冻结肩（粘连性关节囊炎）（下）

冻结肩的解剖特点是什么

不同发病原因的冻结肩病理特点各有不同。原发性（特发性）冻结肩表现为关节囊的紧缩和增厚。

粘连性关节囊炎可见关节囊增厚并紧缩，并且有疤痕生成（绿色交叉线示）；其余组织均正常。

创伤如骨折后发生的冻结肩，疤痕生成的范围可能不仅限于关节囊，而是包括其他的组织层面，并且相邻组织层面会相互粘连。这种情况在骨折术后的病例中非常常见。

创伤后冻结肩可见粘连紧缩的疤痕组织包括关节囊和其他组织层面（绿色交叉线示）

骨折术后，不论是植入锚钉还是钢板，都可能造成三角肌和肱骨头之间的粘连。

在肩关节不稳术后发生的冻结肩病例中，关节韧带和前侧关节囊在术中进行了紧缩，以限制肩关节的外旋活动度（上臂旋至两侧）。在一些极端病例中可以见到由于关节前侧结构张力过大，导致肱骨头向后方移位，甚至发展成骨性关节炎。

图9：肩关节不稳开放手术导致关节前侧关节囊、韧带和肩胛下肌腱紧缩。

治疗的成功率有多高

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非手术治疗

原发性（特发性）冻结肩可能自行好转，可在医生监督下进行理疗和轻柔的拉伸治疗。(Vastamämaki et al,CORR 2012; Hand C et al, JSES 2008; Diercks and Stevens, JSES 2004; Kavimäki et al, JSES 2007; Levine et al, JSES 2007).

若患者有明显的疼痛，但活动度下降不明显，关节内注射可的松可以显著缓解症状，并且可能会缩短病程。(Griesser et al, JBJS 2011; Favejjee et al, 2011- check pubmed.org; Blanchart V et al, Physiotherapy; Lorbach et al, JSES 2010; Jacobs et al, JSES 2009; Marx et al, HSS 2007)

对于少数的长期僵硬的病例，保守治疗效果不佳，可以进行手术治疗。原发性（特发性）冻结肩需要进行手术治疗的情况较为少见，但是继发性（创伤后或手术后）冻结肩对于保守治疗的效果却普遍欠佳。(El Hassan et al, JSES 2010)

肩袖修补术后出现的冻结肩发生率仅有4%。大部分患者术后出现一定程度的关节僵硬并不需要特殊处理，会在术后一年内逐渐缓解，并且一定程度的活动受限与肩袖愈合率有正向关系。因此肩袖修补术后出现的活动度下降需要特殊考虑。

肩关节不稳术后出现的关节僵硬需要谨慎对待。外旋受限若不及时进行干预可能在一段时间后发展为骨关节炎。因此当保守治疗无效时应及时考虑手术松解。

骨折术后的疤痕病变范围往往不止于关节囊，而是涉及了关节囊周围的多个组织层面（见上图），这种广泛的病变若发生难治性僵硬，也需要手术干预治疗才能得以缓解。

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手术方法:

麻醉下手法松解术

手法松解曾是许多医生推崇的治疗方法 (Vastamäki et al, CORR 2012; Jenkens et al, JSES 2012; Thomas et al, JBJS 2011; Jacobs et al, JSES 2009; Farrell et al, JSES 2005) 。在麻醉状态下，医生对肩关节进行手法松解，破坏粘连的组织，恢复活动度。虽然此方法非常有效，但是可能发生骨折、神经损伤和关节脱位等并发症。据报道，糖尿病患者手法松解后有更高的复发率。(Jenkens et al, JSES 2012) 近年来，关节镜下的关节囊松解术被认为是比手法松解更推荐的手术治疗方式(Rill et al, AJSM 2011) 。

关节镜下关节囊松解术

关节镜下关节囊松解术在上世纪九十年代首次被提出 (Warner et al, JBJS 1996; Ticker et al, Arthroscopy 2000) （图10）。此后该方法被广泛地应用，恢复活动度的效果明确且持久 (Le Lievre and Murrell, JBJS 2012; ELHassan et al, JSES 2010) 。

关节镜下关节松解的一个难点是对于极度关节挛缩的患者，因为没有关节间隙，不能将关节镜插入关节腔。针对这一难点，我们设计了自关节外向关节内的松解技术，即便对于极度关节挛缩患者，也能够完成关节镜下的松解手术。关节镜下关节松解的另外一个难点是存在较高腋神经损伤的风险。现在，通过双后侧入路的应用，能够在最大程度上规避腋神经损伤的风险。

关节镜下肩关节松解能够明显缩短冻结肩的病程，改善患者的生活质量。因此，对于保守治疗超过三个月无效的冻结肩患者，建议进行关节镜下关节松解。

松解后方关节囊。

关节镜下松解术后有哪些处理?

有些患者术后需住院24-48小时以便镇痛泵发挥作用缓解术后疼痛，在这期间康复师会帮助患者进行拉伸锻炼。患者出院后，嘱其移除悬吊带并开始在家中进行拉伸锻炼，患肢可进行所有的日常活动。术后的康复治疗可根据不同患者的需求进行个体化处理。

开放松解手术:

对于组织粘连程度严重而无法进行关节镜下有效松解或者肩关节周围肌腱瘢痕形成的患者，需要行开放松解手术。手术步骤包括建立入路、各部位粘连组织的松解（图11），有时还需行肌腱延长术。开放手术的效果有时收到手术本身较大创伤的影响。现在，因为关节镜技术的发展，已经极少需要进行开放松解手术了。

开放手术的入路允许医生进行粘连组织松解及延长短缩的肌腱等