一文掌握腕管注射

前言

单就一个“小小的”腕管综合征（CTS）这个疾病，前面已经用了3期整理其“（临床表象）”、“（客观证据）”和“（治疗）”，点击蓝字可查看具体详情。

上一期的“治疗”主要偏于用“脑”，需记住一些治疗思路。本期主要整理该环节里偏于动“手”的技术——腕管注射。

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正文

在进行任何一个有创操作前，操作者都应对整个流程的各个环节做到心中有数：

• 适应证

• 禁忌证（绝对和相对）

• 并发症（可能的风险和不良反应）

• 注射用药（局麻药、糖皮质激素）

• 靶区解剖（内部解剖、体表标识）

• 操作技能（手艺活）

• 术后指导（注意事项）

• 操作流程（SOP）

个人理解，记住“适应证和禁忌证”是我们筛选目标患者的标准和底线；“并发症和术后指导”是我们的一些预判以及需要告知患者的信息；“注射用药和靶区解剖”是穿刺操作的基础；“操作技能”是大家都很在意的手艺活；“操作流程”则是将整个流程标准化的一些条条框框。

因此，即便本期整理的是腕管注射技术，但内容大部分还是比较“烧脑”的背景知识，真正的手艺活只占其中的一小部分。

（本期内容较多，全文约五千余字，大家先有个心理准备）

适应证

确诊CTS，或根据症状、病史和查体高度疑似CTS，且拇指、食指和中指感觉疼痛、麻木。

禁忌证

• 患者拒绝或不配合

• 穿刺部位存在感染

• 对注射药物过敏

• 凝血异常（相对）

• 血糖控制不佳的糖尿病患者（相对）

• 重度CTS（应考虑手术作为初始治疗）

• 已多次注射无效（＞3次）

这俩证没什么可说的，记住就是记住了。患者符合适应证并排除禁忌证之后，才能谈下一步。

软组织穿刺注射是一种侵入人体的操作。就像硬币的两面，既可以带来治疗的获益，同时也伴有一定的风险和可能的并发症。（只谈获益不谈风险的有创操作都像是在“耍流氓”）

好的一面，主要是缓解CTS患者的手部不适症状，但无法做到治愈；且有可能注射1次无法获得完全缓解，需要注射第2次甚至第3次（需提前告知患者）；当患者多次注射后，症状仍未见明显改善或再次复发，应考虑另一种治疗或手术。

不好的一面，虽然软组织穿刺注射在大多数情况下是安全的，但也会引起一些全身和局部的潜在并发症，这主要来自注射所用的药物以及穿刺本身。

因此，要想获益最大化而风险最小化，就需要提前了解注射用药的特性和靶区解剖结构等背景知识。

注射用药

一般情况下，软组织（和关节）穿刺注射使用的药物多为局麻药+糖皮质激素（如利多卡因+倍他米松），主要起局部镇痛、减轻组织炎症的作用。

在效果方面，局麻药通常在几秒内起效，维持的时间因局麻药种类的不同而异（通常以小时为单位）；糖皮质激素的起效时间也各不相同，但大多数患者的症状可在数周内缓解，平均效果可持续3个月。

在安全性方面，（此部分对着墙说），单独使用利多卡因通常很少出现并发症（除非大剂量入血或过敏）；相比之下，药物带来的风险主要来自糖皮质激素（尤其是多次重复注射的情况下）。

并发症

损害邻近的组织结构

• 注射后局部炎症反应：表现为注射部位疼痛或不适，较常见。常在注射后48小时内发生并消退，可用冰和非甾体类药物控制。

  （此反应易与感染混淆，若持续时间超过48小时或注射48小时后才发生，应警惕感染的风险）

• 感染
  

• 皮肤或脂肪萎缩、皮肤颜色改变：常见于浅表结构注射（如皮下或腕管注射）。

• 肌腱断裂：常发生在多次注射后，且患者不注意休息时，可能与药物直接注射到肌腱内有关。为了减少肌腱断裂的风险，宜采用肌腱周围注射而不是肌腱内注射，且注射后相应的部位注意休息。（一些专家建议跟腱附近尽量不做注射，以免发生跟腱断裂）

• 神经损伤：若激素直接注射到神经鞘内，可发生神经萎缩或坏死，通常只发生于在很靠近正中神经的位置进行腕管注射时。

• 软骨和骨损伤：注射到关节间隙时，可能会对软骨和骨本身产生不良影响。（但适当使用时，影响似乎很小）

全身不良反应

• 血糖升高：通常，穿刺后的几天内会出现血糖升高，在糖尿病控制良好的情况下极少引起不良后果，然需要在穿刺后的3-5天密切监测血糖。
  
  
• 过敏反应：操作前常规询问患者有无药物过敏情况。

靶区解剖

动手操作前，我们还要对目标区域的内部解剖有个大致的了解，并能够识别相关的体表标识点，这对成功穿刺、减少穿刺相关的并发症非常重要。

内部解剖

位于腕部的腕骨（Carpal bones）由8块小骨组成，大致排列成2排，每排由4块小骨组成：

• 近排，从桡侧到尺侧分别是舟状骨Scaphoid、新月骨Lunate、三角骨Triquetrum、豌豆骨Pisiform。（舟月三角豆）
• 远排，从桡侧到尺侧分别是大多角骨Trapezium、小多角骨Trapezoid、头状骨Capitate、钩状骨Hamate。（大小头状钩）

腕管的构成：腕骨不在一个水平面上，而是形成腕弓（Carpal arch）。腕管的侧壁和底部由腕弓形成（桡侧壁由舟状骨结节Tubercle of scaphoid和大多角骨Trapezium构成，尺侧壁由豌豆骨Pisiform和钩状骨钩Hook of hamate构成），屈肌支持带（Flexor retinaculum）连接腕弓桡、尺侧壁形成腕管的前壁（也可理解为上壁）。

腕管的内容物：通过腕管的穿行结构共10个，即指深屈肌的4条肌腱、指浅屈肌的4条肌腱、拇长屈肌的肌腱、正中神经。

（绝大多数的人的腕管内无血管；尺动脉、尺神经、掌长肌肌腱不穿过腕管，它们在屈肌支持带的上方入手；桡动脉也不穿过腕管，它位于手腕外侧并与舟状骨外表面相邻）

正中神经解剖方位：正中神经位于屈肌支持带的下方、腕管内肌腱的上方、掌长肌肌腱和桡侧腕屈肌腱之间。

（注：正中神经在腕管内的位置不是固定不变的，它会随着手指、手腕、肘关节甚至和肩膀的运动而变化）

体表定位

人体的一些内部解剖结构可在体表投影，这为识别穿刺部位和进针点提供了可靠的参照，最常见的是一些软组织和骨性体表标识点。

近年来，虽然超声引导可以直接显示注射靶区结构并引导穿刺针精确定位，但当识别标志非常表浅或操作者的经验非常丰富时，超声引导的优势稍显弱化。

But，还是建议在有可能的情况下，在注射前使用超声扫查下靶区结构，因为真的有可能会有解剖变异的情况发生（如极少数的人腕管内可存在血管）。

• 腕部软组织体表标识
  

手腕部可识别以下体表结构：桡侧腕屈肌肌腱、掌长肌肌腱、指浅屈肌肌腱、尺侧腕屈肌肌腱、远端腕横纹。

（因网上找不到典型的图片，为了帮助大家更好地理解，本人决定为医学“献身”一次，下图为本人的右手手腕部相关结构的示意图）

见上图，紧握拳头并用力屈腕时，通常，在腕关节中部可以观察到3条突出的肌腱：1. 桡侧腕屈肌肌腱（偏桡侧）、2. 掌长肌肌腱（中线处）、3. 指浅屈肌肌腱（偏尺侧）；在腕关节尺侧可观察到1条突出的肌腱：4. 尺侧腕屈肌肌腱；5. 为远端腕横纹。

注意：并不是所有人都能明观察到上述5个软组织体表标识，据统计约25%的人无掌长肌肌腱（我的小姐妹就没有），此时可将手腕中线作为假想的掌长肌肌腱标识点；此外，若对方体型较为丰满，也有可能肉眼观察不到这些突出的肌腱（比如我的死党）。

掌长肌肌腱是正中神经的标志性结构，也可让患者将拇指和小指尖对指并屈曲手腕识别该肌腱，正中神经位于肌腱的下方穿过腕管。

在掌长肌肌腱稍偏尺侧触诊指浅屈肌肌腱，为了进一步确认，可让患者第四和第五指额外增加对手掌的压力，可感受到该肌腱的运动。

尺神经位于尺动脉的尺侧，两者在尺侧腕屈肌腱和指浅屈肌肌腱之间，因此在这两个肌腱之间稍加压力就能感觉到尺动脉的搏动。

• 腕部骨性体表标识

触摸腕骨的主要目的是通过骨性标识来显示腕管的位置，然后在表面连接骨性边界点，以明确腕管（腕横韧带）的体表投影范围（见下图）。

这些体表骨性结构包括豌豆骨、钩状骨钩、舟状骨结节、大多角骨结节。

豌豆骨和钩状骨钩形成腕管的尺侧边界：

豌豆骨：尺侧腕屈肌肌腱止于豌豆骨，沿着该肌腱向远端触诊至手小鱼际隆起的基底部，可触及到豌豆骨（见下图）。

钩状骨钩：将拇指的指间关节皱褶部分置于豌豆骨上（见左下图），拇指的尖端指向手掌的中间，若拇指垫施加轻微的压力，可感觉到钩状骨钩的骨性结构（见右下图）。

舟状骨结节和大多角骨结节形成腕管的桡侧边界：

舟状骨结节：沿着桡侧腕屈肌肌腱向远端触诊，可触及舟状骨结节（见下图）。

大多角骨结节：大多角骨结节紧邻舟状骨结节的拇指侧，两者之间隔着一个很小的沟槽。将中指指垫置于舟状骨结节上，则食指的指垫大概就在大多角骨结节上（见下图）。

识别上述这些软性和骨性体表标识点，一方面是可以更好的确定皮肤进针点、穿刺方向和穿刺深度（见下文），另一方面也为了头脑有货、内心不慌。

操作技能

知情同意：要告知患者穿刺注射治疗的获益、风险和可能的并发症，征得患者的知情同意后方可进行。

物品准备：注射器（1ml、2ml）、消毒剂、消毒包、手套、无菌敷贴、标记笔、生理盐水、局麻药（利多卡因）、糖皮质激素（有文献建议首选地塞米松用于这一浅表部位注射，以最大限度减少皮肤萎缩和变色的风险）

途径：传统的盲穿方法有两种，可选择在掌长肌肌腱尺侧（下图A）或桡侧（下图B）进行穿刺。（下文整理的是A经掌长肌肌腱尺侧穿刺途径）

患者体位：患者取舒适体位（坐着或躺着），以便容易地识别标识点并进行注射。患侧手掌朝上，使腕关节轻微背伸（根据需要，可将毛巾卷放在手腕处）。

体表定位：确定穿刺的位点，用标记笔标记。通常可选择掌长肌肌腱尺侧（内侧）并距远端腕横纹1 cm处作为进针点（见下图）。

消毒：穿刺部位消毒（碘酒+酒精）

抽药：糖皮质激素+局麻药混合均匀。有文献建议0.5-1ml局麻药和0.5-1ml糖皮质激素。

穿刺方法：穿刺针从体表标记点处、与前臂成30-45°角、沿中指（食指）方向缓慢进针1-2 cm。穿刺针位置恰当时，在腕管中可见针尖。

在穿刺过程中，需询问患者手掌或手指是否出现感觉异常（放射痛或过电样感觉）：

• 若无感觉异常，可让患者轻微地屈伸手指，若针尖位置恰当，针头会随着手指移动
• 若有感觉异常（提示针尖可能在神经内），或当手指活动时针头不会移动（提示针尖可能还未在腕管），应将针头回撤并重新调整针头方向（通常向尺侧方向调整）
• 若针尖触及骨质，提示针尖过深，需回撤穿刺针

针尖最终的目标靶位是在腕管内、神经周围、肌腱外。针尖到位后，注药前，应常规回抽注射器无回血，再将药液缓慢注入腕管。

在注药过程中，应无阻力感、也无疼痛或感觉异常：

• 若感觉有阻力、无法注射或注射非常困难，提示针尖可能在肌腱内，需轻轻退针并改变针的方向，以避免在肌腱内注射

• 若有疼痛或感觉异常，提示针尖可能在神经内，应立即抽出针头并重新定向

拔针贴膜：穿刺结束时，可让病人弯曲和伸展手指多次，以利于药液扩散。

术后指导

• 在穿刺后的几天内，建议患者穿刺侧手腕适当休息，避免腕部进行重复剧烈活动（因为激素可影响肌腱的强度）

• 术后24小时内穿刺部位最好不沾水（以免感染）

• 患者偶尔会在注射后24小时内疼痛加重，可考虑开非甾体类镇痛药以备用

• 如果手腕出现红肿热痛，患者出现发热、寒战或任何感染迹象，应立即就诊

操作流程

今年，接触了一个名词“SOP”（Standard Operating Procedure），中文翻译为“标准作业程序”，大体意思是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。

那么，回归到“腕管注射”这个操作，也可制作一个SOP作为重要的参考和操作手册，使目标和流程更加清晰。

腕管注射“SOP”框架

• 背景知识（Knowledge）：适应证、禁忌证、并发症、注射用药、靶区解剖

• 操作技能（Skills）：知情同意、物品准备、患者体位、体表定位、消毒、抽药、穿刺方法、拔针贴膜、术后指导

（上述每个环节的具体内容详见上文相应位置，此部分不在赘述）

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写在后面

作为一个偏外科的科室，疼痛科涉及很多动手的操作。

而作为一个刚进入疼痛科的“新人”，关注点可能会过多的偏向操作技能这些手艺活上。

从腕管注射“SOP”框架可以看出，真正涉及动手的“穿刺方法”只占“操作技能”里的一小部分。

当然，“穿刺方法”固然重要，但只有整个操作流程都很顺畅，才能更好地保证有创操作的疗效和安全。

就像炒菜一样，影响最终口感的是炒菜的那个动作嘛？不，是从选食材到菜上桌这整个过程。

申明：以上内容仅是个人理清思路的归纳总结！不代表权威意见！更不是考试参考答案！如有错误欢迎指正，大家共同进步！

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文字、排版：王稳

本文图片来源：

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