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三、颈椎椎旁神经阻滞术
【适应证】
(1)上颈段阻滞用于治疗颈源性头痛。
(2)中、下段阻滞用于治疗颈肩痛和上肢根性痛及带状疱疹后遗神经痛。
(3)应用神经损毁药物治疗顽固性神经痛、椎骨转移癌性痛.
(4)用于臂丛神经分布区手术麻醉、腋部肿物切除、改良式乳房肿物根治术和上胸部手术辅助麻醉及术后镇痛。
【禁忌证】
(1)禁忌双侧同时阻滞.
(2)颈部畸形、结核、炎症。
(3)颈部巨大肿物。
(4)气管受压移位。
【操作方法】
1.颈后入路法
(1)体位:取俯卧位、胸下垫一薄枕,颈部前屈。
(2)体表定位:确定要阻滞颈神经之相应颈椎棘突,在其旁开3cm(距中线旁3cm)为穿刺点,画好标记。
(3)常规皮肤消毒、戴无菌手套、穿刺点局麻皮丘.
(4)采用长10cm、7号腰穿针。
(5)双手持针从皮丘处垂直刺入皮肤,然后取稍斜向中线方向进针,直至触及骨样物,即为颈椎椎板后侧,将事先套在针体上的深度标记物移至距皮肤1cm处.
将针退至皮下,改针尖稍向外进针,沿第一次触及椎板外缘,继续缓慢进针,直至标记物触及皮肤.拔出针芯,回抽,无血、无脑脊液,注入空气会有阻力消失,表明针尖进入颈椎椎旁间隙。
(6)针尖一旦刺入椎旁间隙,注入空气立即出现阻力消失感,此间隙在颈部互相连通,可使药液扩散至相邻的神经节段。
(7)药物及用量:治疗用药配方为2%利多卡因2ml+维生素B↓(12) 500~1000μg,地塞米松5~10mg或曲安奈德40mg加水至15ml.每节段注3~4ml或一个节段注射8~10ml,隔5d 1次.
2.颈侧入路法
(1)体位:仰卧位、头转向健侧,肩下垫一薄枕以突出颈椎。
(2)体表定位:先确定颈↓(3~7)之横突,遇肥胖或不易触及横突患者时,可在乳突和颈↓6横突之间画一线,在此线后0.5cm再画一条平行直线,由于颈:横突不易触及,常位于第二条线的乳突尖下方1. 5cm左右,以每个横突依此向尾侧移动约1。5cm左右即为各椎旁阻滞进针点,画好标记,遇身材高大或颈部过长患者相邻横突间距可相应增大.
(3)常规消毒皮肤、戴无菌手套、标记处做局麻皮丘.
(4)采用长5cm、7号穿刺针。
(5)穿刺时先摸清穿刺部位横突后用左手固定皮肤,右手持穿刺针垂直刺入皮肤后取稍斜向尾侧进针,一般进针2.5~3cm即可触及横突后结节或引出异感,回吸无血、无气、无脑脊液后即可注射局麻药3~5ml。(6)应特别注意穿刺针不要过深,防止刺入椎动脉.
【注意事项】
(1)一定要回吸无血、无脑脊液后方可注药.如误将药物误注入蛛网膜下隙可出现全脊麻。如将药物误注入椎动脉,可使药物迅速到达脑干引起意识丧失。
(2)颈部椎旁阻滞后入路法较侧入路法安全,只要保持穿刺针沿椎板外缘垂直穿刺不会损伤椎动脉。侧入路进针不宜过深(进针深度不能超过横突),应警惕误入椎动脉及阻滞膈神经。
四、颈深丛神经阻滞术
【适应证】
(1)适用于颈部手术麻醉,如甲状腺手术、锁骨骨折固定、颈动脉内膜剥除、颈椎病及颈深部软组织手术。
(2)适用于颈、枕后、肩背及上胸部疼痛治疗,如颈源性头痛、枕后部疼痛、咽部癌性痛、颈部鞭打损伤综合征、落枕、颈肩背部及上胸部(第3肋水平以上)带状疱疹后遗神经痛等.
【禁忌证】
(1)颈部畸形。
(2)颈部肿物过大.
(3)气管受压移位。
(4)局部皮肤及软组织炎性病变及结核。
【操作方法】
1.经典三点阻滞法(颈↓(2、3、4)神经阻滞)
(1)体位:去枕仰卧位、肩下垫薄枕,头转向对侧。
(2)体表定位:令患者抬头确定胸锁乳突肌后缘。颈↓2横突位于胸锁乳突肌后缘,乳突下1cm后1cm左右,位置稍深。颈↓4横突位于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉相交点之上1cm左右。颈↓3横突位于颈↓2与颈↓4横突连线中点胸锁乳突肌后缘。摸清横突位置后画好标记。
(3)带无菌手套,常规皮肤消毒,标记处做局麻皮丘.
(4)采用长5cm、7号穿刺针。
(5)从颈部侧面与皮肤垂直穿刺。一般先做颈↓4横突穿刺.穿刺针稍向尾侧刺向横突,穿刺针若遇坚实的骨性感觉,深度在2~3cm之间,表示针尖已触及横突后结节,患者可有酸胀感,回吸无血、无脑脊液后即可注药。再以同样方法穿刺颈↓3横突。最后穿刺颈↓2横突,穿刺方向比颈↓3颈↓4横突穿刺方向略向后一些,使针尖触及横突旁的椎板即可。若手术范围不涉及颈上部和颌下部也可不必阻滞颈↓2脊神经。
(6)药物及用量:每点注射2%利多卡因4~6ml或0。5%布比卡因3~5ml。亦可应用2%普鲁卡因30ml+1%丁卡因4ml+ NS6ml加1:1000肾上腺素0。1~0。2ml每点注射3~4ml。
2.一点阻滞法 患者体位同前,先确定前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟,穿刺针经颈↓标记处垂直进针,取向肌间沟方向刺入,再稍向后下进针,出现异感或针尖触及横突,回吸无血、无液即可注入药物8~12ml,注药的同时压迫针下方的肌间沟,使药液沿肌间沟上行,可获得更好的阻滞效果.
【注意事项】
见第二节“颈椎间孔神经阻滞术”.公众号:疼痛指南
五、颈浅丛神经阻滞术
【适应证】
(1)适用颈部不需肌松的浅表手术麻醉。
(2)与颈深丛阻滞合并应用可进行颈部的手术及提高疼痛治疗效果。
(3)应用于落枕的治疗及枕后神经痛、耳大神经痛、颈皮神经痛、锁骨上神经痛的治疗。
【禁忌证】
(1)局部皮肤感染.
(2)局麻药过敏。
【操作方法】
(1)体位:仰卧位,头转向对侧。
(2)体表定位:令患者抬头,确定胸锁乳突肌后缘,取其中点作为穿刺点,画好标记(此点相当颈↓4横突处)。
(3)常规消毒皮肤,戴无菌手套及做局麻皮丘。
(4)取长5cm,7号穿刺针于胸锁乳突肌后缘中点进针,当穿刺针遇有轻微阻力时,说明针尖位于胸锁乳突肌的筋膜部,亦即颈浅丛神经穿出部,回吸无血后,即可注射局麻药,使局麻药分布于颈阔肌表面,可以保证皮肤麻醉完全,一般进针1~2cm,不宜过深,亦不必寻找异感。
(5)药物及用量:注射1%利多卡因10ml.
【注意事项】
(1)穿刺及注药均不宜过深。
(2)回抽无血后方可注药以防误入血循环。
(3)避开颈外静脉以免损伤.
六、肩胛上神经阻滞术
【适应证】
(1)用于肩部疼痛诊断与治疗,如肩周炎、肩峰下滑炎、肩部撞击症、颈肩痛等治疗。
(2)作为肩关节疾患的手法治疗区域阻滞,如肩关节脱臼手法复位。
(3)注射损毁药物治疗肩部癌性痛。
【禁忌证】
(1)穿刺部位感染。
(2)严重肺气肿患者。
【操作方法】
(1)体位:患者坐位,背朝术者,双肩放松,手臂自然下垂.
(2)体表定位:①先确定肩胛骨之肩胛冈,从肩胛骨脊柱缘至肩峰顶端,在冈上缘画一线,并将肩胛骨下角的分角线延长与冈上线交叉,此两线形成的外上角再作
两等份,在此分角线上1.5cm做标志,此点相当肩胛上的切迹处.②将冈上线两等份,在中间画一垂直线,再将上外角两等份,在此分角线上1。5cm处做标志,也相当于肩胛上切迹的部位。
(3)戴无菌手套,皮肤常规消毒,标记处做局部皮丘。
(4)取长10cm,7号腰穿针,从穿刺点垂直刺入,缓慢进针至遇有骨性物,即为肩胛骨缘突根部,将针体上的深度标志物移至距皮肤0.5~1cm处.再将穿刺针退至皮下取向前、内、下、方向再次进针,至皮肤与标志物接触,此时多有落空感,说明已刺入肩胛上切迹处.多数患者同时主诉有酸胀或向上臂放射感觉,即穿刺成功,回抽无血、无气即可注药。
(5)药物及剂量:疼痛治疗,可予0。5%~1%利多卡因6ml加入维生素B↓(12) 500~1000μg,急性期酌加地塞米松5~10mg或曲安奈德10~20mg.
【注意事项】
(1)肩胛上神经阻滞与皮肤感觉几乎无关,阻滞成功后不出现皮肤感觉麻痹现象,所以判定阻滞效果主要靠肩部疼痛的消失。
(2)警惕气胸的发生。进针不要过深,注药前应反复抽吸,确认无血、无气吸出后方可注药。遇进针过程中患者突然呛咳时多为针尖触及胸膜顶或肺尖,应密切观察患者,必要时拍摄X线片以明确诊断。
(3)肩胛上神经阻滞只要按操作规程去做多能成功,不必为刻意寻找异感而导致胸膜或肩胛上神经的损伤。一般只要到达肩胛上切迹处注射药物效果均能满意。
下期继续更新上肢神经阻滞
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