超声引导下四边孔综合征治疗技术

【临床相关解剖】

四边孔为位于肩关节后方内侧的肌间隙，上界为小圆肌、下界为大圆肌、内侧界为肱三头肌长头外侧缘、外侧界为肱骨外科颈（见图1)。腋神经（ Axillary Nerve C5,C6）由臂丛后束发出，支配三角肌、小圆肌和肱三头肌长头，对肩关节和三角肌区域或肱骨近端区域皮肤提供感觉神经支配。腋神经与旋肱后动脉伴行穿四边孔，此位置可以很好地显示腋神经并进行阻滞，可为三角肌区域的手术提供几乎完善的麻醉效果，也是四边孔综合征注射治疗的靶点。四边孔综合征( Quadrilateral Space Syndrome , QSS ）也称之为腋神经卡压综合征，是指因各种原因导致腋神经与旋肱后动脉在四边孔处受压引起的一系列临床症状，主要表现为肩部和上臂外上方疼痛、感觉障碍、三角肌功能受损或萎缩。

图1  四边孔与腋神经的解剖示意图

【超声引导注射技术】

患者取坐位，暴露肩部，上肢自然下垂。将高频探头纵切置于肩胛冈中外1/3处， Mark 端置于肩胛冈，另一端朝向冈下窝（见图2)，超声显示强回声肩胛冈骨皮质影，以及冈下窝表面的三角肌长轴和冈下肌短轴影像（见图3)。

 A                                   B

  图2 四边孔超声扫描操作示意图

A .患者体位及超声探头放置方法示意图；B .探头位置解剖示意图

A                                      B

 图3  肩胛冈短轴切面超声图像

A.超声原图；B.超声标注图

将探头向外下方缓慢滑动，显示下方强回声结构的肩胛盂下结节，其上方为冈下肌和小圆肌短轴影像、肱三头肌长头长轴影像，三角肌覆盖于上述结构，此区域为四边孔内侧缘（见图4)。

   A                                     B

 图4     四边孔内侧缘超声图像

A.超声原图；B.超声标注图

探头继续水平向外侧缓慢滑动，盂下结节及冈下肌消失，超声显示小圆肌短轴影像及肱三头肌长头、三角肌的长轴影像，旋肱后动脉、腋神经位于上述三个肌肉的肌间隙中，可采用彩色多普勒成像技术帮助定位旋肱后动脉。在肱三头肌长头下方有时可以看见大圆肌短轴影像，此处为四边孔中心区域（见图5)。

  A                                       B

图5   四边孔中心区域彩色多普勒超声图像

A.彩色多普勒超声原图；B.彩色多普勒超声标注图

再继续水平向外侧滑动，可见强回声结构的肱骨骨皮质，以及小圆肌、肱三头肌长头、三角肌、旋肱后动脉和腋神经，此区域为四边孔外侧缘（见图6)。将腋神经置于视野中央，采用平面内或平面外技术，针尖抵达腋神经周围，避开旋肱后动脉，回抽无血即可推注药物（见图7，图8)。

A                                            B

图6   四边孔外侧缘超声图像

A.超声原图；B.超声标注图

A                                    B

  图7  超声引导下四边孔腋神经阻滞操作示范图（平面外技术）

A.超声探头放置方法及平面外进针示意图；B.平面外进针超声标注图

 A                                                B

  图8   超声引导下四边孔腋神经阻滞操作示范图（平面内技术）

A.超声探头放置方法及平面内进针示意图；B.平面内进针超声标注图

【注意事项】

穿刺时注意避开旋肱后动脉、静脉、避免损伤。

【文章声明】文章来源于四川省骨科医院张兰教授团队《超声引导神经阻滞与疼痛诊疗技术》，如使用不当，请及时与我们联系。