎呈水平位。
(3)穿刺间隙和体表定位：选择↓（6~7）或颈↓7～胸↓1椎间隙进针.颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。
（4)选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：于两棘突的中点,用25G注射针头注射0.25％利多卡因,行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带,同时探明硬膜外穿刺的进针方向.将19G导引针或硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯,有回弹感觉,同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针,反复推动注射器针芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入,遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失,即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯，可见脑脊液缓慢流出,说明脊麻针已进入蛛网膜下隙。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。
（6)用药及剂量:如果进行诊断性阻滞，将1mg地卡因（或其他脊麻药）用1ml灭菌注射用水稀释后注入。如果进行手术麻醉,根据需要阻滞的范围注入重比重局麻药.
【并发症及注意事项】
(1）脊髓损伤：为严重的并发症.此技术操作必须由熟练的麻醉、疼痛医师进行。
（2)血压下降：下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降,严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10～20mg），加快输液或紧急抬高下肢。
(3）呼吸抑制：阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧,对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸.
（4）术后头痛:头痛是以往比较常见的并发症，多发生在麻醉作用消失后数小时至24h，2～3d最剧烈，7～14d消失，少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可明显减少其发生率。
(5）下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外,其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎.应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。(6）脑神经麻痹:麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关。
（7)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
七、胸部蛛网膜下隙神经阻滞术
【适应证】
(1)胸部手术的麻醉。
(2)注射酚甘油用于带状疱疹后神经痛的治疗。
（3）注射酚甘油用于晚期癌性疼痛的治疗。
【禁忌证】
(1）穿刺部位皮肤及软组织感染。
（2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4）颅内压增高。
【操作方法】
（1）穿刺用具：传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针(脊麻针）使用9号(20G)或7号 (22G）穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针,其头端带有侧孔，呈铅笔尖样.用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维,故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率.24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针,经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外-腰麻联合阻滞针。其他应准备：5ml注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等.
(2）穿刺体位：患者取侧卧位，头部垫枕，胸部尽量向后弓出。
(3）穿刺间隙和体表定位：根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙，如：乳癌根治选择胸↓(3~4）间隙进针.定位标志是：①颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突；②肩胛角连线为第7胸椎棘突。
(4）选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒.
（5)穿刺方法:可用正中入路法或侧入法。
①正中入路法:由于中胸段椎体棘突斜长，角度较锐,因此椎间隙相对较窄.进针点宜选在正中线上,下位棘突的上缘。用25G长注射针头注射0。25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将19G导引针或硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤,以30°～60°角向头侧进针,穿过棘上韧带，刺入棘间韧带，将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器针芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已达棘间韧带深层或抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器针芯试探，一旦突破黄韧带,即有阻力顿时消失的“落空感”,同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小,表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针内置入，遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失,即有“第2个落空感'。拔出脊麻针的针芯，可见脑脊液缓慢流出，说明脊麻针已进入蛛网膜下隙。根据患者病情注入不同剂量的不同药液.
②侧入法：在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1～1.5cm处，注射0.25％利多卡因做一皮丘，行皮下及肌肉局部浸润。在皮丘上用15G锐针刺一小孔，穿刺针经此小孔垂直刺入，直抵椎板，退针1cm，然后把穿刺针略调向头侧，并指向正中线，沿椎板上缘，经椎板间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙，经导引针内将25G脊麻针刺入蛛网膜下隙。
(6)用药及剂量：如果进行诊断性阻滞,将1mg丁卡因(或其他脊麻药）用1ml灭菌注射用水稀释后注入.如果进行手术麻醉,根据需要阻滞的范围注入重比重局麻药。
【并发症及注意事项】
（1)脊髓损伤:为严重的并发症.此技术操作必须由熟练的麻醉、疼痛医师进行。
(2)血压下降：下降程度与阻滞节段有正相关关系.少数病人可发生骤然血压下降，严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失.注药前必须建立静脉通路,补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱（10～20mg），加快输液或紧急抬高下肢。(3)呼吸抑制：阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制,表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧，对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸。
(4)术后头痛：头痛是以往比较常见的并发症,多发生在麻醉作用消失后数h至24h，2~3d最剧烈，7～14d消失，少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率。
（5)下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外,其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。
（6）脑神经麻痹：麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关。
（7)误刺入胸腔:穿刺方向过于偏向外侧。
(8）如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容.
八、腰部蛛网膜下隙神经阻滞术
【适应证】
(1）腹部、盆腔、下肢及会阴部手术的麻醉。
（2)晚期癌性疼痛患者的镇痛.
【禁忌证】
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染.
（2）全身脓毒血症.
(3）凝血功能异常。
(4）颅内压增高。
【操作方法】
（1)穿刺用具:传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针（脊麻针）使用9号（20G）或7号（22G）穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针，其头端带有侧孔,呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针,经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外一腰麻联合阻滞针,其中的腰麻针为25G。其他应准备：5ml注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等。
(2）体位：患者取侧卧位,屈背弓腰,双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。
（3）穿刺间隙和体表定位：选择腰↓（3~4)椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰↓（3～4）椎间隙.
(4）选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒。
（5）穿刺方法:可采用正中入路法和旁正中入路法。
①正中入路法：进针点选在脊柱正中线上，两棘突间隙的中点。用25G长注射针头注射0。25%利多卡因，做一皮丘，再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小,液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探,一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入，遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失，即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯,可见脑脊液缓慢流出,说明脊麻针已进入蛛网膜下腔。根据患者病情注入不同剂量的不同药液.
②旁正中入路法：于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0.5～1.0cm，即在棘上韧带的边缘进针,避开棘上韧带和棘间韧带，垂直于皮肤刺入，遇有韧性感时，接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯有阻力，且气泡压缩阳性，说明已接近或抵及黄韧带.再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，说明穿刺针抵及椎板或上下关节突，需退针1cm,调整穿刺针向中线和头侧进针,便可进入硬膜外间隙。然后，经导引针内,将脊麻针刺入蛛网膜下隙.
(6)连续蛛网膜下隙阻滞时的置管方法:确认硬膜外穿刺针已进入硬膜外间隙后，继续进针少许，刺破硬脊膜进入蛛网膜下隙，拔出针芯见脑脊液流出.将针的斜面朝向头侧（会阴部手术时朝向尾侧），通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3~4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在,应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针,再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离.如导管过深,应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3~4cm。用无菌敷料固定好导管。
（7)药物及用量：蛛网膜下隙阻滞常用重比重局麻药。①丁卡因一次用量 10mg，最多不超过15mg.如：1％丁卡因，10％葡萄糖溶液和3%麻黄碱各1ml。②布比卡因配方：0。75％布比卡因2ml加10％葡萄糖溶液0.8ml及0.1%肾上腺素0. 2ml,共3ml（15mg）。成人剂量一般为6~12mg。利多卡因重比重溶液：一次用量60～100mg。2%利多卡因3~5ml加10%葡萄糖溶液0.8ml及0.1％肾上腺素0. 2ml。
【并发症及注意事项】
(1)血压下降:下降程度与阻滞节段有正相关关系.少数病人可发生骤然血压下降，严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱（10~20mg），加快输液或紧急抬高下肢。
（2）呼吸抑制:阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，表现为胸式呼吸消失.缺氧时可发生恶心、呕吐和不安.必须给予吸氧，对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸。
（3)术后头痛：头痛是以往比较常见的并发症,多发生在麻醉作用消失后数小时至24h，2～3d最剧烈,7～14d消失,少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率.
(4）下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外，其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。
(5）脑神经麻痹：麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关.
（6）如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容.
第4章 局部注射疗法
第一节 颈肩上肢关节注射
一、寰枕关节注射
寰枕关节由寰椎侧块两侧的上下关节凹与相应的枕骨髁构成，属于椭圆形的联合关节。
【适应证】
(1）慢性寰枕关节炎。
(2）急性寰枕关节扭伤。
(3)枕寰关节疼痛。
（4)椎一基底动脉供血不足。
（5）上颈段颈椎关节炎、下颌关节邻近翼状肌痉挛.
【禁忌证】
（1）注射区域皮肤有感染或外伤。
(2）有颅底骨折病史者。
（3）凝血功能异常者。
【操作方法】
(1）患者骑跨治疗椅上，头前屈位，额部放在重叠于治疗背板的双臂上.
（2)皮肤严格消毒后，选用5号细针，在乳突内3cm处，沿颅底骨面垂直进针3～5cm，直达关节腔，回抽无血、脑脊液后,即可注入药液1～3ml.
(3)操作应在影像学引导下进行。
【注意事项】
（1）枕部治疗前要理发清洗，保持局部清洁。
（2）严格执行无菌操作，防止关节内感染。
（3）进针不宜过深,防止损伤咽后壁。
(4)应沿颅底骨面进针，防止损伤椎动脉，产生血肿压迫.
(5）边注药边观察患者反应，如有不适应立即停止注药。
二、寰枢关节注射
寰枢关节包括左右寰枢外侧关节、寰齿前关节和寰齿后关节。
【适应证】
(1)慢性寰枢关节炎。
(2）寰枢关节半脱位或功能紊乱。
（3）上颈椎椎间关节引起的疼痛。
（4）枕部、侧颈部疼痛,头旋转运动疼痛或运动受限.
【禁忌证】
（1）患有上呼吸道感染或颈部皮肤感染者。
(2）寰椎严重脱位者.
(3）凝血功能障碍者。
（4）患者不愿接受本法治疗.
【操作方法】
（1)病人骑坐在治疗椅上，双前臂重叠放在椅背枕上，额部置于前臂上。
(2)常规皮肤消毒后，用5号细穿刺针，沿乳突下5cm,垂直进针3~5cm达枢椎骨表面，向头侧推进1～3cm,回吸无血、无脑脊液后，即可注入药液1～3ml。
（3）操作应在影像学引导下进行.
【注意事项】
（1)严格执行无菌操作，防止关节内感染.
(2）操作宜轻柔,防寰椎前脱位.
（3)注药前应反复回抽注射器，证明无异常反流后方可注药.
(4）边注射边观察患者反应，如有不适立即停止注药。
三、颈椎关节突关节注射
【适应证】
(1）慢性颈椎关节突关节炎。
(2)风湿性疾病局部表现。
（3）急、慢性颈椎扭伤。
（4)颈椎病、颈神经根炎、眩晕。
(5)颈肩胛骨痛、颈肩臂痛。
【禁忌证】
（1)颈部皮肤感染者或有伤口。
(2)颈椎脱位者。
（3)注射部位肿胀变形,解剖定位困难。
【操作方法】
(1）患者取坐位，头前屈，同寰枢关节注射.
(2）颈椎棘突关节注射：皮肤常规消毒后,选取5号细穿刺针,在棘突间痛点处垂直进针1～3cm，注射药液2～4ml，然后可在棘突周围进行少量药液浸润。
(3）颈椎横突关节注射：距乳突下端沿线1。5～2. 0cm处骨突起,相当于↓2横突，以下约每隔1.0～1。5cm处所摸到的骨突起，为相应的颈↓(3～5)横突。沿颈椎棘突外2～3cm垂直进针，3～5cm可达椎骨表面，再向头侧推进1～2cm,即可达横突关节部位，进行药液注射2~4ml。
【注意事项】
（1)严格执行无菌操作，防止关节内感染.
(2）进针不可过度向外，防止损伤血管。
(3)颈椎病变多为老年人，应注意是否合并心、脑血管疾病。
（4）局麻药浓度不宜过大，以免引起呼吸、循环功能障碍。
（5）操作宜轻柔，防止副损伤，注药时应严密观察患者的反应。
四、肩关节及肩关节周围注射
【适应证】
(1)急慢性肩关节炎，肩关节周围炎、冻结肩。
(2）急性肩锁关节扭、挫伤，肩胛骨骨折，肩关节囊撕裂伤、关节脱臼。
（3）风湿、类风湿性关节痛. （4）急慢性肩关节滑囊炎。
(5）肩关节肌腱钙化引起的疼痛、癌性晚期肩关节痛。（6）肌纤维质炎.
【禁忌证】
（1）局部皮肤有感染、肿胀变形或伤口。
(2）肩关节有化脓或感染结核,应以全身治疗为主. (3)恶性肿瘤引起的骨质破坏，侵犯周围软组织。
(4）患有严重肺气肿的病人(因进针不当易伤及肺尖）。()疼痛原因不明或非肩关节及周围组织病变所致的疼痛。
【操作方法】
根据解剖特点和不同适应证,可分别选取下列4个注射途径：
1．肱骨结节间沟综合区注射
（1）肱二头肌长头结节间沟注射：适用于肱二头肌长头结节间沟炎、冻结肩、胸小肌综合征、肩部冲击综合征。仰卧,头转向对侧.沿肱骨大、小结节的结节间沟，避开头静脉，将针刺入结节间沟头侧,沟内有肱二头肌长头，针可直接刺入肌腱进行注射；同时再将针稍稍拔出，改变针头方向刺向喙突，进行胸小肌、肱二头肌短头及喙突下注射；注射完毕后，再将针刺向喙突与肱骨头之间的喙肱韧带处注射;最后将针刺入肩关节腔内，进行腔内注射。注入药液量8～15ml(关节腔内药液不含激素).
(2）肩关节囊及滑囊注射：适用于肱二头肌肌腱鞘炎，冻结肩，冈下肌肩前滑囊炎，肩部冲击综合征。患者仰卧，肩下垫枕，使肩部略抬高。穿刺针自喙突内下方、肱骨头前方刺入，在未进入关节囊之前，在关节囊壁作扇形注射，同时也可浸润到冈下肌止点处的滑囊。本法为肱二头肌长头结节间沟注射之补充，因为关节囊周围及滑囊较为敏感，注射后常可收到明显疗效。注入药液量10～15ml。
2．肩胛袖综合区注射
(1）肩外侧肩峰下注射:适用于冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎、肩部肩峰冲击综合征.仰卧位,患肩略垫高。穿刺针沿肩峰下外侧凹陷处刺入，首先寻找肩胛袖,穿刺时有坚韧的软组织感觉,其下即为硬性骨组织(肱骨头），此时可进行注射，并在同一平面上，改变注射针方向作扇形注射。然后再改变注射针方向，向肩峰下的外前方喙突肩峰韧带进行注射，在注射中肩峰下滑囊也同时得到注射。注射药液10～15ml。
(2）肩胛冈上肩切迹及冈上肌注射：适用于肩胛袖肌腱炎、冈上肌腱炎、肩关节僵硬、肩胛上神经炎、肩周炎。俯卧,两上肢置头侧；如侧卧,则患侧在上。测出肩胛冈全长及其中外1／3交界点，在该点上方3cm、肩胛冈前方的凹陷处，将针呈45。角刺入皮肤，在凹陷处即可找到肩胛切迹.回抽无血后即可注射。然后针尖向肱骨头方向刺入，可行冈上肌注射。注入药液量10ml。
3．肩胛后方周围注射
（1)肩胛内上角注射：适用于颈椎病、颈肩综合征、颈屈曲性软组织劳损、落枕等。俯卧或侧卧（患侧在上），上臂前伸。患臂前伸，肩胛骨突出皮下易定位。常规消毒，穿刺针刺入皮肤,触及骨质及骨缘边部，即可进行注射，注药6～8ml后，将针尖方向改向头侧斜刺，对准肩胛提肌包膜刺入，包膜内注入药液5~8ml，药液顺肌纤维浸润而向头颈侧蔓延,患者常感颈项部有传导感，并感觉十分舒适。
(2）肩胛脊柱缘注射：适用于肩胛骨脊柱缘及其邻近棘突疼痛、颈椎病、肩胛间痛、颈胸椎痛.俯卧，两上臂前伸。定位清楚后，将针刺入肩胛骨脊柱缘的上中1／3交点处,触及骨边缘后进行注射，使药液顺骨面上浅层筋膜及肌沟浸润，然后将针拔出，分别向骨线面的上下方向浸润。必要时可在上胸段棘突进行注射。注入药液10ml。（3）肩胛腋窝缘注射：适用于颈椎病、冻结肩、颈肩综合征、冈上肌腱炎、冈下肌腱炎、滑囊炎.可取俯卧或侧卧（患侧在上）位。主要的穿刺点位于肩胛骨颈下、腋窝缘上端处,针尖可触及肩胛骨腋窝上端，在不超过腋窝缘前方的界限下，可进行药液注射，针尖可行四周扇形浸润。必要时还可浸润后方的肩肱关节囊，使肩肱关节后部的肌痉挛获得松弛。注射药液量10ml.
（4)肩胛冈下窝注射：适用于冻结肩、颈椎病、颈肩综合征、冈下肌腱炎。侧卧或患侧在上侧卧位.肩胛冈中点下方2~3cm处为肩胛冈下窝。针尖沿肩胛冈下窝刺入肌肉深层，直至骨面，进行注射,同时可向左右浸润。注射药液量10ml。
4．关节综合区注射
(1)肩胛胸廓机构注射：适用于冻结肩、颈肩综合征、肩周炎、肩肱关节损伤。俯卧或侧卧（患肩在上）,两臂前伸，肘屈曲。在肩胛骨内上角稍下方进针，待针触及脊柱缘上端边缘部后,可进行少量药液注射，然后将针滑向肩胛骨前缘，贴紧肩胛骨胸廓侧骨面，继续进针数厘米，对准肩胛骨中心部进行注射;然后拔针行腋窝缘上端边缘穿刺，滑向肩胛骨前方骨面，边进针边注射，以浸润肩胛骨外侧面为主；最后针自肩胛下角处进针，触及骨边缘后，再将针滑向肩胛骨前骨面，针指向肩胛骨的中下部分进行注射。注入药液总量40ml左右。
（2）肩肱关节注射：适用于冻结肩、风湿性或类风湿性关节炎、肩周炎、肩肱关节损伤后僵直。仰卧、肩下垫高,头转向对侧。于喙突下内方、肱骨大转子、转子间沟内进针，在肩关节前内方刺入关节囊，有轻微突破感，回抽无血后，即可进行注射.一般注入量为10ml左右。若粘连较重、关节僵硬者，可适当加注药液,最多可注入40ml左右,使粘连的滑膜扩张松解。
（3）肩锁关节注射:适用于风湿或类风湿性关节炎、肩锁关节损伤、冻结肩.取仰卧位。触摸肩锁关节间隙,该关节位于皮下，药液除注入关节周围外，间隙处也可注入，注药量3～5ml.
(4)胸锁关节注射:适用于风湿或类风湿性关节炎、胸锁关节损伤、冻结肩.取仰卧位。沿胸锁关节处进针，浸润关节周围及关节间隙.注药量5~6ml.
【注意事项】
(1)严格执行无菌操作，避免关节腔内感染。
(2）进针不宜过深，防止关节面损伤。
(3)应熟习解剖，避免伤及血管和神经.
(4）操作要谨慎，防止刺入胸腔、伤及肺尖，造成血气胸。
(5）注药前要反复多次抽吸,证实无血后方可注射药液.
五、肘关节注射
（一）肱尺关节注射
【适应证】
（1）肘关节慢性退行性关节炎.
（2）创伤性肘关节炎。
(3）肘关节滑囊炎.
(4)类风湿性肘关节炎。
【禁忌证】
（1）局部皮肤有感染或伤口。
(2）穿刺点解剖位置不清，局部骨折、血肿。
（3)骨关节腔化脓性或结核性感染.
(4)骨关节肿瘤、畸形。
【操作方法】
（1)取仰卧或侧卧位,肘关节半屈曲位。
（2)在关节后外方、鹰嘴外侧上端间隙进针，首先在鹰嘴外侧边缘注射浸润关节囊后壁，然后顺间隙最宽处,于鹰嘴及外髁间穿入,有轻度针尖突破感即进入关节，回抽如有积液，应先抽出积液后再注射药液。如关节间隙宽时，针尖容易深入关节.鹰嘴内方穿刺较少用，因为肘关节内侧有尺神经经过，一般多选用外侧径路。注入药液量5～10ml。
【注意事项】
（1）严格执行无菌操作，防止关节腔内感染.
(2）穿刺前应注意选好进针点,避免损伤尺神经及关节软骨。
(3）在注射治疗后，应进行有计划的自主功能练习。
（4）切忌对肘关节强力揉搓，以免关节肿胀，适得其反。
(二)肱桡关节注射
【适应证】
(1)网球肘。
(2)桡骨小头损伤。
(3)肘关节创伤性关节炎。
【禁忌证】
同“肱尺关节注射”
【操作方法】
（1）患者仰卧，肘关节半屈位。
（2）在前臂伸直位时，在肘后方可见一小凹陷处,其凹陷下方即可用摸到桡骨小头及肱桡关节线，在外侧关节线（肌肉软组织较薄处）作为穿刺点，先浸润外侧关节囊，然后沿关节间隙处刺入，有轻微突破感,即可进行药液注射，并对外前、外后方关节囊及韧带同时进行注射；稍拔出针尖，沿该关节囊前方、紧贴骨面向上尺桡关节前方进针，于肱二头肌腱止点处停止，回抽无血后，进行药液注射。注入药液量3～5ml。【注意事项】
（1)穿刺时尽可能选用细针，以减少损伤。
（2)操作应轻柔，避免伤及桡神经及关节软骨面。
(3）避免药液注入血管，发生毒性反应.
六、腕关节注射
【适应证】
（1)腕关节与软骨损伤，包括腕三角纤维软骨损伤，伸腕背隆突综合征，早期腕月骨骨软骨病和腕舟骨软骨病。
（2）腕部腱鞘炎及腱鞘囊肿,包括桡侧伸腕肌腱周围炎，桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎,手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。
(3)腕部神经性疾患，包括腕管综合征，尺管综合征。
(4）手腕部炎症性疾患，包括类风湿性关节炎，风湿性关节炎早期，痛风性关节炎。
【禁忌证】
（1）腕关节化脓性、结核性感染应以全身抗感染，抗结核为主。
(2）晚期腕骨骨软骨病和晚期腕舟骨软骨病伴骨坏死变形，以手术切除为主。
(3)腕部肿瘤.
【操作方法】
针对不同适应证分别选取七种进针途径：
1．桡骨茎突注射适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。在桡骨茎突远端做标记，皮肤消毒后，采用5号细针刺入腱鞘管内，针头指向压痛及肿胀明显的部位，注射药液2～3ml。然后在腱鞘管周围做浸润注药.
2．掌侧掌指关节近端注射 适用于手指屈肌狭窄性腱鞘炎。选用5号细针,在手掌横纹的远端处，针头刺入相应病变指屈肌鞘管的正中位，直接触及骨面，然后边进针边注射药液2～3ml.
3．远侧尺桡关节注射 适用于远侧尺桡关节痛，远侧尺桡关节松弛半脱位，远侧尺桡关节韧带轻度撕裂伤。在尺骨小头与桡骨之间凹陷处进针,直至触及关节间韧带组织及其深处注药。
4．腕背侧注射 适用于腕背腱鞘囊肿，腕关节类风湿性关节炎,腕创伤性关节炎，退变性腕关节疼痛及某些痛风性关节炎。将腕关节掌屈位,在关节稍微桡侧进针，直至穿入腕关节内，进行注射，然后加压包扎。
5．尺骨茎突远端注射 适用于尺骨远端三角纤维软骨损伤，退行性或类风湿性关节炎尺侧疼痛.患者掌向下，在尺骨茎突远端对准腕关节凹陷处压痛点及病变部位进行注射。
6．腕管注射 适用于腕管综合征，前臂远端屈肌腱腱鞘炎，更年期性腕掌侧疼痛，类风湿性关节炎。穿刺针自两腕横纹间向远端35°角刺入腕中部位的腕管内，回抽无血液后即可作无张力性、少量药液注射.
7．尺管周围注射 适用于尺管综合征,类风湿关节炎，肌腱腱鞘炎.穿刺针在腕掌尺侧，钩骨钩豌豆骨近端偏桡侧以30°角进入腕横韧带间及周围。
【注意事项】
（1）由于腕管容量甚小,注入药液量应适当，以不引起加重长期性压迫为主。
（2）腕部有正中神经和尺、桡神经及伴随血管通过，穿刺时易伤及引起血肿等现象，选用细小穿刺针为宜。
（3）治疗期间腕关节活动量要减少,注意保温和抗炎。
(4）对症状较重，经注射治疗3次后效果仍不理想，应及时转科行手术治疗。
七、掌指关节注射
【适应证】
屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，又称“扳机指”或“弹响指”。尤以拇指、中指及示指最为常见。
【禁忌证】
（1）注射部位有感染或外伤。
(2）局部骨肿瘤、畸形。
（3)出凝血功能异常.
【操作方法】
（1)坐位，前臂置于台上；年老体弱者可取卧位.
(2）发病部位在掌骨头狭窄处,有压痛和增厚的感觉，在手掌远横纹的远端，确定穿刺点。皮肤消毒后，用5号细针快速刺入皮肤，左手抵住手背的患指掌骨干，作为穿刺引导,直接刺入正中位的腱鞘内，并可直接触及骨面，注射少量药液；然后将针拔出少许，继续注药液，使药液完全注入腱鞘内。注药量2～4ml。必要时也可在腱鞘周围进行浸润。
【注意事项】
(1)严格执行无菌操作，防止感染。
(2）注药部位要确保在掌骨头邻近的肌腱鞘内，如注入掌骨旁软组织内，则治疗失败。
(3）因此处对疼痛非常敏感，故穿刺动作要快,以减轻患者痛苦。
（4)注射后要注意局部休息。
八、指间关节注射
【适应证】
(1)指间关节、掌指关节类风湿性关节炎.
（2）病灶性关节炎、创伤性关节炎、退行性关节炎.
【禁忌证】
（1）局部有感染或伤口。
（2)局部肿胀变形，难以确定穿刺部位者。
(3）指骨肿瘤、畸形。
(4)出凝血时间异常者。
【操作方法】
（1)坐位,年老体弱者可采取卧位。
(2）一般穿刺部位以手指背侧为主,在患指指间关节或掌指关节近端正中刺入皮肤，直至肌腱及腱膜下方关节部位,进行药液注射。同法进行掌指关节近端旁注射.注药量0。5～1. 5ml。
【注意事项】
(1）注意无菌操作，防止感染。
(2)手部对疼痛较敏感,故宜选择细针穿刺，要求快速准确。
（3）应熟悉手部有关解剖，防止针尖损伤指旁血管束.
第三节 胸背腰骶关节注射
一、胸锁关节注射
内容： 【适应证】
（1)风湿或类风湿性关节炎。
(2）胸锁关节损伤.
（3)冻结肩。
【禁忌证】
(1)注射部位有感染或皮损。
(2)局部肿胀变形,解剖不清,定位困难。
(3）出凝血时间异常.
【操作方法】
(1）仰卧位。
(2）胸锁关节疾患时，对肩臂活动有一定影响。在锁骨内端与胸骨柄关节处进针，浸润关节周围及关节间隙。注药量5～6ml。在冻结肩注射中有一定帮助。
【注意事项】
(1）严格按照无菌原则操作，预防感染。
(2）此处靠近颈根部，易损伤大血管、神经及胸腔重要组织器官,因此，操作要认真细致。
(3)每次注药前，一定要反复多次回抽。
二、胸肋关节注射
【适应证】
（1)胸肋关节炎、胸肋关节损伤。
（2）肋胸骨痛、前胸肋软骨炎。
【禁忌证】
（1）局部解剖不清或胸部损伤。
(2）局部皮肤感染性病变。
(3）局部有肿瘤、畸形。
【操作方法】
(1）仰卧位。
(2）确定胸肋关节,在疼痛最明显处做标记.用5号细针经皮刺向胸肋关节,触及骨质后,回吸无血后，注射少量药液，然后再退至关节周围,进行各方向的药液浸润。
【注意事项】
(1）严格执行无菌操作，预防不必要的感染。
（2)穿刺针深度和方向要适当，防止针尖滑过肋骨，进入胸腔损伤肺脏，造成气胸。
（3)注药前反复回抽,防止药液误入血管。
三、肋横突关节注射
【适应证】
（1)胸椎骨关节炎,包括胸椎退化性关节炎，强直性胸椎脊柱炎,胸椎肋横突关节炎。
（2）各种原因引起的肋间神经痛，胸廓挤压伤，胸神经根性痛.
(3)肿瘤肋骨转移引起的疼痛。
【禁忌证】
(1）胸壁感染性疾病，包括胸壁结核、流行性胸痛。
(2）胸壁外伤，伴发血气胸和休克者.
（3）胸椎畸形.
（4)出、凝血异常。
【操作方法】
（1)俯卧或健侧卧位。
（2）先测量X线片上的预注射节段胸椎棘突末端和椎间孔的距离为S。在距正中线S＋2。5cm作为穿刺点，垂直进针遇横突后,针尖向头侧斜向10°～15°刺入约1～ 1。5cm.回抽无血、脑脊液或气体时即行注射。
【注意事项】
（1）根据注射部位不同，选取适当的进针深度，原则上不应超过5.5cm,否则有可能发生气胸或损伤脊髓和胸椎动脉。
(2）选择细穿刺针，操作过程中要动作轻柔，缓慢进针,边进针边回吸，遇到异常情况及时调整进针方向或放弃本次治疗。
四、腰椎关节突关节注射
【适应证】
(1)腰椎病变：腰椎间盘突出症，腰椎关节炎，腰椎神经根炎。
（2)腰椎关节突病变:关节炎关节退变，嵌顿或半脱位。
(3）其他慢性腰部病变：腰肌劳损，腰腿痛。
【禁忌证】
（1)癌肿已侵犯腰椎椎弓和椎管。
(2)高血压，糖尿病症状未控制者。
(3）局部有感染性病灶者.
(4）出、凝血异常者。
【操作方法】
（1）俯卧位。
(2)在预选的两个棘突间下1／3旁开0。5～1cm(参考X线片上棘突尖与关节突的距离)为进针点，垂直刺入皮肤,边进边回吸，直至接触关节突关节囊为止，抽吸注射器,无回血或脑脊液后注入药液0。15～0.2ml/kg。
【注意事项】
（1)慎防将药液直接注入蛛网膜下腔或附近血管内，每次进针均要回抽无血或脑脊液后才能注药，也可先注入药液1ml,观察5min，无异常反应后再注入全量.
(2)熟悉腰椎及腰关节解剖特点，掌握准确进针角度，最好在X线荧光透视下操作.
(3）对老年冠心病患者,多采用右侧卧位,药液中禁忌配伍肾上腺素，并做好相应的抢救措施。
五、骶髂关节注射
【适应证】
（1)骶髂关节损伤性疾病,包括骶髂关节扭伤，骶髂关节失稳症.
（2)骶髂关节非感染性炎症，包括类风湿骶髂关节炎，Reiter骶髂关节炎,牛皮癣性骶髂关节炎，致密性髂骨炎。
(3）骶髂关节感染性炎症:结核性骶髂关节炎(仅限注入抗结核药物），化脓性骶髂关节炎（仅限注入敏感抗生素)。
（4)骶髂部转移癌：转移病灶、淋巴肉瘤。
（5)其他骶髂部痛症，包括骶髂肌炎，丛性坐骨神经痛，梨状肌综合征。
【禁忌证】
（1)休克、心衰、重度传导阻滞、糖尿病、瘫痪患者.
（2)出、凝血异常或正在服用抗凝药物的患者。
(3)臀部炎症及感染的患者。
(4）马尾综合征患者.
【操作方法】
（1）俯卧位、腹下垫枕，使臀微屈，腰椎前凸减少,腰部平坦。
（2)骶骨骨嵴中线与髂后上棘连线的交叉点作为穿刺点,用7号长针自髂后上棘内侧骶中线处刺入皮肤后，以45°角对准关节后中部缓慢进针至骶髂关节后方，回抽无血时即可注入药液0。2～0。3ml/kg。
【注意事项】
(1)骶髂关节前有大血管、神经丛、直肠及梨状肌经过，穿刺时稍有不慎，容易误伤。
（2）定位要准确，穿刺过程以骶髂关节正、侧位片做定向指导，做到掌握有序.
(3)骶髂关节周围多为韧带组织，穿刺针不要太细、软,选用7号腰穿针较为适宜。
(4）如遇到俯卧位困难的高危病人,可改为侧卧位，但操作难度可能增加，操作者要熟悉改变体位后的操作技巧。
第四节 下肢关节注射
标题: 一、髋关节注射
内容: (一）髋关节囊注射
【适应证】
（1)髋关节退行性关节炎，强直性髋关节炎，痛风性髋关节炎.
（2)髋部滑膜炎,包括股骨头大粗隆滑膜炎,髂耻滑膜炎，坐骨结节滑膜炎。
(3)髋关节痛、创伤后髋关节痛。
【禁忌证】
(1)髋部感染，败血症或出血倾向的患者。
（2）反复进行两次以上的注射症状无明显改善者.
【操作方法】
(1）仰卧位或俯卧位.
(2)先取仰卧位，自股骨大转子前方，沿股骨颈方向,以45°角徐徐进针,针贴近骨面，待针尖接近关节外缘处，将针尖略微翘起，与关节囊面平行刺入1. 5cm左右，不进入关节腔，回抽无血或关节液，即可注药，亦可做扇形浸润,然后将针退出。再取俯卧位，在大转子后方、转子间嵴处进针，沿股骨颈方向插入后关节囊层，回抽无血后，可进行药物注射。注射药量10～15ml.
在做髋关节囊注射之前，如先做髋关节周围软组织及肌肉组织注射治疗,则疗效更佳.
【注意事项】
（1)操作必须在严格无菌情况下进行,防止关节腔内感染。
（2）对疑有关节结核的患者按寒性脓肿穿刺法进行.
(3）注意勿伤及血管神经,应反复回抽注射器，避免将药液误注入血管内。
(4）避免将激素类药物注入关节腔内，以免损害软骨蛋白多糖。
(5）髋关节囊接受腰骶神经丛、闭孔神经及股神经的关节支支配,注入时应做扇形浸润注射或辅以其他注射方法；
（二）髋关节腔注射
【适应证】
(1）髋关节炎。
(2）髋关节类风湿性或强直性关节炎。
（3）髋关节痛、创伤后髋关节痛。
【禁忌证】
(1)髋部皮肤有感染，髋关节结核或化脓性髋关节炎。
(2）髋关节恶性肿瘤.
(3）局部肿胀明显，定位不清者
(4)反复治疗2或3次无效的患者.
【操作方法】
（1）仰卧位。（2)用长针头自股骨大转子前下方进针，沿股骨颈内侧角方向,与皮肤成45°角紧贴骨面刺入。操作时注意针体在股动、静脉及股神经的下方,应有立体解剖概念，使针尖刺入关节腔内。如关节囊内有积液，应先抽囊液再行注射。注射药量10～15ml.
【注意事项】
（1）严格无菌操作，避免关节腔内感染。
(2）注意勿损伤神经、血管，或误将药液注入血管内。
(3)针尖进入关节腔后，勿伤及关节内软骨.
（4)勿将激素类药物注射关节腔，以免损害软骨蛋白多糖的合成。
(5）在注射特殊药物（如抗癌制剂）前，应向患者及家属说明治疗目的、预期效果及可能出现的并发症，征得患者及家属的同意与合作。
二、膝关节注射
【适应证】
(1）膝部骨软骨病变：包括膝关节骨性关节炎、髌骨软骨软化症，类风湿性膝关节炎。
(2)膝部滑膜炎:包括膝关节滑膜皱襞综合征、膝部滑囊炎、髌前滑囊炎。
(3)膝部神经卡压症，如腓总神经卡压症。
(4)创伤后膝关节疾病：包括膝关节创伤性滑膜炎与关节积血，髌韧带损伤，髌下脂肪垫损伤，膝关节交叉韧带损伤.
【禁忌证】
(1）膝部皮肤有擦伤磨烂或感染，膝关节结核,化脓性膝关节及骨髓炎.
（2）膝关节肿瘤。
（3）血友病关节炎.
(4）反复治疗2或3次无效的患者。
(5)体弱或全身情况欠佳、肝肾功能不全者。
【操作方法】
1．膝前痛点注射
(1）患者取仰卧屈膝,膝下垫枕使关节屈曲（髌尖注射时取膝关节伸直位）.
（2)进针点：根据不同病变选取,如侧副韧带起止点附着部、交叉韧带（髌韧带正中)、半月板（内、外膝眼）、髌上滑囊（髌骨上）、脂肪垫(髌韧带两侧)、内外关节间隙等.
（3)经进针点快速进针达病变处，向肌腱、韧带的起止点方向注射，或注射至病变的滑囊、脂肪垫,每点注射药液量5ml.
2．膝后痛点注射
(1）取俯卧位，膝前垫枕。
(2)进针点:根据压痛部位选取.多取在构成腘窝的诸肌与其肌腱的移行处或止点,如股二头肌止点即腓骨头，半膜肌止点即胫骨内侧髁下缘，腓肠肌内外侧头止点即股骨内、外上髁。
（3)经进针点快速进针达病变处,向肌腱、韧带的起止点方向注射，或注射至病变的滑囊、脂肪垫，每点注射药液量5ml。
3．膝关节腔注射
(1）取俯卧位，膝前垫枕。
(2)进针点：膝前进针点可取内、外膝眼或髌上囊入路（即髌骨外上缘外），膝后进针点取腘窝中点上。
（3)用7号8cm长针,经进针点垂直皮面快速进针，遇关节囊时稍有韧感，突破关节囊有落空感，注液注气无阻力，如关节腔内有积液，可先抽出后再注射药液10ml。
【注意事项】
（1)严格无菌操作，避免关节腔内感染。
（2）勿将药液注入血管内，采用边进针、边回抽、边注射的方法。
（3）避免将激素类药物注入关节腔内，以免损害软骨蛋白多糖合成。
(4)注药时，应取卧位,减少并发症或恐惧症。（5)膝屈曲位间隙较大，便于注射，不要在膝伸直时注药。
三、下胫腓关节注射
【适应证】
(1)下胫腓骨关节疲劳性骨膜炎.
(2)下胫腓骨关节病变：包括下胫腓关节损伤、骨折、炎症，下胫腓分离。
(3）创伤后下胫腓骨关节病：包括下胫腓关节周围纤维组织炎引起的痛症。
（4)踝关节扭伤或骨折。
【禁忌证】
(1)下胫腓关节处皮肤有擦伤、糜烂或感染。
（2）胫腓骨肿瘤，如胫骨下端骨软骨瘤、腓骨下端软骨瘤.
(3）下胫腓关节感染或既往有感染史。
（4)有出血倾向的患者。
(5）经治疗2或3次，症状无明显改善的患者。
【操作方法】
(1)仰卧位。
（2)穿刺点在胫距关节线外侧上方、内外踝交接处，相当于下胫腓韧带及关节处。穿刺针进入皮肤，至骨关节、韧带浅面及骨间韧带进行药液注射，待四周韧带组织浸润后，再做踝前关节囊浅面注射，最后拔出穿刺针.注入药液10ml。
【注意事项】
（1）必须严格按无菌操作规程进行操作。
(2)防止将药液误注入血管,以免引起局麻药毒性反应。
(3）注射部位皆在皮下骨面，注射时要缓慢，避免增加疼痛.
四、踝关节注射
【适应证】
(1)踝部骨软骨病变：包括踝关节退行性关节炎、痛风性关节炎、踝关节软骨炎、大骨节病。
(2）踝部滑膜炎：包括胫腓骨下端及距骨滑膜炎、类风湿性关节炎。
（3）踝部神经卡压症：如跖管综合征，踝前腓深神经卡压综合征。
(4)创伤后踝关节病变：包括踝关节周围纤维组织炎症引起组织粘连、增生的综合征和关节内肿胀疼痛综合征。
【禁忌证】
（1）踝部皮肤有擦伤、糜烂或感染。
(2)踝关节化脓性、结核性、血友病关节炎。
（3)踝部骨肿瘤：如软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨纤维异常增殖症.
（4)患有全身性严重疾患，体弱或全身情况欠佳、肝肾功能不全者。
【操作方法】
1．前外侧进针途径
(1)平卧、双下肢伸直.
（2)选择趾长伸肌腱与外踝基底部之间进针，用6～7号针头自该点向后略偏刺入。
2．前内侧进针途径
（1）平卧、双下肢伸直.
(2)选择胫距关节线前下方，胫骨前肌腱内缘与内踝基底部之间向后外稍向下刺入。在胫前肌内侧或胫前肌与趾长伸肌间逐渐深刺，在关节囊前方，回抽无回血后可进行注射治疗。当关节内有积液,可先用注射器抽液,必要时再注入治疗药液。注入药液量10~15ml。
【注意事项】
(1)操作时必须在严格无菌情况下进行.
（2)当无指征时,勿刺入关节内以免伤及关节软骨.
（3）穿刺时要避开足背动、静脉及大隐静脉，注药前要回抽，防止药液注入血管内。
（4)要使用细针，勿伤及神经。
（5)关节腔内勿注入激素，以免损害软骨蛋白多糖的合成。
五、跖趾关节注射
【适应证】
(1)趾部软骨病变：包括跖趾关节退行性关节炎，强直性关节炎、痛风性关节炎及跖骨头骨软骨炎。
（2）跖趾关节滑膜炎。
（3）创伤后跖趾关节病：包括跖趾关节损伤脱位、跖趾关节周围纤维组织炎症引起组织粘连和骨质增生的综合征和跖趾关节内出血等原因引起的肿胀疼痛综合征。
(4)跖趾部神经卡压症：如趾神经瘤.
（5)其他横足弓塌陷性足痛、趾骨头下陷胼胝形成、跖痛病。
【禁忌证】
(1)跖趾部有皮肤破损、长疮或感染。
（2)跖趾关节患有化脓性、结核性关节炎。
(3)跖趾部骨肿瘤。
（4）有血友病、精神失常的病人.
（5)经2或3次注射治疗无效者。
【操作方法】
1．经足底穿刺途径
（1)仰卧位。
(2）定出患侧跖趾关节的跖骨与趾骨的间隙,穿刺针自足底侧进针,稍做药物浸润，然后将针垂直刺至关节内,回抽无回血后,注入药液,再退针至跖趾关节周围浸润注射。注入药液量5～10ml。
2．经足背穿刺途径
(1）仰卧位。
（2）在足背侧定出患侧跖骨与趾骨的间隙，穿刺会自趾长伸肌内侧或外侧进针稍做药物浸润，然后将针偏向关节腔，刺入关节腔回抽无回血后,即行药物注射。
【注意事项】
(1）操作必须在严格无菌情况下执行。
(2)勿将药液注入血管内.
（3)防止穿刺针刺过对侧皮肤,引起感染。
(4）跖趾关节腔小，注入药物后腔内压力大，局麻药作用时间过后，疼痛会加剧，应事先告知病人.
六、趾间关节注射
【适应证】
(1）趾间关节退行性关节炎，痛风性趾关节炎，趾间关节骨质增生症。
(2）趾间关节趾骨滑膜炎，类风湿性趾关节炎。
（3)趾神经卡压症。
（4)趾间关节软组织损伤后引起炎症的疼痛综合征及趾间关节脱位或扭伤后关节内肿胀引起的疼痛。
【禁忌证】
(1）趾部有感染或坏死病灶。
（2)病人有败血症或出血倾向。
(3）结核病、糖尿病、溃疡病等不用激素.
(4)骨质疏松患者禁用激素治疗。
(5）体弱或全身情况不佳或有肝肾功能障碍者慎用。
（6）诊断不明者最好不用。
【操作方法】
1．趾底穿刺途径
(1)平卧，双下肢伸直.
(2)左手捏住患趾远端，让其背伸，定出远近节趾骨间隙（即趾间隙）后，穿刺针自间隙中点进针，穿过趾底皮肤及软组织，稍注药液浸润，再将针刺入趾间关节内.注入药液0。5~1. 5ml。
2．趾背穿刺途径
(1）平卧，双下肢伸直。
（2)左手捏住患趾远端，定出趾关节间隙的中点,自皮肤垂直进针,进入关节腔前注射药物浸润，然后再针刺入趾间关节内，回抽无回血后．进行注射.注入药液0。5～1. 5ml。
【注意事项】
(1)防止感染，严格按无菌技术操作。
（2）避免刺伤神经、血管。
(3）勿将药物注入血管内。
(4）穿刺针要细短，动作要轻柔，尽量避免损伤关节面。
第五节 颈肩上肢病灶注射
一、第2～5颈椎横突注射
【适应证】
(1)颈椎病、肩上臂外侧痛。
(2）颈神经根炎、眩晕.
(3）颈肩胛骨痛（颈↓（2～4））、颈肩臂痛(颈↓(4～5）)。
【禁忌证】
(1)注射部位合并有感染或伤口。
(2)穿刺部位肿胀变形，定位困难。
(3)出凝血时间异常,有重症糖尿病者。
【操作方法】
(1）仰卧位，头偏向健侧。
（2)自乳突至第6颈椎横突尖做一连线，在其前方约0。5cm处，自上而下沿胸锁乳突肌后缘,或依次摸到自颈↓（2～5）的横突尖。在欲注射的横突尖部皮肤做一标记。
(3）用5号细针经皮触及横突时,针尖向内下方,避免误刺过深至椎间孔，因横突沟有相应的颈神经及其伴行血管穿出，并直通椎间孔，此横突沟中还有椎动脉贯穿向头侧.必要时针尖向内对准横突沟或再向内进1～2mm，药液可更多浸润神经根及其临近组织。针尖要稳，否则有误入椎间孔损伤血管和脊髓的危险。根据具体病情，选择注射部位。
【注意事项】
（1）严格无菌操作，避免感染。
（2）正确掌握进针位置,防止损伤椎动脉、脊髓或导致气胸.
（3）避免单侧或双侧颈部多方位注射。
（4）若患者主诉疼痛集中于肩上方，并延及同侧臂外侧时，应选择颈↓5及其神经根为主要注射部位。
二、第6颈椎横突注射
【适应证】
(1）下颈椎颈椎病。
（2)肩臂痛、拇指痛。
【禁忌证】
(1）注射部位合并感染或有伤口。
（2）出凝血功能异常，有出血倾向。
【操作方法】
（1)仰卧位，头转向健侧。
（2)胸锁乳突肌后缘与环状软骨平面延长线之交叉点，将拇指推开胸锁乳突肌向中线，于该肌交叉点深处有一骨性突起，即为第6颈椎横突。
（3)用5号细针进皮后，即可触及该横突，固定不动，回抽无异常后,即可行药液注射,药液可顺肌间隙浸润.有时可出现霍纳综合征。部分药液可进入横突沟,浸润至椎间孔硬膜外处.若将针尖稍拔出，针尖略刺向前下方，可出现上肢放射感并传至拇指及示指，证实为第6颈神经分布区，回抽无异常后，可进行神经根周围注射。若需注射颈关节突关节时，只需将针拔出回至原颈↓6横突尖，呈45°角经横突后进针3～4cm，可行关节突关节注射，患者感肩背酸胀感。再将针尖回至横突尖,顺横突沟向内侧再进针1～2mm,回抽后注入药液可浸润椎间孔硬膜外。本法一次注射进针，可进行数个不同部位的治疗，应根据病情选择,无须每次都要全数注射。
【注意事项】
（1)严格无菌操作，防止发生感染.
(2)注射时要根据解剖部位依次进行，防止椎动脉损伤。
(3)避免同时双侧颈部多方位注射.
（4）若出现霍纳征，说明注射效应已达下颈椎处，还影响颈↓8、胸↓1神经根节段。
(5)尽量避免在第7颈椎横突处操作，因此处并发症较多。
三、项韧带注射
【适应证】
（1）外伤性项韧带钙化、颈椎病性项韧带钙化。
(2)颈棘突损伤后疼痛（撕脱性骨折）。
（3）颈椎挥鞭性损伤、颈椎病。
【禁忌证】
（1）注射部位有感染或伤口。
（2)凝血功能障碍，有出血倾向。
（3）合并有心肺疾患或重症糖尿病。
【操作方法】
(1）俯卧或侧卧位（患侧在下)。
(2）项韧带位于颈正中线，自枕外隆凸、枕外嵴至第7颈椎之间的各颈椎棘突，它相当于其他椎体的棘上韧带，但更坚韧肥厚。常用注射部位位于C↓(5～6）平面处，若X线显示钙化部位，也是常选择的进针部位，针刺入后,缓缓深入至棘上韧带上缘进行注射，同时可向两肌筋膜层浸润，必要时可至椎板浅层。上下范围可根据情况而定,一般可包括C↓(4～7）.注射药量10～15ml.
【注意事项】
(1）保持注射部位清洁，预防感染发生。
（2）要熟悉相关解剖，注射进针勿要过深。
(3）要做到边注射边抽吸，无血、脑脊液、气体时，方可进行注药.
(4）同时要注意治疗颈椎病，因为本病往往不是孤立存在的，邻近颈椎各段同时伴有损伤或退行性变。
（5)采用注射疗法愈早效果愈佳,因病变在未发展至结构改变前，组织修复和功能恢复都较快。项韧带钙化发展至晚期，关节僵硬,治疗效果往往不够理想。
四、颈椎旁软组织注射
（一）上颈段椎旁C（1～2))软组织注射
【适应证】
（1)枕下区疼痛（枕寰部关节疾患、炎症、不稳等原因所致).
(2）颈椎病、椎一基底动脉供血不全。
（3）上段颈椎创伤后遗症。
(4）颈枕神经痛、风湿痛.
【禁忌证】
(1)注射部位或合并全身感染。
(2）凝血功能异常者。
（3)局部严重肿胀，影响定位和操作。
【操作方法】
（1)俯卧或坐姿头低位（额头垫一软枕）
(2）定位：①在乳突与下颌角连线中点，可用指端触到一骨性突起，轻压痛，此即寰椎侧块，中间有椎动脉穿过，转入颅内.具体位置约在乳突下、前方各1cm处。②胸锁乳突肌后缘下1。5cm处确定颈↓2横突。
(3)定位标志做一标记，常规皮肤消毒，用5号细针（约5cm长）缓慢垂直刺入皮下触及寰椎侧块后，固定针尖不要离开骨面,抽吸无回血和脑脊液后，可缓慢注入药液.同时注意观察和询问患者有无不适.观察片刻后，再将针向寰椎侧块后背面45°角刺入，边刺边回吸边注射药液，刺入深度不超过1cm。使侧块后浅面的深层肌肉浸润.将针拔出，纱布压迫针眼少许。同法将针刺入找到颈↓2横突,做颈↓2后浅面的深层肌肉浸润.最后再在枕下凹陷区两侧做筋膜及浅层肌肉浸润。
(4)药液配方：2％利多卡因2。5~3。5ml，维生素B（12)0。5mg,得宝松1ml或去炎舒松A 40mg，用生理盐水稀释到10~15ml。每个部位约为3~5ml药液。每周注射1次，3次为一疗程。
【注意事项】
（1)针尖未能触及寰椎侧块或颈2横突尖，进针方向偏差或回抽有血、脑脊液，都不能进行本方法的治疗。避免损伤血管或误入蛛网膜下隙。故为了穿刺准确，操作者必须熟悉枕下区及上颈段椎旁解剖及生理意义。
（2）注射时要仔细、轻柔，并掌握边抽吸边注射的方法。
(3)注射前要明确诊断,掌握适应证和禁忌证.
(4)年龄较大，身体虚弱合并心肺脑疾病患者慎用。
（二）中下颈段椎旁颈（3～7））软组织注射
【适应证】
(1）颈型颈椎病（以中下段为主）。
(2)颈椎退变性关节突关节炎.
(3)肌筋膜性颈痛.
【禁忌证】
(1)局部皮肤或合并全身感染.（2）出凝血功能异常、有出血倾向者。
【操作方法】
(1）俯卧位(头略前屈,胸部垫薄枕）或坐位头前屈（额头垫枕)。
（2）确定注射部位：①X线照片颈椎椎间狭窄明显处,颈椎假性滑脱或“折曲”处，椎间孔狭窄节段；②患者主诉疼痛及压痛区；③头向左右旋转时颈部之牵拉或疼痛部位。
（3）定位后常规消毒皮肤，先注射棘间韧带和棘突上，然后缓慢将针斜向两侧肌层，直至椎板。注射针可由一侧到另一侧。由浅层到深层，由上段至下段进行浸润.最后做颈筋膜层浸润。一次注射不超过3个节段或3个部位.药液配方与上颈段椎旁（C↓(1～2))软组织注射相同，药量10～15ml，一周注射1次，3次为一疗程.
【注意事项】
（1)严格无菌操作,预防感染发生。
(2）进针及注射操作应较缓慢、仔细，定位要准确,防止穿刺经棘突间隙过深穿破蛛网膜下隙或损伤脊髓.
（3)侧方深层肌肉浸润时防止误入椎板间隙而伤及动脉,一旦回抽有血应立刻停止注射。
（4)单侧注射能奏效者,就不必做双侧注射。
五、前斜角肌注射
【适应证】
(1）颈椎病、肩颈综合征。
（2）冻结肩、胸出口综合征。
（3)前斜角肌综合征（上肢手指麻木）、膈神经痛。
【禁忌证】
（1)局部有感染或合并外伤。
（2）局部严重肿胀变形，影响定位。
（3）出凝血功能异常者。
【操作方法】
（1)仰卧位,头略转向健侧.
(2）摸清前、中斜角肌之间肌间沟，此沟下即为臂丛神经。用5号针刺入肌肉进行注射，深度不超过1cm.若针刺向前、中斜角肌沟内，针尖向内后方穿破肌筋膜可达臂丛神经区内.回抽无血无脑脊液，可注射药液5～8ml。5～7d后可重复注射。注射后无明显的感觉、运动功能障碍，使肌肉松弛即可.
【注意事项】
(1)严格无菌操作，预防感染。
（2）进针不宜过深，尤其避免针尖向下方深刺时，易发生气胸，针尖靠内较安 全。
(3)要熟悉掌握相关解剖知识，做到准确定位，防止发生意外。
六、颈椎间盘病灶区注射
【适应证】
1．椎间盘突出症
（1)膨出型。
（2)中央型和中间型突出。
（3)外侧型突出.
（4)后纵韧带钙化、突出物未钙化。
(5)无严重心、肺和肝肾功能疾患者。
2．颈椎病
（1）髓型颈椎病未出现脊髓压迫者.
（2)颈源性头痛和头晕。
(3)根型颈椎病引起的神经源性疼痛。
【禁忌证】
（1)髓型颈椎病、颈椎间盘突出症引起脊髓压迫者。
(2）颈椎间盘突出症严重钙化。
(3）黄韧带肥厚、小关节增生造成颈椎管狭窄。
(4）穿刺部位或全身合并感染。
（5)严重凝血机制障碍。
(6)有出血倾向的血液病患者.
【操作方法】
1．经棘突间隙颈部硬膜外前、侧间隙置管法
(1）单次法:适用于门诊病人。选择病变椎间盘同一棘突间隙穿刺，常见穿刺部位为颈↓(3～4）、颈↓(4~5）、颈↓(5～6)、颈↓(6～7)、颈↓7～胸↓1,颈↓（2～3)因位置较高，椎管较窄，且椎间盘病变少见，故不宜穿刺。应由对颈部硬膜外穿刺熟练的医师操作。侧卧位。
确认病变椎间盘相应的颈椎棘突间隙后，标记定位后，穿刺部位常规消毒铺 巾.用1%利多卡因2～3ml做逐层局部浸润麻醉。穿刺针选择18号硬膜外穿刺 针，导针引导下开始穿刺，缓慢进针，抵达黄韧带前，抽出针芯,接上5ml玻璃注射 器，边进针边试针管阻力,当阻力突然消失或病人出现异感、肢体放射痛等现象时， 回抽无血无脑脊液，用空气阻力消失法测定是否进入硬膜外间隙。当确认是硬膜 外间隙后,向患侧置入硬膜外导管2～3cm，然后注入试验剂量1%利多卡因重比重液3ml，观察5min,无脊麻现象，即可注入配制好的镇痛复合液10ml，镇痛复合液配方如下：①2％利多卡因2。5ml，维生素B↓（12) 0.5mg,胞二磷胆碱250mg，得宝松注射液1ml混合后稀释到10ml，注入硬膜外间隙，每周注射1次，一疗程4～5次。本配方适用于颈、肩部疼痛急性期或慢性病急性发作期。②2%利多卡因2。5ml，维生素B↓（12)0。5mg，胞二磷胆碱250mg，用生理盐水稀释到10ml，来比林针剂0。9g溶到混合液，混匀后注入硬膜外腔。3～5d注射1次，5次为一疗程。此配方适用于慢性病程和合并有糖尿病、高血压病的患者.每次注射完毕后拔除硬膜外导管，无菌纱布覆盖针眼。
（2)连续法：适用于住院患者.操作方法与体位同单侧法。置入硬膜外导管后保留导管.药物配方:①首次注药同单次法配方,以后注入不含类固醇镇痛药的复合液（2%利多卡因2。5ml，维生素B↓（12）0.5mg，胞二磷胆碱250mg，用生理盐水稀释到10ml)，每天注药1次,7d后拔管。②神经妥乐平3ml,维生素B↓（12)0.5mg，2％利多卡因2ml,用生理盐水稀释到8ml。此配方适用于颈源性头晕、头痛、根性神经源性疼痛和以上肢麻木为主症的患者.每天1次,共用1周,1周后拔除硬膜外导管。2．椎体前外侧钩椎关节注射法
（1）患者取仰卧、头后伸位。
(2）在胸锁乳突肌前缘,环状软骨平面，在可触及的下颈椎外侧缘处(相当于C↓6横突水平）做一标记。然后对颈部皮肤及术者左手中、示指消毒，将气管、食管推向内侧,胸锁乳突肌拉向外侧,用左手中、示指将标记处组织轻柔分剥出肌沟，触及到横突后逐渐向内侧移行至C↓6椎体前缘处，在标记处进针，可直接将针尖触及椎体骨，回吸针筒无血液后，再将药液缓慢注入.注药量一般为5~8ml,可上下浸润多节段椎体，（一般每2ml浸润一个节段），药液渗入到钩椎关节、椎间孔及硬膜外。
（3)药物配方：①0。5％利多卡因溶液5~8ml，内含维生素B↓12 0.5mg，胞二磷胆碱250mg，得保松注射液0.5ml或去炎舒松A 40mg，用于急性期治疗前期（3次以内）或慢性病急性发作期。②0.5％利多卡因溶液5～8ml，内含维生素B↓(12)0.5mg,胞二磷胆碱250mg，来比林针剂0.5g。用于治疗慢性病程、急性期后期治疗患者,合并有糖尿病、高血压病患者可用此配方。
【注意事项】
(1）颈部硬膜外穿刺时,一定要缓慢轻柔进针，防止出现脊髓或神经根刺伤.为避免出现脊麻，在注射试验量后,观察时间不少于5min。
（2)注药时要监测血压、脉搏、SPO↓2,便于及时发现生命体征的变化。
(3）注意回抽血液，防止局麻药误入血管引起局麻药中毒反应或高敏反应。
（4)在分离肌钩触及颈椎体前外侧缘时,动作一定要轻柔，避免出现偶有的心动过缓和突发性昏厥。遇有颈短粗者,穿刺十分困难时，原则上应放弃而改用其他方法.
(5)要严格遵守无菌操作原则，预防硬膜外间隙感染的发生.
（6)要严格掌握适应证和禁忌证,不可盲目操作。
七、屈指肌腱鞘注射
【适应证】
(1)各屈指肌腱腱鞘炎.
（2)各屈指肌腱急性挫伤。
(3)各屈指肌腱慢性劳损、粘连。
【禁忌证】
(1)手指有化脓性感染。
(2）糖尿病、溃疡病、结核病患者慎用或不用激素。
(3）骨质疏松患者禁用激素.
(4)反复治疗2或3次无效者。
【操作方法】
（1)平卧位、双上肢平放两侧。
（2）在相应掌指关节近侧，沿肌腱纵轴方向，用6号针头刺入腱鞘与肌腱之间的腱鞘内，回抽无血及空气后,注入药液1～3ml。
【注意事项】
(1）要在严格无菌操作下进行。
(2)一定要将药液准确无误地注入腱鞘内。
(3）要避开浅表血管，勿将药物误入血管内。
八、伸指肌腱鞘注射
【适应证】
（1）各伸指肌腱狭窄性腱鞘炎。
（2)各伸指肌腱挫伤。
（3)各伸指肌腱劳损、粘连.
【禁忌证】
（1)患指有感染性病灶。
（2)有出血倾向的患者.
(3)经反复治疗2或3次无效者。
【操作方法】
（1)平卧位或坐位，手背朝上。
（2）在患指掌指关节背侧近端，沿肌腱纵轴方向，用6号针头刺入腱鞘与肌腱之间的腱鞘内,回抽无空气及血液后注入配制药液0。5～1ml。
【注意事项】
（1）操作要严格执行无菌操作。
(2)要避开血管，不要将药物误注入血管内。
（3）要将药物准确地注入肌腱内。
(4)进针宜浅。
九、腕管肌腱鞘注射
【适应证】
（1)腕管综合征.
(2)腕管肌腱鞘炎、肌腱鞘损伤。
(3)前臂远端屈肌腱腱鞘炎。
(4)更年期性腕掌侧疼痛.
（5)类风湿性关节炎.
【禁忌证】
（1)腕部皮肤有擦伤或感染性病灶.
(2）患有全身性严重疾病，如高血压、心脏病、血友病等。
(3)腕管肿瘤患者。
（4)反复治疗2次以上，症状无明显改善的患者。
【操作方法】
（1)卧位为主.
（2)有4个进针点,第1进针点选在桡侧腕屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的相交处。第2个进针点选取在第1进针点远侧约2。5cm处。第3个进针点选在指浅屈肌腱尺缘与远侧腕横纹的交点。第4个进针点在该点远侧2.5cm处。针尖由浅入深，并向远端以60°角刺入，刺入腕管肌腱鞘时有坚韧感，或穿过腕横韧带时有落空感，再退出少许,注药时有一定的阻力,证明针尖在肌腱鞘内回抽无血液，注入配制药液1～2ml。也可做浸润注射.
【注意事项】
（1)要在严格无菌操作下进行。
（2）避免刺入神经、血管，误注药物。
（3)腕管容量甚小,注入药量应适量，以不引起加重长期性压迫为主.
(4）注射时要避免过多张力，可选用周围注射法。
（5）避免将激素类药物注入关节腔内,以免损伤软骨蛋白多糖合成。
十、腕背侧注射
【适应证】
(1）腕背腱鞘囊肿。
(2）腕关节类风湿性关节炎。
(3）腕创伤性关节炎。
（4）退行性腕关节疼痛。
（5）痛风性腕关节炎。
【禁忌证】
（1)腕部感染、败血症或有出血倾向的患者。
(2）腕部肿瘤。
(3）反复治疗2次以上，症状无明显改善者。
【操作方法】
1．腕关节穿刺途径
(1)平卧位，腕关节掌屈位。
（2）在关节略偏桡侧进针，边抽吸边注射，直至穿入腕关节内,进行药物注射。也有将针稍拔出少许,重新调整针尖位置，改变方向，注入病灶处.
2．腕背腱鞘囊肿穿刺途径
(1)卧位为主。
（2)局部麻醉后,先在囊肿内及其周围及深部基底组织，进行药液注射浸润,然后选用16号粗短注射针，横行穿进囊壁后，再继续穿出对侧囊壁，拔出粗针于皮下，改变穿刺角度，同法将囊肿做横行及垂直穿入、穿出，数次这样的穿刺后，使囊壁多处穿孔，腕背盖以消毒纱布，压迫囊肿，使内容物逸出囊外皮下。最后再在囊肿处及关节内，注射药物加压包扎。
3．痛风性腕关节炎穿刺途径
（1）卧位为主.
(2）进针处避免在关节肿胀炎症区,应在远离病变区2～3cm正常皮肤进针,边注射边进针,注射病灶区周围即可。注入药液5～10ml.
【注意事项】
(1)要遵守无菌操作规程.
(2）避免刺入鼻烟壶处。
(3)注药时，须先回抽注射器,没有血液方可注药。
(4）不要将激素类药物注入腕关节腔内。
(5)操作时常先浸润关节囊后，再进入关节，以减少疼痛及治疗关节囊有关病变。
十一、尺骨茎突远端注射
【适应证】
（1)软骨病变：尺骨远端三角纤维软骨损伤，尺骨茎突远端陈旧性损伤。
（2）腱鞘病变:尺骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺骨茎突腱鞘囊肿。
（3)退行性关节尺侧疼痛、类风湿性关节炎尺侧疼痛。
【禁忌证】
(1)腕部有皮肤擦伤、败血症的患者.
（2）尺骨茎突肿瘤的病人。
（3）血友病及有出血倾向的患者。
（4）反复治疗2次以上，症状无改善者.
【操作方法】
(1）卧位为主，患侧手掌向下,横侧偏位。
（2）在尺骨茎突远端腕关节凹陷处进针，穿刺针直接进入腕关节尺侧，对准凹陷处压痛点及病变部位注射配制药物5～8ml。
【注意事项】
（1)严格执行无菌操作原则.
(2）穿刺针要细，以5号针较合适，以防止损伤三角纤维软骨或腕骨。
（3）勿将药物注入邻近血管及神经内。
（4)类风湿性关节炎注射时，要注意其炎症性增生肿块外，还要注意其肌腱在掌骨基底部位的附着处，充分注药浸润。
十二、尺管周围注射
【适应证】
（1）尺管部神经受卡压：尺管综合征。
(2)尺管部关节软骨病变：类风湿性关节炎、退行性关节炎、外伤性关节损伤。
(3）尺管部肌腱腱鞘病变：包括尺管周围肌腱腱鞘炎及肌腱损伤。
【禁忌证】
（1)腕部有化脓性炎症及其他感染病灶。
（2）有肝肾功能障碍者。
（3）患有全身性严重疾病，如高血压、心脏病、血友病等。
（4)腕部肿瘤。
（5)经反复治疗2次以上疗效差者.
【操作方法】
（1)卧位为主。
（2)于腕掌尺侧，钩骨沟、豌豆骨近端偏桡侧进针穿刺，由浅入深,以30°角进入腕横韧带间及其周围注入药物2ml。
【注意事项】
(1）必须在严格无菌下操作。
（2）勿将药物注入血管和神经鞘内。
(3)要选用细针进行注射。由于尺管管道小，只能将部分药液注入管内，主要还是注射在管道周围邻近的炎症组织.
十三、桡骨茎突注射
【适应证】
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
【禁忌证】
(1）局部皮肤组织有感染或外伤.
（2)局部肿胀明显，难以准确定位者。
（3)桡骨或腕部并发肿瘤、畸形。
【操作方法】
（1)患者前臂桡侧向上，处中立位，腕关节略偏尺侧,尺侧腕下垫一软垫。年老体弱者应采取卧位.
（2)在第1掌骨基底部与桡骨茎突连线中点处，选用5号细针进针，针与腕部成30°角斜向近侧,直达骨膜，回吸后,注入药液2~3ml。稍退针,使针尖刺入鞘内，注药2ml。若针尖刺入鞘内，注药阻力较小，注药后局部无隆起，药液可向拇指基底部流动。注射时对压痛及肿胀明显处应重点注射，必要时可在腱鞘管周围行浸润注射.注药后以石膏托将腕部固定于背伸20°、桡倾15°、拇指对掌位1周，使患处得以充分休息。
【注意事项】
（1）注意无菌操作，防止发生感染。
（2)对少数存在迷走肌腱者，应扩大方位注射治疗。一般注射1~3次,即可显效。
(3）治疗期间注意局部休息，腕部制动，尽可能减少活动。
十四、肱骨外上髁注射
【适应证】
（1)骨外上髁炎，又称“网球肘”，“肱骨外上髁综合征”，“肘外侧疼痛综合征”。
(2)肘外侧滑囊炎。
(3)慢性创伤性肘关节炎。
【禁忌证】
(1）关节周围严重肿胀或合并感染。
（2)注射局部有血肿。
（3)合并神经损伤.
(4）肱骨外上髁骨折。
【操作方法】
（1)病人取坐位，患肢屈肘90°，前臂旋前放置于桌上。
(2)确定穿刺点：压痛点位于伸肌总腱附着处的肱骨外上髁向前臂远端1cm处，以及环状韧带及肱桡关节间隙处，局部可触及条索状及硬核状物，触痛明显。压痛点作为穿刺点。
(3)注射区皮肤常规消毒。取5号针，于压痛点处针头垂直刺入直至骨膜，回抽无血液，注入药液3ml，再少许退针，针尖达伸肌肌腱前、深部之间，回抽无血后，缓慢加压注射药液3~5ml。再退针至皮下,分别向穿刺点四周由浅到深扇形注射。注药时有阻力、病人感到胀痛明显者，效果最佳。每周1次，3次为一疗程,一般2次即可痊愈.
【注意事项】
（1）严格无菌操作。
(2）确定注射部位要准确，注射外上髁时部位要全面,按操作程序进行.
（3）病人疲劳、饥饿、精神紧张状态下不易进行注射治疗。
（4)应做局麻药物皮肤过敏试验。
（5)穿刺及注药过程中勿损伤血管、神经,药物勿注入血管内。
(6）注射完毕，腕关节制动2～3周。
十五、肱骨内上髁注射
【适应证】
（1)肱骨内上髁炎，又称“高尔夫球肘”.
(2)颈肩痛综合征。
（3）乒乓球肘等运动员肘痛.
【禁忌证】
（1)穿刺部位感染。
（2)败血症或出血倾向病人。
【操作方法】
（1）坐位，前臂旋后,屈肘90°；仰卧位,屈肘上举。
(2）确定穿刺点：肱骨内上髁尖部下内侧有明显压痛点,有时可触及变硬的肌腱及黄豆大小之痛性硬结，此部位作为穿刺点。
（3）注射区常规皮肤消毒。取5号针在压痛点处进针直达骨膜，回抽无血液,边退针边加压注射镇痛药液3～5ml，注射到肌腱部位者效果较好.内上髁处的前臂屈肌总起点必须全部浸润。每周1次，3或4次为一疗程，一般治疗4次可以痊愈。
【注意事项】
(1)严格无菌操作.
(2）勿将药液注入血管内.
(3)穿刺针不要直接刺入肘内侧尺神经沟，防止损伤尺神经。
(4）治疗期间注意局部休息，必要时腕关节制动。
十六、肱二头肌腱鞘注射
【适应证】
(1)肱二头肌长、短头肌腱腱鞘炎。
（2)肱二头肌肌腱外伤后慢性疼痛。
【禁忌证】
（1）肩部肿瘤。
（2)肱骨上段骨折。
(3)肩周感染、败血症及出血倾向病人。
【操作方法】
(1)坐位或仰卧位.
(2）确定穿刺点：坐位时，肘前屈90°放置于桌上,上臂略旋后。仰卧位时,患肢肘关节屈曲90°，肩外展90°，前臂放于胸前，上臂略旋后。术者沿肱骨大结节向内即可触及压痛点或变粗的纤维鞘管，此为穿刺点。
（3）注射区常规皮肤消毒。取5号针，针由前下向上穿刺入纤维鞘管后，常有一骨性抵触感，可稍退针，回抽无血液，即可注入药液5ml（指征：注药无阻力，皮下不肿胀）。每周1次，3次为一疗程.
【注意事项】
(1）严格无菌操作。
(2）切忌将药液注入到肌腱内(注药阻力大,24h后疼痛加重）。
（3）药液勿误注血管内。
十七、尺骨鹰嘴滑囊注射
【适应证】
(1)尺骨鹰嘴急、慢性滑囊炎，也称肘后滑囊炎.
（2)尺骨鹰嘴损伤。
（3）肱三头肌鹰嘴附着部末端综合征。
（4)肱三头肌旁滑囊炎.
【禁忌证】
（1)肘部感染。
(2)肘部肿瘤.
（3）尺神经损伤.
【操作方法】
(1）仰卧位或俯卧位.
（2）确定穿刺点:患肢放置胸前，肘屈曲90°，术者触到尺骨鹰嘴与肱三头肌止点的交界处,触及痛点或滑囊，即为穿刺进针点。
(3）注射区常规皮肤消毒。若为鹰嘴滑囊炎，取5号针头由滑囊后下方斜行刺入，如有滑囊液可先抽吸尽囊内积液，并用注射器针头在囊内以不同方向刺破囊壁，边刺边注入镇痛液3～5ml,注射结束加压包扎.肱三头肌深处与鹰嘴交接部同法注射,每周1次,3或4次为一疗程，一般1～3次可治愈.
【注意事项】
（1）尽量将滑囊内容物抽吸干净后再注入药液.
(2)若滑囊合并感染则应切开引流或滑囊切除。
(3）治愈后应避免该部位反复损伤。
(4)若遇两侧对称性无痛性滑囊炎，应注意血清学检查.
(5)注射治疗后要注意局部休息。
第六节 胸背腰骶病灶注射
一、胸椎间盘病灶区注射
【适应证】
（1)胸椎间盘突出症.
（2)继发性肋间神经痛。
（3）胸部带状疱疹后遗神经痛。
【禁忌证】
（1）胸椎结核、穿刺部位局部感染或合并全身感染。
（2）胸椎骨折后胸及肋间神经痛。
(3）严重凝血功能障碍及有出血倾向的白血病患者。
【操作方法】
(1）取左侧卧位。
（2）选择病变椎间盘相应棘突间隙行胸部硬膜外前、侧间隙置管。方法分单次法和连续法。
(3)操作方法及药液配方同“颈椎间盘病灶区注射”.
【注意事项】
（1)硬膜外操作时要严格无菌操作,预防硬膜外间隙感染的发生。
(2)要严格掌握适应证和禁忌证，不可盲目操作。
（3）注意回抽血液，防止局麻药误入血管引起局麻药中毒反应或高敏反应。
(4)胸部硬膜外穿刺时，一定要缓慢轻柔进针，防止出现脊髓或神经根刺伤.避免出现脊麻一定要做试验剂量，观察不少于5min。
(5）注药时要监测血压、脉搏、SP0↓2,便于及时发现生命体征的变化。
二、棘突上滑囊注射
【适应证】
（1)棘突上滑囊炎.
（2)棘突炎、棘突周围疼痛.
（3）棘上韧带损伤.
【禁忌证】
(1)注射部位或全身合并感染。
(2）出凝血功能障碍或伴发白血病有出血倾向。
（3）穿刺部位肿胀变形，影响解剖定位者。
【操作方法】
（1)俯卧位，胸下以病变处为中心垫薄枕，亦可采取坐位。
（2)取压痛最明显的棘突及其上、下各一个棘突，进行标记。用5号细针在标记处垂直皮面快速进针，边进针边回抽，刺入滑囊后,如有囊液吸出,应先吸完囊液再注射药液，后在滑囊周围进行浸润。
【注意事项】
（1)严格遵守无菌操作原则，避免发生感染。
(2）注射时,应反复多次回抽，防止药液入血。
（3)注射时不可超过椎板外缘，以免发生气胸.
(4）操作过程中应密切观察患者的反应和生命体征变化。
三、胸上端肋软骨注射
【适应证】
(1)前胸肋软骨炎。
（2）胸肋软骨损伤或骨折.
（3)胸肋软骨增生.
【禁忌证】
（1)注射部位有感染或伤口.
（2)局部损伤较重，影响准确定位者.
（3)胸壁结核及出凝血时间异常。
(4)肋骨恶性肿瘤、畸形。
【操作方法】
(1)仰卧位。
（2）确定疼痛或损伤区，做好标记。用5号细针斜刺入皮肤至肋软骨面,针尖触及肋软骨面后,固定不动,防止滑入肋间或其他位置,回抽无血无气体后，即可在局部注射药液。注入药量5～8ml。
【注意事项】
(1）严格无菌操作，防止发生感染。
（2）认真确定注射部位，斜刺法触及肋软骨面,防止误入肋间或穿过肋软骨面。
(3）操作应轻柔规范，防止发生气胸或损伤血管神经.
四、胸下端肋骨末端注射
【适应证】
(1)胸下端诸肋骨末端综合征。
(2)肋骨末端损伤或骨折。
（3）肋骨末端软骨增生。
【禁忌证】
(1)注射部位合并有感染或伤口。
(2）局部损伤较重，影响准确定位者。
(3)出凝血时间异常，有出血倾向者.
（4）肋骨肿瘤、转移癌、局部畸形。
【操作方法】
（1）仰卧位.
(2）在胸下端的肋骨末端软骨疼痛或损伤区做标记。常规皮肤消毒后，用5号细针刺入皮肤，待针尖触及肋末端骨软骨，抽吸无血无气后，沿肋剑突角轮廓的外侧方向为导向，进行肋末端软骨面的斜行潜行注射。注射药量10～15ml。
【注意事项】
（1)严格执行无菌操作，避免不必要的感染。
（2)注射前定位要准确，防止针尖穿过骨末端软骨或肋间隙。
(3）进针深度要适当，避免损伤内脏器官。
五、棘突间韧带注射
【适应证】
(1)棘突间韧带损伤。
(2)腰椎退行性关节炎。
（3)陈旧性脊柱骨折，腰腿痛。
（4)强直性脊柱炎。
（5）腰椎间盘退变。
(6)低头棘间硬膜囊牵张痛。
【禁忌证】
(1)腰椎结核。
（2)全身感染。
（3）穿刺部位皮肤及深层组织有感染灶者。
【操作方法】
(1)俯卧位，以病变为中心垫薄枕.
(2）取压痛点最明显的棘突及棘间位置后.将针尖于棘突间中央部位进针.先将棘间上韧带部浸润后,再渐渐做扇形注入法。深至黄韧带后方，由头侧向尾侧做棘间深部韧带注射，可采用边进、边抽、边注射的方法，上下左右要有足够浸润，最后再做左右两侧关节突关节及椎扳两侧肌肉注射，如果要注射两个以上棘间韧带，则可逐一注射，方法相同，注入药液15～20ml。
【注意事项】
（1）必须严格的无菌操作。
（2)棘间深部注射时，切勿过深以防穿过黄韧带而损伤脊髓。
（3)边穿刺，边回抽,防止进针过深，误入蛛网膜下隙或血管内。
(4)两个以上的棘间韧带注射时要注意用药量。
六、横突间注射
【适应证】
(1）横突间韧带损伤。
（2）陈旧性横突损伤。
（3)腰椎椎旁疼痛。
(4)强直性脊柱炎。
【禁忌证】
(1）腰椎结核（活动期）。
（2)全身感染。
（3）穿刺部位皮肤及深层组织有感染灶者。
【操作方法】
（1）俯卧位，以病变为中心垫薄枕。
(2)取病变部位棘突旁3～4cm左右进针，首先触及横突部并浸润后，再将针尖向头侧斜行刺入横突间间隙，回抽无血液后,即可注射药物。
（3)针尖如先触及关节突浸润后，再将针向旁侧斜行刺入横突间间隙,回抽无血液后注射,可同时浸润横突间韧带、神经干、肌肉组织，药液量多时,还可浸润至椎间孔。注入药液15~20ml.
【注意事项】
（1)严格的无菌操作.
(2)注意操作程序，避免将针伤及出椎间孔的神经干、血管.
（3）注意掌握用药剂量,谨防药物过量，毒性反应。
七、第3腰椎横突注射
【适应证】
（1)腰三横突疼痛综合征。
（2)脊神经后外侧支卡压综合征.
（3）先天畸形性腰背痛、隐形脊柱裂、腰骶移行椎。
（4)软组织性腰痛、椎旁软组织痛.
【禁忌证】
（1)活动性肺结核。
（2)全身急性感染。
(3）注射部位皮肤或深部组织有感染灶。
（4)严重肝肾功能不全.
【操作方法】
(1）俯卧位,以病变位中心垫薄枕。
(2）参照X线正位片，测量第3腰椎横突长度，尖端位置,定点于患侧腰三横突，45°角进针3～5cm，触及横突,针尖稍向外侧倾向，使之达到横突尖端,此时患者可有明显之沉胀感。回抽无血液,即可沿横突尖周围及其上下缘注入药液10～15ml。
【注意事项】
（1)严格的无菌操作,预防感染。
(2)注意防止穿刺过深进入腹腔，损伤腹腔脏器。
（3）避免反复穿刺损伤腰丛神经。
(4)注意回抽，防止刺入血管内.
八、腰大肌肌间隙注射
【适应证】
（1)腰肌疼痛。
（2)腰椎间盘突出症。
(3）腰脊椎病引起的根性神经痛。
(4)下肢血管性疾病.
【禁忌证】
（1）活动性结核。
（2）全身急性感染.
（3)注射部位的皮肤或深部组织有感染灶.
(4）严重肝肾功能不全。
【操作方法】
(1）侧卧位，患侧向上。
(2)两髂嵴最高点连线是腰↓4棘突水平，在此连线下3cm，旁开正中线，为穿刺点。
(3)选取7号10cm长腰麻穿针，垂直进针到腰↓5横突，调整方向使针尖滑过横突上缘,再进针0. 5~1cm，说明针尖已达腰大肌间隙。一般从皮肤至腰大肌间隙的距离为5～7cm，回抽无血或脑脊液，注入药液20～30ml。
【注意事项】
（1）严格的无菌操作,预防感染.
(2)避免反复穿刺损伤腰丛神经。
(3)注意防止穿刺过深进入腹腔,损伤腹腔脏器。
九、下腰三角区注射
【适应证】
（1）下腰三角区痛。
(2）下腰部腰痛，椎旁痛，腰臀痛。
（3）腰骶韧带损伤，腰骶棘间韧带损伤.
(4)骶棘肌髂嵴附着部损伤或劳损。
(5)腰骶关节退变。
【禁忌证】
（1)活动性肺结核.
(2)注射部位的皮肤或深部组织有感染灶。
（3）有出血倾向的患者.
（4)严重肝肾功能不全。
【操作方法】
（1）俯卧位。
（2)确定腰↓（4～5）棘突两侧关节突（在棘突下0. 5cm），针尖触及腰↓(4～5）关节突,抽吸后注入少量药液，再将针尖跨越前外方，再直刺髂嵴部、骶棘肌附着部及髂腰韧带附着部。回抽无血液后注入药液，然后将针拔出少许，将针尖向中线方向棘突根部及椎旁肌注射。最后必要时，针尖改刺横突间回抽后注射，注射完毕后，再做另一侧同法注射。注入药液20～30ml。
【注意事项】
(1）严格无菌操作,预防感染。
(2)注意回抽,谨防误入血管或椎管内。
（3)根据疼痛及损伤分布区，调整注射部位及药液量。
十、腰椎旁肌注射
【适应证】
（1）腰肌纤维组织炎.
（2)背肌筋膜炎。
（3）骶棘肌撕裂伤。
（4）软组织腰痛，腰肌损伤性粘连肿块.
【禁忌证】
(1)全身急性感染.
(2）注射部位的皮肤或深部组织有感染灶.
【操作方法】
（1）俯卧位。
(2)在预计的棘突间中央部进针，沿棘突骨面直刺入根部，进行根部椎旁肌浸润，然后再依次边抽吸、边注射,针尖向椎旁肌由深至浅，由内向外做扇形注射。一侧注射完毕，再行另一侧注射，若要做一椎体的椎旁肌注射,也可将针斜刺至上或下一椎体平面处,行同法椎旁肌注射。使深层及上下部的肌肉层都全面注射。注入药液20～30ml。
【注意事项】
（1）严格无菌操作，预防感染。
(2)注意控制局麻药量。
（3）注射前，反复回抽，防止将药液直接注入血管内。
十一、坐骨结节注射
【适应证】
(1）坐骨结节滑囊炎，坐骨结节腱鞘炎。
（2)坐骨结节周围软组织损伤，骶结节韧带损伤，坐骨结节劳损,股二头肌坐骨附着点损伤。
(3)坐骨结节相关的痛症，腘绳肌痉挛所致的足跟痛.
【禁忌证】
(1)局部皮肤破损未愈或感染。
(2）合并原因不明的骶尾部疼痛.
(3）血糖未控制的糖尿病患者.
【操作方法】
（1)俯卧屈髋位.
(2)在离坐骨结节外侧1cm处的皮肤做一标记，常规消毒后，长针自标记处斜刺入，待针尖触及坐骨结节后稍上提，抽吸针筒，有时抽出淡黄色液体（如坐骨结节囊肿或坐骨结节滑囊炎），抽毕再向囊内注入药液;再将针在前后左右方向做全面结节周围注射;然后采用边拔针、边回抽、边注射的方法逐步进行。每次可注射药液20～40ml。
【注意事项】
（1）操作前令患者尽可能屈髋，使坐骨结节趋于浅表利于注射操作。
（2)穿刺针不要随意摆动，防止误刺附近血管或坐骨神经。
（3)禁止应用腐蚀组织或神经破坏性药物。
(4）治疗后，有些患者可能会有疼痛加重(尤其在坐位），嘱其卧床休息1～2d
或加用镇痛药。
(5）可根据情况，每周注射1次，经3次治疗效果欠佳者，改用其他方法。
十二、梨状肌注射
【适应证】
（1）梨状肌综合征。
（2)梨状肌痉挛。
（3)梨状肌坐骨神经样痛.
（4)合并骶髂关节炎。
(5)腰椎间盘突出症、髋关节疾患。
【禁忌证】
（1)穿刺部位或合并全身感染。
(2)严重凝血机制障碍,有出血倾向的白血病患者。
【操作方法】
(1）俯卧位。
（2)尾骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖端的垂直线，即大致代表梨状肌下缘的表面投影。这一标志线的内、中1／3处为梨状肌的注射点.
（3)定位标记后，常规皮肤消毒。用7号长针刺入皮肤，缓慢进针深入肌层边进针边回吸，到位后回抽无血，即可注入药液5～8ml。
【注意事项】
（1)严格无菌操作，避免感染。
(2)了解梨状肌病变及其病因，是否有其他合并病灶.
(3)应根据解剖标志和疾病性质来决定穿刺部位.
（4)臀部血管神经较多，应谨防误伤或误注。
（5)严禁使用腐蚀及刺激性药物，以免损伤坐骨神经或形成瘢痕。
十三、长短收肌耻骨部注射
内容： 【适应证】
(1）髋部长短收肌痉挛或挛缩所致的下肢内收畸形、外展功能困难。
(2）轻型大脑瘫痪下肢内收畸形.
（3)髋部软组织疼痛。
【禁忌证】
(1）局部皮肤破损未愈或感染者。
(2)凝血功能异常者。
【操作方法】
（1）仰卧位，下肢尽量分开。
（2)根据耻骨联合，耻骨结节,长收肌体表标志，预先对髋内侧长短收肌及其耻骨部做出皮肤定位标记。
(3）皮肤常规消毒,用7号长针从接近长收肌髋内侧起始部进针，在肌内顺其走向，直接刺向近耻骨联合外侧处的耻骨部骨质.由于部位较深，穿刺时应边进针，边回吸，直至触及骨面.回抽无血即开始注药，先将药液的2/5量缓慢注入，然后缓慢退针，进行边退边吸、边注射的方法，将针退到肌筋膜下,最后再向长短收肌肌腹内注射。
（4）药液配方:①2％利多卡因5ml，维生素B↓(12） 0.5mg，得宝松1ml或去炎舒松A注射液40mg，用生理盐水稀释至20ml，配成镇痛复合液，用于急性期或慢性病急性发作期.②2%利多卡因5ml，维生素B↓(12） 0。5mg，来比林0.9g用生理盐水稀释至20ml，用于慢性病程.
【注意事项】
（1）力求解剖定位准确，防止针尖深刺入骨盆和闭孔内。
（2)采用边进针，边抽吸，边注射，拔针时边退针，边抽吸，边注射的操作方法，防止药液误注入血管内。
（3)注射完毕后，嘱患者注意下肢外展锻炼，以增加恢复进程.
（4）大收肌起自坐骨结节及坐骨下支，必要时，也可做坐骨结节联合注射，以增强对较重内收功能障碍患者的疗效。
第七节 下肢病灶注射
一、股直肌注射
股直肌起于髂前上棘及髋臼上缘，止于胫骨粗隆，可屈髋关节。
【适应证】
（1）髋关节屈曲畸形。
（2）髋关节疼痛。
(3)髋后伸功能障碍.
（4）膝关节伸直功能障碍等。
【禁忌证】
(1）局部皮肤感染或外伤。
(2）出凝血时间异常者。
【操作方法】
(1)仰卧位。
(2)在髂前上、下棘处作好标记，常规皮肤消毒.选用5号细针，于穿刺点皮肤,将针斜刺向髂前下棘直至骨质处,回抽无血,即做药液注射至股直肌髋关节附着点,然后再向其深层、邻近肌层注射。必要时,关节囊浅部也可进行浸润注射。注入药液8～10ml。
【注意事项】
(1）注射部位附近有旋股外侧动、静脉诸多分支,血管分布较多，防止误伤或刺入血管内。
(2)由于髋关节屈曲的影响，往往膝关节也不能完全伸直,因此对邻近的痉挛肌肉也须进行注射。
(3）注射后，应配合功能锻炼。
二、转子后股外旋肌群注射
【适应证】
（1）髋关节疼痛。
（2）髋后侧疼痛等。
【禁忌证】
(1)注射部位有感染或外伤。
（2)凝血功能异常，有出血倾向者。
【操作方法】
（1）俯卧或健侧侧卧位。
(2）在大转子后方，自大转子尖至小转子方向划线作标志，自大转子尖下2。5cm左右外侧进针，针尖朝向标志线,以50°角刺入转子间窝处,回抽无血,自近端斜向远端，做扇形注射，然后再深刺入髋关节后方关节囊浅层，进行浸润注射。注入药液8～10ml。
【注意事项】
(1）注意解剖部位的正确性，防止刺伤邻近的坐骨神经.该神经走向的体表标志为：坐骨结节到大转子间连线的中内1/3处。
(2）针尖勿穿入关节内，仅对关节囊浅层浸润，以增进注射效应。
（3）如果将下肢置外旋位，则转子间窝容易被摸到,有助于注射前定位.
（4)针尖略向下内，股方肌也可在注射范围内.
三、阔筋膜张肌注射
【适应证】
(1)髋关节内收疼痛、髋外侧疼痛。
(2）髋关节痛。
(3）阔筋膜张肌痉挛。
【禁忌证】
（1）局部有污染或伤口感染。
（2)局部高度肿胀变形，难以精确定位。
(3）凝血功能障碍，有出血倾向者。
【操作方法】
（1）仰卧位，健侧在下半侧卧位。
（2）定位:①俯卧，屈曲膝关节呈90°，小腿抗阻力外展，该肌立即突起。②直立位，患者下肢伸直时,顺股骨纵轴将腿向上用力提起，并同时做髋内旋动作，则可在髂前上棘外侧摸到该肌突起。
（3）了解该肌轮廓与范围后，即在该肌中心部位进针，由浅入深直至髂骨面，回抽无血后，即可进行注射，然后用同法做头、尾两端注射药液；最后做前、后注射。在退针过程中,应边退针边注射，使深浅面及筋膜面都能得到浸润。注入药液8～10ml.
【注意事项】
（1）严格无菌操作，以防感染。
（2）注射前首先应明确肌肉的解剖范围及痛点，使注射药液合理分布.
(3)本操作常需与其他注射方法配合使用，要计算好用药量.
（4）注药前应先回抽，再注射药液，以防发生意外。
四、髂胫束注射
【适应证】
(1）髂胫束挛缩。
(2)髂胫束炎症及粘连。
(3）膝关节痛、小腿痛。
【禁忌证】
（1）注射局部合并有感染或外伤.
（2）注射部位高度肿胀，准确定位有困难。
(3）严重的髂胫束挛缩。
(4)有凝血功能紊乱。
【操作方法】
（1)侧卧位，患侧在上。
（2)在股骨大转子尖近端1cm、大转子远端3cm处及膝关节外侧关节线上方7~10cm处,为髂胫束3点敏感区，并常有压痛，可作为每次注射点的主要部位.
（3)将3点作标记后，可分别由近端至远端按序操作.大转子下及膝上两点注射时,每次每点针尖刺入后，由浅入深至股骨外侧面，回抽无异常后，即可注药。使股骨面外侧、外侧肌间隔及髂胫束，均可得到药液浸润；股骨大转子尖近端点仅深至肌肉部，向近端做扇面状肌肉内注射即可.必要时还可沿髂胫束周围行程增加注射点和药量。药液8～10ml.
【注意事项】
（1)要严格遵守无菌操作原则,避免发生感染。
(2)操作应轻柔细致，严防损伤神经和血管。
(3)注药前应反复回抽，防止发生局麻药高敏或毒性反应。
(4)在近膝关节外侧点注射时,同时也将膝关节囊外侧扩张部、股四头肌外侧头与股中间肌肌间隙部,均做充分药液注射，对减轻膝关节外侧痛、防止髌骨外滑、改善髌股关节疼痛及小腿痛等均有明显疗效。
五、臀中肌注射
【适应证】
（1)髋关节疼痛。
（2)身躯外侧型跛行。
(3)梨状肌综合征。
（4)臀上部疼痛。
【禁忌证】
(1)注射部位或全身合并感染。
（2）有凝血功能障碍,有出血倾向。
(3）局部肿胀明显，影响定位和注射者.
（4)合并有糖尿病或严重肝肾功能不全者
【操作方法】
（1）侧卧位或俯卧位.
（2)定位：做下肢抗阻力外展动作时，可见髂骨前外方肌肉突起，即为臀中肌，以作定位。
（3)定出臀中肌范围后，找到股骨大转子尖，用长针在转子尖上方4～5cm处
进针，针尖斜行向臀中肌刺入,直至髂骨嵴下方2～3cm处的髂骨面,回抽无血后，即可进行注射。然后缓缓拔针,边退针边注射，在浅层再改变针尖方向，依次同法做扇形浸润注射。注入药量20ml。
【注意事项】
（1)遵守无菌操作原则，防止感染.
（2)注药前一定要反复回抽，防止误入血管。
(3)药液注射时应由浅入深，均匀注射.
(4）应熟悉局部解剖，避免损伤神经或血管。
后续：疼痛科临床技术操作规范【三】
适应症:
1、肩周炎、肱骨内外髁炎、腱鞘炎、腕管综合症、顽固性足跟痛;
2、腰三横突综合症、腰椎间盘突出症、轻度腰椎管狭窄症(椎间孔内外口分松解)、棘上韧带棘间韧带炎，老年人下腰痛(脊神经后内侧支去神经治疗);
3、膝关节半月板损伤，内外侧副韧带损伤，膑下脂肪垫增生、肥大，腓浅神经崁压的松节等。
4、腰交感神经节等离子热凝治疗股骨头缺血性坏死，老寒腿，糖尿病足等。
致力于中国医教新模式，开创中国虚拟医学教育的未来。
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