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三、颈椎椎旁神经阻滞术
【适应证】
(1)上颈段阻滞用于治疗颈源性头痛。
(2）中、下段阻滞用于治疗颈肩痛和上肢根性痛及带状疱疹后遗神经痛。
（3）应用神经损毁药物治疗顽固性神经痛、椎骨转移癌性痛.
(4）用于臂丛神经分布区手术麻醉、腋部肿物切除、改良式乳房肿物根治术和上胸部手术辅助麻醉及术后镇痛。
【禁忌证】
(1)禁忌双侧同时阻滞.
(2）颈部畸形、结核、炎症。
(3）颈部巨大肿物。
（4）气管受压移位。
【操作方法】
1．颈后入路法
(1）体位：取俯卧位、胸下垫一薄枕，颈部前屈。
(2)体表定位:确定要阻滞颈神经之相应颈椎棘突，在其旁开3cm（距中线旁3cm)为穿刺点,画好标记。
（3）常规皮肤消毒、戴无菌手套、穿刺点局麻皮丘.
（4)采用长10cm、7号腰穿针。
(5)双手持针从皮丘处垂直刺入皮肤，然后取稍斜向中线方向进针，直至触及骨样物，即为颈椎椎板后侧，将事先套在针体上的深度标记物移至距皮肤1cm处.
将针退至皮下,改针尖稍向外进针，沿第一次触及椎板外缘，继续缓慢进针，直至标记物触及皮肤.拔出针芯，回抽，无血、无脑脊液，注入空气会有阻力消失，表明针尖进入颈椎椎旁间隙。
（6）针尖一旦刺入椎旁间隙，注入空气立即出现阻力消失感，此间隙在颈部互相连通，可使药液扩散至相邻的神经节段。
(7)药物及用量：治疗用药配方为2％利多卡因2ml+维生素B↓(12） 500～1000μg，地塞米松5～10mg或曲安奈德40mg加水至15ml.每节段注3～4ml或一个节段注射8～10ml，隔5d 1次.
2．颈侧入路法
(1)体位：仰卧位、头转向健侧，肩下垫一薄枕以突出颈椎。
（2）体表定位：先确定颈↓（3～7）之横突，遇肥胖或不易触及横突患者时，可在乳突和颈↓6横突之间画一线,在此线后0.5cm再画一条平行直线,由于颈：横突不易触及，常位于第二条线的乳突尖下方1. 5cm左右,以每个横突依此向尾侧移动约1。5cm左右即为各椎旁阻滞进针点,画好标记，遇身材高大或颈部过长患者相邻横突间距可相应增大.
（3）常规消毒皮肤、戴无菌手套、标记处做局麻皮丘.
(4)采用长5cm、7号穿刺针。
（5）穿刺时先摸清穿刺部位横突后用左手固定皮肤,右手持穿刺针垂直刺入皮肤后取稍斜向尾侧进针，一般进针2.5～3cm即可触及横突后结节或引出异感，回吸无血、无气、无脑脊液后即可注射局麻药3～5ml。（6）应特别注意穿刺针不要过深，防止刺入椎动脉.
【注意事项】
（1）一定要回吸无血、无脑脊液后方可注药.如误将药物误注入蛛网膜下隙可出现全脊麻。如将药物误注入椎动脉,可使药物迅速到达脑干引起意识丧失。
(2）颈部椎旁阻滞后入路法较侧入路法安全，只要保持穿刺针沿椎板外缘垂直穿刺不会损伤椎动脉。侧入路进针不宜过深（进针深度不能超过横突），应警惕误入椎动脉及阻滞膈神经。
四、颈深丛神经阻滞术
【适应证】
（1）适用于颈部手术麻醉，如甲状腺手术、锁骨骨折固定、颈动脉内膜剥除、颈椎病及颈深部软组织手术。
（2)适用于颈、枕后、肩背及上胸部疼痛治疗，如颈源性头痛、枕后部疼痛、咽部癌性痛、颈部鞭打损伤综合征、落枕、颈肩背部及上胸部（第3肋水平以上）带状疱疹后遗神经痛等.
【禁忌证】
(1）颈部畸形。
（2）颈部肿物过大.
(3）气管受压移位。
(4）局部皮肤及软组织炎性病变及结核。
【操作方法】
1．经典三点阻滞法（颈↓（2、3、4）神经阻滞）
(1）体位:去枕仰卧位、肩下垫薄枕，头转向对侧。
(2)体表定位：令患者抬头确定胸锁乳突肌后缘。颈↓2横突位于胸锁乳突肌后缘，乳突下1cm后1cm左右，位置稍深。颈↓4横突位于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉相交点之上1cm左右。颈↓3横突位于颈↓2与颈↓4横突连线中点胸锁乳突肌后缘。摸清横突位置后画好标记。
(3）带无菌手套,常规皮肤消毒,标记处做局麻皮丘.
(4）采用长5cm、7号穿刺针。
（5）从颈部侧面与皮肤垂直穿刺。一般先做颈↓4横突穿刺.穿刺针稍向尾侧刺向横突，穿刺针若遇坚实的骨性感觉，深度在2~3cm之间，表示针尖已触及横突后结节，患者可有酸胀感，回吸无血、无脑脊液后即可注药。再以同样方法穿刺颈↓3横突。最后穿刺颈↓2横突,穿刺方向比颈↓3颈↓4横突穿刺方向略向后一些，使针尖触及横突旁的椎板即可。若手术范围不涉及颈上部和颌下部也可不必阻滞颈↓2脊神经。
（6)药物及用量：每点注射2％利多卡因4~6ml或0。5%布比卡因3~5ml。亦可应用2％普鲁卡因30ml+1%丁卡因4ml＋ NS6ml加1：1000肾上腺素0。1～0。2ml每点注射3~4ml。
2．一点阻滞法 患者体位同前，先确定前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟,穿刺针经颈↓标记处垂直进针，取向肌间沟方向刺入，再稍向后下进针,出现异感或针尖触及横突，回吸无血、无液即可注入药物8～12ml，注药的同时压迫针下方的肌间沟，使药液沿肌间沟上行，可获得更好的阻滞效果.
【注意事项】
见第二节“颈椎间孔神经阻滞术”.公众号：疼痛指南
五、颈浅丛神经阻滞术
【适应证】
（1）适用颈部不需肌松的浅表手术麻醉。
(2)与颈深丛阻滞合并应用可进行颈部的手术及提高疼痛治疗效果。
(3)应用于落枕的治疗及枕后神经痛、耳大神经痛、颈皮神经痛、锁骨上神经痛的治疗。
【禁忌证】
(1）局部皮肤感染.
（2）局麻药过敏。
【操作方法】
（1)体位：仰卧位，头转向对侧。
（2)体表定位：令患者抬头,确定胸锁乳突肌后缘，取其中点作为穿刺点,画好标记(此点相当颈↓4横突处）。
（3）常规消毒皮肤,戴无菌手套及做局麻皮丘。
(4)取长5cm，7号穿刺针于胸锁乳突肌后缘中点进针，当穿刺针遇有轻微阻力时，说明针尖位于胸锁乳突肌的筋膜部,亦即颈浅丛神经穿出部,回吸无血后,即可注射局麻药，使局麻药分布于颈阔肌表面，可以保证皮肤麻醉完全,一般进针1~2cm，不宜过深，亦不必寻找异感。
(5)药物及用量:注射1%利多卡因10ml.
【注意事项】
(1）穿刺及注药均不宜过深。
(2)回抽无血后方可注药以防误入血循环。
(3)避开颈外静脉以免损伤.
六、肩胛上神经阻滞术
【适应证】
(1)用于肩部疼痛诊断与治疗，如肩周炎、肩峰下滑炎、肩部撞击症、颈肩痛等治疗。
（2)作为肩关节疾患的手法治疗区域阻滞，如肩关节脱臼手法复位。
(3)注射损毁药物治疗肩部癌性痛。
【禁忌证】
（1）穿刺部位感染。
(2)严重肺气肿患者。
【操作方法】
（1)体位：患者坐位，背朝术者，双肩放松，手臂自然下垂.
（2)体表定位：①先确定肩胛骨之肩胛冈，从肩胛骨脊柱缘至肩峰顶端，在冈上缘画一线,并将肩胛骨下角的分角线延长与冈上线交叉，此两线形成的外上角再作
两等份，在此分角线上1．5cm做标志，此点相当肩胛上的切迹处.②将冈上线两等份，在中间画一垂直线，再将上外角两等份，在此分角线上1。5cm处做标志,也相当于肩胛上切迹的部位。
（3）戴无菌手套，皮肤常规消毒，标记处做局部皮丘。
（4）取长10cm，7号腰穿针,从穿刺点垂直刺入，缓慢进针至遇有骨性物，即为肩胛骨缘突根部，将针体上的深度标志物移至距皮肤0.5～1cm处．再将穿刺针退至皮下取向前、内、下、方向再次进针，至皮肤与标志物接触，此时多有落空感,说明已刺入肩胛上切迹处.多数患者同时主诉有酸胀或向上臂放射感觉，即穿刺成功，回抽无血、无气即可注药。
(5)药物及剂量：疼痛治疗，可予0。5％～1%利多卡因6ml加入维生素B↓（12） 500～1000μg，急性期酌加地塞米松5～10mg或曲安奈德10～20mg.
【注意事项】
（1)肩胛上神经阻滞与皮肤感觉几乎无关，阻滞成功后不出现皮肤感觉麻痹现象,所以判定阻滞效果主要靠肩部疼痛的消失。
（2）警惕气胸的发生。进针不要过深，注药前应反复抽吸，确认无血、无气吸出后方可注药。遇进针过程中患者突然呛咳时多为针尖触及胸膜顶或肺尖，应密切观察患者,必要时拍摄X线片以明确诊断。
(3)肩胛上神经阻滞只要按操作规程去做多能成功，不必为刻意寻找异感而导致胸膜或肩胛上神经的损伤。一般只要到达肩胛上切迹处注射药物效果均能满意。
下期继续更新上肢神经阻滞
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