作者：苟东卫
作者单位：南京股骨髋骨科医院骨科
通信作者：苟东卫，Email：908830023@qq.com
引用格式：苟东卫.CT引导经皮髓芯减压术治疗股骨头坏死一例［J］.中国临床案例成果数据库，2021（2021‑05‑03）.http：//journal.yiigle.com/LinkIn.do？linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2021.e00055
摘要
病史摘要 患者，32岁，男性，因'左髋部疼痛3个月，加重10 d'于2021年2月20日入院。
症状体征 左髋部疼痛3个月，加重10 d，疼痛为刺痛，长时间行走后疼痛加重，休息后可自行缓解。体格检查：跛行步态，双下肢等长，左侧腹股沟压痛阳性，左侧'4'字试验阳性，左髋活动前屈外展均受限，左侧股骨大转子叩痛阴性，双下肢肌力五级，双足背动脉搏动良好，末梢血运感觉正常。疼痛评分7分。
诊断方法 髋关节MRI：双侧股骨头形态良好，内见条片状长T1长T2信号影，左侧头颈部见片状压脂高信号影。双侧股骨头坏死，左侧股骨头颈部骨髓水肿，ARCO分期为Ⅱ期。
治疗方法 局部麻醉下行CT引导经皮髓芯减压术治疗左侧股骨头坏死。患者为双侧股骨头坏死，行左侧治疗。
临床转归 术后1 d患者自述左髋部疼痛感明显消失，活动范围正常，左侧腹股沟压痛阴性，左侧'4'字试验阴性，左髋活动前屈外展范围较前好转，左侧股骨大转子叩痛阴性，双下肢肌力五级，双足背动脉搏动良好，末梢血运感觉正常，疼痛评分2分。术后2 d出院。经治疗后患侧髋关节不需制动，72 h可扶拐行走，住院时长5 d。
适合阅读人群 骨科；疼痛科
MRI可早期发现股骨头骨坏死灶，能在X线片和CT片发现异常前做出诊断。股骨头坏死MRI的多样信号改变反映不同层面病变组织的代谢水平。T2加权像呈高信号的病理特征是骨和骨髓的坏死引起的修复反应，以骨髓水肿、局部充血、渗出等急性炎症病理改变为主要特征。T1加权像多为低信号。T2加权像显示为混合信号，高信号提示炎症充血、水肿，低信号的病变组织多为纤维化、硬化骨。我们报道1例CT引导经皮髓芯减压术治疗股骨头坏死，更精确更微创的治疗区别传统髓芯减压术，旨在增加对早期股骨头坏死的治疗方法，进一步提高治疗效果。
临床资料
一
一般资料
患者，男性，32岁，因'左髋部疼痛3个月，加重10 d'于2021年2月20日入院，患者于入院前3个月出现左髋关节疼痛，疼痛为刺痛，长时间行走后疼痛加重，休息后可自行缓解。10 d前疼痛加重。就诊于当地医院，行骨盆正位X片，发现两侧股骨头密度不均匀，考虑双侧股骨头坏死可能。患者为求进一步治疗就诊于我科，门诊以'双侧股骨头坏死'为诊断收入院。
二
检查
专科检查：跛行步态，双下肢等长，右髋无症状无体征，左侧腹股沟压痛阳性，左侧'4'字试验阳性，左髋活动前屈外展均受限，左侧股骨大转子叩痛阴性，双下肢肌力五级，双足背动脉搏动良好，末梢血运感觉正常。疼痛评分7分。
辅助检查：2021年2月20日髋部MRI提示，双侧股骨头坏死，左侧股骨头坏死骨髓水肿（图1）。
▲ 图1 MRI检查结果 冠状位示左股骨头坏死骨髓水肿
三
诊断与鉴别诊断
根据患者病史、体格检查及影像学检查，考虑诊断为：双侧股骨头坏死（ARCO分期为Ⅱ期）。
鉴别诊断：1.中、晚期骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。
2.髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与本病容易鉴别。
四
治疗
入院后完善术前常规检查，入院后行双髋体外冲击波治疗，患者为双侧股骨头坏死，行左侧髓芯减压治疗。术前无禁忌证，于2021年2月24日局部麻醉下行CT引导经皮穿刺左侧股骨头坏死髓芯减压术。患者平卧CT床，连接多参数心电监护仪，暴露术区皮肤。在CT引导下，以记号笔标记出穿刺点，常规术区消毒、铺巾，1％利多卡因注射液5 ml局部麻醉后，按预定方向用电钻1.0 mm克氏针穿刺进针至靶点，拔出克氏针更换为一次性0.8 mm空心穿刺针，再行CT扫描，证实针尖位于左侧股骨头坏死病灶内（图2），用注射器抽吸出8 ml坏死腔液体，达到髓芯减压效果。拔出穿刺针，无菌敷料覆盖针眼。术程顺利，返回病房。嘱患者3 d内避免剧烈运动。
▲ 图2 术中CT所见 穿刺针精确穿刺到达左侧股骨头坏死区
五
治疗结果、随访及转归
患者术后症状好转，术后1个月随访，复查MRI骨髓水肿明显好转（图3）。跛行步态消失，双下肢等长，右髋无症状无体征，左侧腹股沟压痛阴性，左侧'4'字试验阴性，左髋活动前屈外展范围不受限，左侧股骨大转子叩痛阴性，双下肢肌力五级，双足背动脉搏动良好，末梢血运感觉正常。疼痛评分2分。
讨论
髓芯减压术最早由Arlet和Ficat于1964年提出，能明显缓解患者髋部疼痛症状，延缓髋关节置换时间，有效地起到'保髋'作用。该治疗方法通过降低股骨头内压力，改善静脉回流，促进血供重建和坏死骨组织的修复，能够明显降低患者髋关节关节疼痛。骨髓腔是一个坚强的封闭系统，走行于髓腔内的供应股骨头的血管往往受到骨髓组织的压迫，这也是一种机体血流的调节方式。各种原因引起的骨髓腔内压力过大，使得骨髓组织直接压迫血管，致使静脉回流受阻，出现骨髓水肿，进一步升高髓腔内压力，类似于骨筋膜室综合征，是一种恶性循环，最终的结局是发生股骨头缺血性坏死。临床应用髓芯减压联合髓内植骨，目的是为髓芯减压，可以降低股骨头内过高的压力，改善股骨头局部的血供，植骨可有效地填充骨缺损，促进骨愈合和再生并提供了有效的机械支撑，可防止或延缓股骨头的塌陷，为修复股骨头坏死提供了有利的条件。髓芯减压术发展至今已有40余年历史，由于该术式的原理被多数医生所接受，成为治疗早期股骨头坏死的主要微创手术方法，已有大量文献报道其临床疗效可靠。
传统髓芯减压术手术过程：C型臂引导下皮肤切口长4 cm，采用4.0 mm钻头与股骨纵轴成130度夹角，从股骨大转子斜坡基底部钻入，经股骨颈直达病灶坏死区，一般打入2~3条隧道，将直径2.0 mm导管通过隧道注入金葡液4 ml[1]，金葡液通过酶和生长激素的作用，可加快骨折端血肿吸收。
本例患者CT引导经皮髓芯减压术的特点是：1.CT引导下皮肤无切口，经皮穿刺1.0 mm克氏针精确穿刺到股骨头坏死区，只需要1条隧道，比传统C型臂引导下髓芯减压术更微创；2.CT引导穿刺减压更精确，减压充分；3.减压后通过隧道用0.8 mm空心穿刺针在坏死区注入自体富血小板血浆3 ml。所以CT引导经皮髓芯减压术治疗股骨头坏死是传统技术的改进与提高。
(参考文献 略)
利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突
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