LBW针镜临床应用简介
《微创针刀治疗活动性类风湿性关节炎的体会》
【关键词】 风湿性关节炎活动期
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病。滑膜关节炎是RA最重要的病变。炎性肥厚之滑膜是造成关节进行性破坏的主要原因。开放性手术切除关节滑膜，创伤大、后遗症多［1，2］。近年来，笔者借鉴开放性手术的经验，以针刀医学（Acupotomology）为指导，以现代微创外科知识为基础，应用针刀为主治疗此型RA患者，取得了满意疗效。现报告如下。
1 、临床资料
1.1、一般资料自1999年3月～2002年5月，本所共治疗此型病例22例，均为女性。年龄24～66岁，病程最长12年，最短6个月。施术部位:膝关节，髋关节。施术关节数量:膝关节32例，髋关节12例。选择所有病例均符合美国风湿病学会（ARA）1987RA修订标准。病变局限于少数关节或经内科治疗后局限于少数关节，一般情况较好，发热、贫血已被纠正，无心、肝、肾功能障碍，且关节肿瘤仍较严重者。
1.2、治疗方法
器械选择:各型汉章针刀、弯月针刀、匙状针刀、电动刨削器、关节镜等
操作方法:
（1）膝关节:在持续硬膜外麻醉下，常规消毒、铺巾，按常规插入关节镜。分别在髌上囊和髌下作小切口，用匙状针刀、弯月针刀、电动刨削器等配合进行多方位刨削和搔刮，尽可能多的切除滑膜。关节囊后方的滑膜用匙状针刀进行搔刮。尽量刮尽股骨髁和胫骨平台软骨面上的血管翳及其边缘的肉芽组织，注意清除半月板底面边缘的肉芽组织。在髌上囊及关节侧方施术时，可用“盲针”法，而刨削髁间窝滑膜时，必须在关节镜直视下进行。术后用无菌敷料加压包扎。术后3日开始持续被动关节活动（ContinuousPassive Motion，CPM）锻炼。
（2）髋关节:在持续硬膜外麻下，常规消毒、铺巾，按常规插入关节镜。采用髋关节前方入路。用微型开口器配合弯月针刀、电动刨削器、匙状针刀等清除髋关节前方、内侧、外侧的滑膜组织，再用匙状针刀搔刮股骨头和髋臼软骨面边缘的肉芽组织。关节后方的滑膜组织较少，只需伸入匙状针刀搔刮。在清除股骨颈周围的滑膜时，要注意避免损伤股骨颈的骨膜血管。术后无菌敷料加压包扎。术后3日开始CPM锻炼。
1.3 疗效标准
痊愈:关节肿痛明显缓解，关节活动基本正常。显效:关节肿痛减轻一半以上，关节活动改善。好转:关节肿痛减轻，但关节活动无改善或关节活动不利减轻，但关节肿痛无改善。无效:关节肿痛无明显缓解，关节活动功能无改善。
2、结果：
髋关节:痊愈7例，显效4例，好转1例，无效0例。痊愈占58.33%，显效占33.33%，好转占8.33%。总有效率为100%。膝关节:痊愈18例，显效12例，好转2例，无效0例。痊愈占56.25%，显效占37.5%，好转占6.25%。总有效率为100%。
十年后…….
能随访联系上的患者十九例，其中：3例死亡，其中一例意外死亡，另外两例死因不确定，年龄大，可能死于综合性因素；余16例，11例临床痊愈，均为年轻（小于50岁）一般状况较好的患者。16例患者中，有3例疗效欠佳者于一年内进行了第二次手术，所有痊愈的患者均于术后服用了慢作用药或病情改善药达一年以上。
总结：
针镜手术加药物治疗至少可以让50％一般状况较好的活动期RA患者病情稳定达10年以上！
3、讨论
RA是一种病因不明的非特异性炎症。其特点是以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病。此病首先侵犯关节滑膜，滑膜出现充血、水肿、增生肥厚及关节液大量渗出，同时产生类风湿因子，导致一系列的自身免疫反应和关节损害。炎症滑膜中出现肉芽组织（血管翳），可侵犯关节软骨、关节内松质骨和关节周围软组织。肥厚之滑膜及关节内渗出液的机械性扩张作用，使疼痛越加剧烈，被影响的关节囊及韧带松弛，促使关节发生畸形、半脱位。这些因素的综合作用，最后导致关节僵直、强直于非功能位，丧失关节功能［3，4］。
可见，炎性肥厚之滑膜是造成关节进行性破坏的主要原因。
外科手术虽能切除增生肥厚之滑膜组织，但创伤大、后遗症多。微创针刀恰好具有外科手术之优点而无其缺点，创伤小、痛苦小、能更早的进行功能锻炼，更易为患者接受。
我们选择膝、髋关节是因为这是下肢的两个重要的负重关节，且膝关节的滑膜组织几乎占全部滑膜的50%以上，尽早改善这两个关节的功能，有利于患者早日自理生活。其实，其它关节亦适合或更适合此种手术。
我们还观察到，多数病人获得满意疗效需在术后2周左右。通过半年以上的随访观察，滑膜组织再生修复后的关节功能与术后2周左右的关节功能并无差别。即术后的滑膜组织再生、修复不意味着复发。再生之滑膜组织是否含有类风湿免疫复合物，有待进一步研究。微创针刀治疗类风湿之滑膜关节炎的远期疗效有待进一步观察。
微创针刀治疗活动性RA，切除关节滑膜，对阻止RA局部病变的发展有很好的疗效。
《微创针刀治疗类风湿性关节炎挛缩关节的探讨》
【关键词】 风湿性关节炎挛缩关节
在类风湿性关节炎（ra）患者中，因关节疼痛长期制动，待风湿活动得到控制、关节疼痛减轻时，相当部分病人出现关节挛缩而丧失关节功能。而开放性手术松解挛缩关节，创伤大、后遗症多，很难为患者所接受。近3年来我们借鉴开放性手术的经验，采用微创针刀治疗该型ra患者取得了满意疗效。
1.1 病例选择本组病例全为女性，年龄在38～55岁之间，均符合ra诊断标准，风湿活动基本停止、关节疼痛减轻、关节破坏不严重，为一般情况较好的关节挛缩患者。施术关节共48个，以髋、膝、踝关节等为主，关节仍有30°以上的活动功能，关节畸形在20°～40°之间。
1.2、治疗方法
充分松解屈曲侧肌腱及其附着点，切开屈曲侧的关节囊。采用各型汉章针刀、弯月针刀、微型开口器等。根据不同的施术部位，选择不同的体位和进针点，常规消毒铺巾，采用朱氏［1］进针法进针:
（1）髋关节挛缩:用针刀将阔筋膜张肌、臀中肌及臀小肌前部自髂骨翼之起点处分别作切开剥离，顺肌纤维方向将股直肌作纵行疏通剥离，必要时可切断部分股直肌。调整进针位置后，用微型开口器配合弯月针刀切割开髋关节囊前部即可得到松解。
（2）膝关节屈曲挛缩畸形:将肌，腓肠肌内、外侧头及股二头肌、半腱肌、半膜肌、充分剥离松解和髂胫束部分切断即可。若膝关节仍不能伸直，再松解或切开后关节囊。
（3）踝关节跖屈挛缩:作跟腱松解和后关节囊切开即可得到矫正。
1.3 疗效标准痊愈:关节活动功能基本正常。显效:关节活动功能改善。无效:关节活动功能无改善。
2、结果
48个关节中，临床痊愈28个关节，占58.3%，显效20个关节，占41.7%，无效0个关节。治疗次数，最少2次，最多6次。
3、讨论
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，ra）是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变（皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等）为主要临床表现的，病因未明的，尚无特异性诊断指标的自身免疫炎性疾病。确切的病因至今未明。当致病抗原侵入关节之后，在ra易感者可引发滑膜关节炎及关节外一系列病变。滑膜关节炎是ra最重要的病变。即使ra得到控制，关节疼痛减轻时，相当一部分病人却因长期的关节制动等而发生关节挛缩［2，3］针刀治疗ra关节挛缩有良好效果。针刀能起到对退变、变性、粘连、钙化、挛缩的软组织充分剥离、松解、疏通阻滞、流畅气血等作用。外平衡重新建立，关节功能得到恢复。
针刀治疗是在一种“盲视”下的操作，要求术者对施术部位的解剖结构有充分的了解，操作需十分的精细和小心。术前应进行讨论，设计科学可行的手术入路，制定严格的手术方案和术后应急处理措施。根据关节的大小、手术部位的深度、疼痛的敏感度、血液供应的丰富程度和可能的出血程度，可以采取适当的止痛、止血等措施，确保手术安全有效。
松解剥离面积较大的关节时，手术需分多次进行。术后尽早采取持续被动关节活动（continuous passivemotion，cpm）。
施行膝关节屈曲挛缩畸形松解剥离术时，术中绝不能损伤窝内之坐骨神经及动静脉。若这些神经、血管紧张而影响关节伸直，可以术后通过牵引术解决［4］。
施行踝关节跖屈挛缩松解剥离术时，术后应用长腿石膏固定于微屈膝及充分背伸踝关节之位置，3周后拆石膏开始练习踝关节活动。
我们还观察到，施行了较大面积松解剥离术的关节，数月后剥离处再生、修复，这时的关节功能跟松解剥离初期相比，并无明显变化。即未见到术后的组织修复对关节的功能活动产生影响。
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