【今日知识点】硬脊膜损伤（DS）并发脑脊液漏（CSFL）的原因分析及处理措施

硬脊膜损伤（dural tears，DS）并发脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）的原因分析及处理措施

硬脊膜损伤（dural tears，DS）是腰椎术后常见的并发症之一，文献报道在脊柱退变性疾病手术中硬脊膜损伤发生率为 0.3%～35^%[1、2]，术后硬膜损伤并发脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）的发生率为 1%～17%^[3]。

脑脊液漏的相关危险因素

外伤性骨折、滑脱，医源性损伤^[4]，手术难度^[5~7]、翻修手术^[7]及术者经验^[8]等因素与术后硬脊膜损伤的发生有关，此外，患者吸烟^[9、10]、高龄^[9~11]、糖尿病^[8]、肥胖等因素也会导致术后脑脊液漏的发生。王飞^[12]等回顾性分析了251例腰椎滑脱患者的手术病历资料，研究结果显示：手术方式、手术时间、术者经验可能为术后并发脑脊液漏的危险因素。孟阳^[13]等回顾分析了758例因腰椎管狭窄症行腰椎后路减压融合术患者的病史及随访资料，多因素 Logistic 回归分析显示：吸烟、高龄、二次翻修手术、手术节段数及最低手术节段对并发脑脊液漏同样有重要影响，这个结果与国外一些相关报道是一致的^[5、14]。

脑脊液漏的诊断标准 

具备以下 6 个条件之一者可诊断^[15]：

1.术后头痛、头晕、呕吐，且与姿势有关；

2.手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏及神经根袖损伤；

3.术后切口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；

4.切口渗出淡红色血性液体或清亮液体；

5.皮下积液穿刺抽出淡红色血性液体或清亮液体；

6.经脊髓造影明确诊断。

硬脊膜损伤的分度

1度：硬膜撕裂无缺损

2度：硬膜缺损小于1/4周径

3度：硬膜缺损大于1/4周径、小于1/2周径

4度：硬膜缺损大于1/2周径，但未完全缺如

5度：硬膜完全缺如

术中明确存在硬脊膜撕裂者应立即仔细修补

硬脊膜损伤的分度处理

1度损伤：直接无创线（6-0，7-0）缝合

2、3度损伤：以游离自体组织修复（包括脂肪、肌肉和筋膜，用6-0、7-0无创线缝合）

4、5度损伤：将筋膜覆盖于缺损区，两侧与椎旁的软组织缝合，上下与硬膜缝合，尽量严密缝合，封闭椎管，以未见CSF漏出未宜。

术后高度怀疑存在脑脊液漏者，进行以下处理 ^[12]：

（1）常规应用广谱抗生素预防手术切口感染及颅内感染；

（2）头痛等低颅压症状明显时取头低脚高位，并补充生理盐水等以改善低颅压症状； 

（3）引流量较多者改为常压抗返流引流袋；

（4）保持伤口局部干燥，根据需要更换敷料，对于伤口渗液者局部加密缝合；

（5）术后 6～7d，引流液清亮后拔管并缝合引流口。明确无脑脊液漏者，术后第 3 日拔管。

预防腰椎后路减压融合术并发脑脊液漏的措施^[13]

预防是降低其发生的重要环节：

（1） 术前仔细分析患者的临床症状及影像学资料，对于椎管严重狭窄、黄韧带骨化的患者应准备好操作的必须器械：如磨钻等；

（2） 翻修手术前应充分了解首次手术情况，包括：手术方式、减压范围、有无脑脊液漏发生等；

（3） 手术中需仔细操作，小心分离硬膜与周围组织的粘连部分，尤其是老年及吸烟患者；去除黄韧带时应耐心细致，在L5/S1节段时，用镊子将黄韧带轻轻提起后剪断膜椎韧带及ATA，勿强行撕扯；

（4）手术结束前应用刮匙将减压窗周围锐利创缘予以钝化，多节段手术时更应注意；术后搬动患者时要小心，告知患者围手术期避免剧烈翻身；

（5）术前告知患者尽早戒烟，术后予以患者缓泻药，避免咳嗽、便秘等诱发腹内压升高因素的发生。

脑脊液漏是脊柱外科手术后的常见并发症之一，脑脊液漏处理不当会引发多种并发症，包括感染、低颅压头痛、神经症状、硬脊膜假性囊肿、颅内出血，其中感染是最常见并发症，严重者危及生命。作为脊柱外科医生术前应该重视，避免术中操作不当造成术后脑脊液漏，对于术后出现脑脊液漏者，也应该积极采取有效的治疗及处理措施，加快患者康复。

参考文献：

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