作 者：陈博来 广东省中医院
编啊辑：王晓东 大同市第五人民医院
视频导读
随着脊柱内镜减压技术的日趋成熟以及镜下操作工具的飞速发展，内镜辅助下椎间融合术治疗腰椎管狭窄症逐渐成为脊柱内镜的前沿技术与学术讨论的焦点。与传统开放及微创椎间融合手术相比，内镜辅助下椎间融合技术只需分离很少的肌肉组织就能暴露脊椎的解剖结构，明显减少肌肉的损伤；此外内窥镜能提供清晰的手术视野，避免损伤神经根，提高手术的安全性。
作为joimax iLESSYS技术的进一步发展，iLESSYS Delta系统适用于经背侧和背外侧入路治疗中央型椎管狭窄，内镜直视下经椎板间入路可实现针对椎管的全方位减压；大通道设计允许多种减压及融合器械通过工作通道进入，极大的提高手术效率。但是，内镜辅助下椎间融合技术尚属于起步阶段，临床病例较少且随访时间较短，缺乏大样本的临床疗效统计和远期融合率的随访，该技术能否替代传统融合技术成为临床治疗的新选择还需进一步的研究。
本视频中，陈博来教授引用一例L3~L5双节段腰椎管狭窄伴有节段不稳定病例，分别应用iLESSYS Delta大通道镜下减压融合与Vista通道MED辅助下减压融合技术进行了手术演示。详解了iLESSYS Delta大通道镜下融合的技术要点和操作难点，对两种微创融合术式的技术特点与优势进行了比较，探讨了提高手术安全性和融合率的方法。本文将分三个部分对该视频内容进行总结，相信通过本文的学习可以让大家对iLESSYS Delta大通道镜下融合技术有一个比较全面的了解。
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病例资料与术前计划
该病例系L3~L5双节段腰椎管狭窄，腰椎屈伸动力位片可见双节段的成角与位移不稳定，融合手术的指征明确。作者拟在全身麻醉下行L3~L4iLESSYS Delta大通道镜下减压融合、L4~L5 Vista通道MED辅助下减压融合手术。
图1.L3~L4MRI
图2.L3~L4CT
图3.L4~L5MRI
图4.L4~L5CT
图5.腰椎正侧位及屈伸动力位片
手术过程
一、L3~L4iLESSYS Delta大通道镜下减压融合
🔹Delta减压
1.手术体位及穿刺定位
患者取俯卧位，全身麻醉后常规消毒铺单。取棘突旁开4.5cm为切口进针点，将穿刺针定位于关节突关节的外侧皮质（理由：Delta工作通道设计较短，旁开距离过大、经关节突关节外侧进入时通道长度不够）。
图6、7.穿刺针位置
2.建立工作通道
确定进针点后取切口长度约1.2cm， 工作套管逐级扩张，置入Delta工作通道（Delta通道的优势：通道外周为螺纹设计，可增加工作管道的稳定性，避免管道滑移）。
图8.建立Delta工作通道
3.内镜下减压操作
（1）建立Delta工作通道后置入脊柱内镜，对上关节突背侧及外侧的软组织、韧带结构进行清理。
图9.清理上关节突背侧及外侧韧带结构
（2）处理骨性结构：应用内镜下动力系统和镜下骨凿对上关节突的尖部进行磨除，暴露关节突的关节面，将下关节突的外侧缘进行部分磨除；镜下咬骨钳咬除边缘骨质，对Cambin三角进行扩大成形，神经探勾评估工作通道的操作空间是否足够。
注意：尽管环锯的工作效率较高，但是可能会破坏椎弓根的上缘皮质，引起出血并影响椎弓根置钉的稳定性。
图10.镜下动力系统
（3）神经根减压：内镜下处理神经根背侧的黄韧带及腹侧的致压物，完成神经根的减压。
注意：行神经根背侧减压时暂时保留部分黄韧带，避免盲视行椎间盘摘除和终板处理时损伤神经根，起到保护神经根的作用。
图11.神经根周围减压
（4）更换大通道：完成神经根的减压后撤出脊柱内镜并置入铅笔芯直达椎间隙，透视位置满意后撤出Delta外套管，逐级扩张软组织放置大通道进行椎间隙的处理。
注意：更换大通道时保护出口神经根，直视下显露下行神经根。
大通道的最大直径为13mm，选择直径过大的椎间融合器难以植入；因此，对于椎间高度未丢失的病例而言，该操作通道的使用存在局限性。
🔹处理椎间隙
内镜直视下确认神经根的位置和操作空间后撤出内镜，6mm铰刀开始逐渐增大刮除残余椎间盘组织。处理完毕后再次置入脊柱内镜，观察终板处理的情况以及神经根是否损伤。
图12.椎间隙处理
注意：与传统可扩张通道下椎间融合手术相比，Delta大通道操作空间比较局限，带角度的椎间隙处理工具无法使用，只能通过调整操作的角度完成终板表面椎间盘组织的清理。这也是学术讨论中关于内镜下融合终板处理能否彻底的争论点。
小技巧提示：建立大通道后再次将Delta外套管置入通道中，这样可以增加水压，提高镜下视野的清晰度；融合器的选择应当比铰刀的型号大一号，避免铰刀引起终板的破裂。
🔹植骨融合
终板处理满意后撤出脊柱内镜，放置植骨漏斗直达椎间隙，漏斗的深度尽量靠近椎间隙的前方；植入尽可能多的关节突关节骨质颗粒与同种异体骨，以提高术后的融合率。置入内镜观察植骨情况以及神经根周围是否有植骨块卡压。
内镜直视下打入椎间融合器，确认融合器的深度，避免融合器植入过程中对神经根形成挤压。
图13.镜下放置融合器
二、L4~L5 Vista通道MED辅助下减压融合
取L4~L5 椎板间隙棘突旁开2.5cm为切口放置Vista通道，在MED辅助下完成关节突关节切除、Cambin三角扩大成形以及植骨融合的操作。与iLESSYS Delta大通道镜下减压融合相比，Vista通道不限制铰刀等操作工具的使用，对椎间盘与终板的处理、植骨床准备以及融合器的植入更加充分，保证了术后融合率的提高；此外Vista通道允许大号规格椎间融合器的植入，特别适用于椎间高度未丢失的病例。
图14. Vista减压
图15.Delta与Vista两种通道比较
三、机器人辅助下L3~L5经皮椎弓根螺钉置入
图16.椎弓根螺钉置入
图17.术后X线片
小结
一项新技术的诞生与成熟需要不断地探索与总结，既要借鉴成功的经验也要正视其存在的问题。对于内镜辅助下减压融合技术而言，学习曲线比较漫长，难以做到全程可视下操作，保证手术操作过程中的安全性至关重要；受限于内镜下操作工具的使用，椎间融合率难以保证，利用现有的工具更好的完成终板处理，通过改进融合材料与植骨方式提高术后的融合率。只有严格选择手术适应证并掌握手术操作的细节才可以使内镜下融合技术得到快速健康的发展，并走的越来越远。
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