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Day638
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《疼痛性疾病诊断与手术操作分类编码》
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有何胜利可言，挺住就是一切。
里尔克
宜
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忌
第二部分
手术操作及其编码
该部分就疼痛常用的治疗方法，打破原有的治疗分类习惯，按照实际操作习惯进行了论述。考虑到神经电刺激尤其是脊髓电刺激和椎间孔镜技术是疼痛临床的核心技术，将其单独论述。
第九章 椎体成形术
椎体成形术是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的的一种微创技术。包括经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)和经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP)。经皮椎体后凸成形术是经皮椎体成形术的改良与发展，该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位，在椎体内部形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。
PKP与PVP相比，两者生物力学性质无区别，PKP的临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能，提高患者的生活质量。
【技术原理】
（1） 增强椎体强度 椎体内注射自固化磷酸韩骨水泥(calcium phosphate cement, CPC)能显著恢复骨折椎体的力学性质，其恢复的程度与注人骨水泥的量有关，其强度最高可达到原来正常情况下的2倍，而刚度可超过原来的15%左右；椎体骨折后经椎弓根CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙同样也可恢复椎体的强度和刚度，分别增加16. 67%和 11.05%。
（2）改变椎体稳定性 椎体成形术后其所在椎体运动节段的顺应性较术前显著降低，其屈伸和侧弯顺应性分别降低23%和26%。生物力学实验表明，经椎弓根向病变椎体内注入自固化人工骨水泥后可以立即降低椎弓根螺钉的应力。椎体成形术后椎体强度的增加及刚性改变可能会出现另外一个问题，即上下椎间盘负荷增加（以上椎间盘更明显），易导致椎间盘退变或者邻近椎体的骨折。研究表明，椎体强度改变后，过高的刚度在一定程度上可引起脊柱应力场和位移场的重分布，但用CPC椎体强化后对邻近椎体的应力无明显影响，对邻近椎间盘的影响亦较小。
（3）缓解脊柱疼痛 椎体微小的骨折及骨折线微动对椎体内的神经末梢产生刺激引起疼痛，经皮椎体成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用。几乎所有的临床结果都显示，不论是治疗骨质疏松性压缩骨折还是陈旧性胸腰椎骨折患者，疼痛的缓解率均高达90%以上。其原因可能是：①椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定；②骨水泥承担了相当部分轴向应力，从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激；③椎体内感觉神经末梢被破坏。
【操作步骤】
(1) 体位：腰椎、胸椎一般采取俯卧位，颈椎采取仰卧位。
(2) 定位：X线透视定位需要进行骨水泥注射的椎体，正位下透视椎弓根的位置，侧位上确定椎弓根倾斜角度，颈椎选择侧前方穿刺。
(3) 麻醉：常规消毒皮肤、铺无菌巾后，0.5%利多卡因局部浸润麻醉。
(4) 穿刺：在X线引导下，胸椎、腰椎选择与矢状面成15°〜30°的角度穿刺进针 (图9-1、图9-2);颈椎用手指推移分离气管与颈动脉鞘的间隙，穿刺针经示指和中指间通过此间隙进入椎体。
(5) 造影：注射2mL造影剂，观察造影剂分布范围，确保造影剂没有外漏到椎管内。
(6) 骨水泥注射：确认穿刺针位置准确后，调配骨水泥，颈椎注射2.5 ~ 3.5 mL，胸椎、腰椎注射6~8mL (图9-3、图9-4)。
图9-1穿刺部位（椎弓根）
图9-2穿刺进针
（1）穿刺到位 （2）置入球囊
（3）扩张球囊 （4）退出球囊
（5）注入骨水泥 （6）退出工作套管
图9-3 PKP球囊扩张及水泥注入操作过程
图9-4第2腰椎椎体成形术术前与术后侧位对比
【编码方法】
在ICD-9-CM-3中，有关椎体成形术的分类如下：
81.6脊柱的其他操作
81.62 2~3个椎骨融合或再融合
81.63 4 ~ 8个椎骨融合或再融合
81.64 9个或更多椎骨的融合或再融合
81.65经皮椎骨成形术
81.66经皮椎体增强
脊柱成形术
脊柱后凸成形术
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