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超声便携无辐射，使用方便，现在越来越多地应用到临床麻醉以及疼痛诊疗中来，脊柱由于骨骼对超声声束的阻挡，使超声在脊柱中的应用还存在一定的限制，即便如此，目前超声引导下脊柱相关治疗也开展的越来越广泛。
选择性颈神经根阻滞和注射治疗
选择性颈神经根阻滞和注射治疗：使用高频超声，从颈部前方短轴切面即可相对容易识别颈椎横突前后结节以及之间的颈神经根（颈7椎体只有一个后结节），采用平面内技术从探头外侧进针。
颈椎C1-7颈椎横突超声声像图，C7为一个结节，可根据其特征性骨性声影准确定颈椎节段。C1横突位置较深，使用低频探头显示较高频探头清楚，可清晰显示横突以及横突孔。（上图C7 SNRB三维CT重建图由柳州市中医院林传海主任分享）
临床麻醉中的应用：
该技术可以应用到颈深丛阻滞以及代替臂丛阻滞进行更为精准的区域麻醉，如锁骨远端手术的麻醉与镇痛，采取C5神经根阻滞复合颈浅丛阻滞。
在疼痛诊疗中应用：
颈部带状疱疹常常采用选择性颈神经根反复阻滞，此外颈椎盘椎间突出压迫或者激惹颈神经根造成疼痛，进行神经根阻滞也是治疗和诊断的一个常用方法。
相关问题
1、血管损伤和血管内注射
注射前需要常规采用彩色多普勒模式识别颈神经根周围血管，避免损伤和注射到血管内，2007年S. Suresh报导一个病例，60岁的男子行CT引导下C5神经根注射类固醇后后并发小脑和脑干梗死，MRI证实左侧椎动脉供血区梗死。同样在超声下我们也可以发现在前后结节之间的低回声结构未必一定是神经根，通过彩色多普勒模式发现其有可能为伴行神经根的根动脉，因此注射前必须仔细识别神经根周围血管，注射过程中保证注射针的稳定，避免针尖的移动。
在横突前后结节之间可见低回声结构，该位置为颈神经根常见的分布位置，在彩色多普勒模式下见该低回声结构存在血流信号，其为伴行神经根的根动脉。
2、药物扩散问题：
药物注射后对药物扩散的监控在注射风险和阻滞效果的评估中具有重要意义，超声无法全面监控药物的扩散，这也是超声应用的一个问题所在。但在临床麻醉中可以相对容易的观察到药液对神经根的包绕情况，进而可以评估麻醉药物的用量和预测临床麻醉效果。
超声引导下C6横突水平，前后结节之间C6神经根六点钟方向颈神经根阻滞，药物注射后可见药液对神经根的包绕。
药物除了包绕神经根，其往远端前中斜角肌肌间沟以及往近端椎间孔扩散情况如何，超声对此无法进行全面的监控。在一项解剖研究中发现，利用超声引导对4例标本进行选择性C5神经根注射，予5ml亚甲基蓝注射，注射点选在前后结节之间颈神经根12点方向，4例标本药液远端扩散均出现前斜角肌和膈神经均染色，1例标本近端扩散较广达到脑干和中脑。因此在临床麻醉中颈神经阻滞时需要避免大量药物注射，防止药物向近端扩散过多出现高位硬膜外麻醉。
标本研究5ml亚甲基蓝超声引导下C5神经根注射，药液近端和远端的扩散情况。
在疼痛诊疗中由于结节间沟注射位置离椎间孔神经根病变位置还存在一定距离，如何让少量的药物更容易的向椎间孔扩散，也是目前超声引导需要解决的问题，目前常用方法为超声引导X线造影监测药液扩散，结合X线造影发现，在注射过程中药液更倾向于向前中斜角肌肌间沟扩散。
超声引导下2ml药液颈神经根注射后X线造影以及CT三位重建发现药液更倾向于远端前中斜角肌肌间沟扩散。（上图C7 SNRB三维CT重建图由柳州市中医院林传海主任分享）
目前有学者研究发现在结节间沟神经的6点钟方向注射能促进药物向椎间孔硬膜外流动，但是该方法存在的问题是有的患者前后结节太长，神经在较深的沟里，过长的后结节阻挡穿刺针穿刺到6点钟方向。此外也有学者提出采用颈神经根长轴方式进针，可使穿刺靶点更接近椎间孔，理论上可促进药物向椎间孔硬膜外扩散，该方法同样也存在一定问题，一是把神经根长轴扫查难度较大，其次穿刺靶点前方即为颈髓，无骨性结构阻挡，穿刺风险大。
颈神经根长轴扫查
胸椎旁阻滞和胸神经根射频治疗
超声引导下胸椎的任何操作第一个步骤应该是胸椎节段的准确定位，传统操作我们可以通过肩胛骨下角对应T7-8水平来进行定位，在超声扫查下我们可以通过超声对肋骨的显示进行胸椎节段相对准确的定位，首先从低位定位T12肋骨，然后沿着肩胛骨内侧缘依次往上数肋骨并进行标记。
从髂骨横突外侧沿着腰方肌长轴扫查，第一个骨性声影即为T12肋骨，依次往上为上方不同节段肋骨，扫查并用红笔做好体表标记。
胸椎旁阻滞：
胸椎旁阻滞可应用于胸部手术的术后镇痛，胸段带状疱疹患者的疼痛治疗，超声引导优势明显，可识别胸膜，注射靶点可选择在横突尖端下缘，此处解剖层次为肋间外肌，肋间内肌，肋间内膜，由于在横突尖端此处无肋横突上韧带，因此没有突破感，此注射位点虽然离胸椎间孔内的胸神经根较远，可通过较多的药物注射扩散到胸神经根，在注射过程中需要见到壁层胸膜下压。
横突尖端下缘行超声引导下平面内穿刺胸椎旁阻滞，胸膜下压，可见药液沿着胸膜向内侧和外侧扩散。
此外，也可以把穿刺选择在椎板层面，此处胸膜向内延伸穿刺位置较深，穿刺靶点进一步接近胸椎间孔。超声下由于胸段椎间孔存在肋骨阻挡无法像腰段椎间孔（L1-L4）那样采用旁正中短轴扫查，因此胸段椎间孔无法显示清楚，超声下存在盲区，单纯超声下行胸神经根穿刺风险较大。该层面行胸椎旁阻滞时可将穿刺靶点选择在椎间孔外侧超声下可识别胸膜的区域。在胸椎旁注射中，常规药量注射较大，因为不需要特别强调靠近椎间孔的注射，在一例胸腔穿刺的患者中发现，即使在横突靠外侧穿刺空气很快通过穿刺通道以及肋间进入到硬膜外间隙，由此可见药液向椎间孔处扩散相对容易，即使在相对靠外侧的位置注射药物也能达到胸椎旁阻滞效果。
A 椎板层面胸椎旁扫查和穿刺示意图，黄色虚线位置为肋横突上韧带；B 病例报导，胸神经根囊肿，该层面注射后患者出现蛛网膜下腔阻滞。
横突外侧行胸腔穿刺，可见空气顺着穿刺通路沿着肋间进入到胸段硬膜外。
胸神经根射频治疗：
胸神经根射频治疗常用于胸段带状疱疹疼痛治疗，常在X线或者CT引导下穿刺，穿刺过程中需要反复扫查，并且无法实时监测进针过程，超声引导正好可以弥补了这一不足，首先超声扫查到椎板层面，避开胸膜将穿刺针引导至椎板外侧缘，由于深部的椎间孔结构超声无法识别，椎间孔滑过椎板外侧缘进入椎间孔的操作，需要在X线或者CT下引导下操作。
超声结合CT引导胸神经根穿刺射频治疗，首先超声识别椎板层面，引导穿刺针至椎板外侧缘，接下来CT引导并三位重建。
相关问题
1、气胸
胸椎旁穿刺过程由于穿刺靶点紧靠壁层胸膜，因此需要缓慢进针，反复确认针尖位置，穿刺者最好手持穿刺针，将针接上延长管由助手推药，在针尖位置显示不清时，由助手通过快速推注少量药液来明确针尖位置，注药过程中固定好针尖，防止针尖晃动。
2、血管损伤
胸椎旁阻滞存在损伤肋间动脉的风险，有报导胸椎旁阻滞后胸腔镜手术时可见胸壁滴血，胸壁大血肿，因此穿刺过程中需要警惕血管损伤的可能，阻滞后需要密切关注患者生命体征。胸神经根穿刺过程中也需要警惕血管损伤，尤其是在神经根动脉中较粗大的前根动脉，即大根动脉（Adamkiewicz动脉，AKA），其进入胸腰段脊髓后成为相应节段脊髓前动脉的主要供血来源。大根动脉随机分布在胸腰椎的不同节段，损伤发生率低，但是一旦损伤会造严重后果，患者出现脊髓缺血截瘫。
该患者CT造影显示大根动脉经左侧T10椎间孔进入胸段脊髓内。
腰段硬膜外阻滞与选择性腰神经根阻滞
超声引导下腰椎的任何操作的前提还是准确的定位腰椎的节段，目前定位的腰椎节段的方法很多，可通过棘突、椎板、横突进行定位，可自下而上定位也可以自上而下进行定位，由于棘突、椎板骨性结构可能靠的太近相互干扰，常规应用横突进行节段定位是一个不错的方法，同样在下位腰椎节段，尤其是L5节段其横突与髂骨、骶骨翼靠的太近相互干扰，超声下骨性声影不清晰，采用超声下自上而下的方法相对干扰较小。
从髂骨横突外侧沿着腰方肌长轴扫查，第一个骨性声影即为T12肋骨，沿着T12肋骨向内侧移动可显示T12横突以及下方L1横突，此时往下方移动可依次显示不同节段横突，扫查并用红笔做好体表标记。
临床实践中，由于超声扫查只能提供局部解剖结构，不具有整体观，因此该方法对存在解剖变异的患者会存在的识别困难和错误，必要时还需要结合腰椎平片检查。
该患者蓝色箭头侧T12肋骨缺失，红色箭头侧T12肋骨发育不全，造成两侧超声下腰椎定位节段差异。
腰段硬膜外阻滞
超声下可通过棘突间隙和椎板间隙长轴或者短轴扫查进行腰段硬膜外阻滞穿刺的引导，主要识别脊柱骨骼间隙，无法精细区分黄韧带，硬脊膜等结构，因此穿刺后仍需要通过压力测试进针判断针尖位置目前引导穿刺方法较多，以下主要介绍两种平面内穿刺引导方法，穿刺过程中同样需要患者背部屈曲，以扩大两个椎体棘突之间的间隙，有利于超声扫查。
长轴椎板间隙斜扫查平面内技术硬膜外穿刺
超声探头长轴与躯体长轴平行，垂直于躯体从棘突层面向外平移到椎板层面，探头稍向内侧倾斜，采用平面内技术从尾端进针。
短轴正中棘突间隙扫查平面内技术硬膜外穿刺
超声探头长轴与躯体长轴垂直，从棘突间隙扫查到椎管内，从棘突和小关节之间进针的硬膜外间隙。
选择性腰神经根阻滞
选择性腰神经根阻滞可代替腰丛复合骶丛和T12椎旁阻滞完成髋部手术的麻醉，选择性腰神经根阻滞与腰丛阻滞相比阻滞范围较大，可以阻滞到腰丛阻滞时不能阻滞到的到脊神经后支，缺点是阻滞的点较多，操作相对繁琐。此外选择性腰神经根阻滞还常应用到腰椎间盘突出的疼痛治疗中，尤其是L4和L5节段。下肢的带状疱疹疼痛治疗也会采用选择性腰神经根阻滞或者腰丛阻滞。
选择性腰神经根阻滞由于L1-4椎体无髂骨阻挡，一般可采用旁正中短轴扫查方式对椎间孔进行扫查，平面内技术对椎间孔进行穿刺，操作相对容易。L5椎间孔由于髂骨阻挡，只能采用长轴横突切面进行扫查，无法显示椎间孔，并且穿刺路径上外侧为髂骨和骶骨翼，进针角度可调整范围小，多数患者只能采取平面外进针，因此对于L5神经根阻滞需要结合神经刺激仪或者在X线引导下穿刺。
L1-4选择性神经根阻滞
旁正中短轴扫查平面内穿刺引导，穿刺针需要突破横突间韧带到达椎间孔外口。
L5选择性神经根阻滞
超声结合神经刺激仪，长轴横突切面平面外技术引导穿刺行L5选择性神经根阻滞，穿刺针从横突下方偏向内侧进针，结合神经刺激仪诱发下肢腓肠肌和踝关节运动。
相关问题
1、血管损伤和血管注射
超声对于一些体型偏瘦的患者可以识别腰椎节段动脉以及神经根伴行的根动脉，但在注射过程中仍然无法识别血管内注射，虽然识别血管内注射发生率很低，但还是需要警惕相关问题。
超声下显示腹主动脉以及椎体中央发出的节段动脉，但是无法监测血管内注射过程，X线造影剂实时造影可监测血管内注射过程。
2、药物扩散
超声引导下选择性腰神经根阻滞，超声同样无法监测药液的扩散过程，对于腰神经根阻滞，药液可能向远端的腰大肌肌间沟扩散，或者向近端的腰段硬膜外扩散，这与颈神经根阻滞药液向前中斜角肌肌间沟扩散以及向颈段硬膜外扩散相类似。对于临床麻醉药液在椎间孔扩散浸润到神经根可满足临床需要。对于腰椎间盘突出疼痛治疗更希望药液往椎间孔内硬脊膜前方扩散，因此超声引导下无法监测药液是否真正到达治疗靶点，X线造影剂监测药液扩散可以弥补这一问题。
蓝色箭头显示穿刺靶点在椎间孔靠内侧，2ml药液注射后X线造影提示药液扩散进入到硬膜外。红色箭头显示穿刺靶点在椎间孔相对靠外，予2ml药量后X线造影提示药液主要向腰大肌肌间隙扩散，绿色箭头显示将穿刺靶点定位在椎间孔更靠外侧，腰大肌肌肉内给药，X线造影提示药液在腰大肌肌间隙扩散。
问题和展望
超声在脊柱中应该日益广泛，尤其在临床麻醉和疼痛门诊中的治疗应用。对于老年患者，肥胖患者，脊柱侧弯患者，腰椎术后患者，超声对于穿刺靶点显示并不是非常清楚，其应用还存在一定的限制。因此对于特殊患者的应用还需要进一步研究和探索，此外超声的应用除了对穿刺靶点的精准定位外，还需要对药液的扩散进行更全面的监测，这个方面也是值得研究的重点。
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（全文完）
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