脊柱内镜全可视技术的入门篇介绍。
文字是对图片的补充。
如有不当，敬请联系。
我是2016年开始接触椎间孔镜的，和大多数医生一样，学习过程中经常的和老师们讨论YESS技术、THESS技术、还有国内的BEIS技术、简氏技术，比较它们之间的区别，讨论怎样才能快速的掌握椎间孔镜技术。
通过一段时间的学习、接触，知道了“in－out”技术、“out－in”技术。我们医院常用的THESS技术，包括当时比较火的ULESS技术，都是在盲视下（C臂引导下）先处理上关节突的骨质，然后再进入盘内处理，这种术式需要较长的学习曲线，以及良好的手感培养。而“in－out”技术，相对来说穿刺、置管简单，在盘内处理合适后，需要后退镜子，再来处理上关节突的骨质，来完成黄韧带及神经根的显露，这种术式需要高值耗材，比如说镜下动力：磨钻、超声骨刀、钬激光，限制了椎间孔镜技术的开展。
常规理念中，椎间孔镜就是介入技术，你看我们经常用到的词语：靶点穿刺、精准穿刺、关节突成形、椎间盘摘除等等，感觉这种技术非常的高大上，要求也特别高，外科医生不好掌握。
如果椎间孔镜技术，不单单局限在摘除椎间盘，而是能够术中根据需要来处理受压的神经，让神经有一个良好的减压，同时术后患者的效果良好，这样的技术才能被做开放手术的医生们接受。
PPT中的视频1
视频中看到一个责任间隙的减压情况，当然并不是所有的患者都需要如此彻底的减压。
如果不是单纯的摘除椎间盘，而是以神经为中心，进行良好的神经周围减压，这就是外科手术的理念。2015－2016年的ULESS技术，能够处理椎管骨性狭窄，达到神经周围270度的减压，感觉椎间孔镜技术已经有个一个很大的进步，包括ULESS 技术的核心步骤：偏心环锯技术，但是这个技术还是在盲视下完成的，术中如果需要再处理骨质，就比较麻烦，需要镜下环锯，或者镜下各种各样的骨凿。个人感觉它的发展瓶颈就在处理骨质达不到满意要求。2016年Joimax公司的I See器械横空出世，它的核心就是镜下直视下处理骨质，但是因为设计理念的不同，它需要把半齿的外保护套管死死的固定在上关节突骨质上，然后再去环骨质，不让移动视野，所以当时称I See为半可视技术。个人感觉它在技术的更新中起到至关重要的作用。目前比较火的全可视技术就是在I See半可视技术的基础上发展而来的。那全可视理念是什么呢？就是用椎间孔镜监视下完成脊柱外科手术：先显露解剖结构，再来根据病情进行有目的的减压。
全可视技术就是把内镜技术外科化，外科手术内镜化，来缩短学习曲线，让更多的外科医生熟练掌握椎间孔镜技术。
下面就针对我院的全可视技术进行详细的介绍。
说到椎间孔镜技术，大家的第一印象就是局麻，局麻确实能够完成椎间孔镜手术，但是患者术中体验不好，特别是刚开始开展椎间孔镜技术，术中医生钳取一下，患者疼痛一下，不知道到底是不是损伤神经了，明显的延长了手术时间，所以建议大家应用我院的麻醉方式：基础麻醉+局部麻醉。好多的麻醉医生一看我们的麻醉方式，第一反应就是患者呼吸抑制了怎么办，不和我们配合手术，所以建议大家详细听我们手麻室钱晓岚博士团队的PPT，让咱们的麻醉师来很好的配合我们的椎间孔镜手术的开展。
椎间孔镜手术采取的体位：侧卧位、俯卧位，各有优缺点，我院常规采用的是侧卧位，体位的选择方面，我们有专门的介绍。体表标记可以像上图划线法，也可以像下图在俯卧位时椎弓根的猫眼定位法。侧卧位在术前的划线，个人感觉仅做参考，和透视下穿刺定位还是有差异的 ，所以要以透视穿刺为准。当然了穿刺时还是要遵循头倾，但头倾角度不要太大5－10度就可以了。而在俯卧位猫眼定位时，主要用在全麻下镜下融合，它的原理是只要节段不错，就能把手术做下来，符合闫明教授主张的术前零透视。
这些数据是我本人工作中常用到的，总体来说是比THESSYS技术旁开距离小，特别是腰5骶1节段，大家谈论较多的就是如何避开髂嵴骨质的阻挡，所以自然而然的向头端倾斜，加大头倾角度及旁开的距离，有时还需要考虑横突的大小。我是根据“无视髂骨”技术，进一步演变，逐渐缩小旁开距离，减小头倾，基本上都能穿刺到位。但缺点是如果进一步显露行走根，需要去除较多的上关节突骨质，甚至一部分下关节突骨质。所以个人认为，腰4-5节段椎间孔镜做得好，在做腰5骶1时还是有很大的区别的。
个人感觉体表的标记仅做参考，和透视下穿刺定位还是有差异的 ，所以要以透视穿刺为准。
那么全可视技术的穿刺着陆点与其他技术的区别在哪呢？这几个解剖部位时经常用到的。全可视技术的着陆点没有一个固定的点。
全可视是把以往的穿刺点，转变成了现在常用的一个穿刺面，也就是只要穿刺到椎间孔内，就能完成这个椎间孔镜微创手术。
这个透视显示穿刺点比较好，位于上关节突骨质的腹侧，平椎间盘水平。
这个透视显示穿刺点偏低了，位于上关节突骨质的腹侧，指向了下位椎体的后上角。在椎间盘突出下垂时应用此穿刺比较好。
这个透视显示穿刺点偏头端了，位于下关节突骨质的腹侧，平上关节突的尖端。在椎间盘突出上翘时应用此穿刺比较好。
以上的穿刺点均能顺利完成椎间孔镜全可视技术，因为在镜下我们首先要去找我们熟悉的解剖结构。但个人认为，还是这样的穿刺比较好：位于上关节突的腹侧，平椎间盘水平。这样的穿刺，在上关节突环除第1锯子后视野下方就是纤维环，不至于镜下迷路。
建议，穿刺针穿刺也好、置入导杆、外保护套管也好，都必须接触骨质后再透视，不接触骨质、在软组织内悬浮的透视，透视没有意义。
后期随着器械的研发，可以做到在术中完全零透视。
1级导杆可以 置入椎间孔内，不用刻意固定在上关节突骨质上，进入椎间孔不能太深，向背侧移动导杆是有骨质的阻挡就可以了。
在置入软组织扩张套管时，注意应向腹侧轻推1级导杆，置入扩张管时扩张管接触到骨质就可以了，不要把扩张管进入椎间孔内。
因为扩张管一旦进入椎间孔内，1是容易出血，2是在置入更粗的扩张管及外保护套管时刺激出口根。
不管是进扩张管还是外保护套管（U管），都是旋转进入的，减少对软组织的刺激。
置入外保护套管时，一定要检查自己的套管开口朝向，要使开口正好卡在骨质上，而套管的尖端插入椎间孔的外口内。
这一步对于初学者来说至关重要。因为初学者本身对镜下解剖不是很熟悉，还没有完全形成一个系统的虚拟三维立体解剖结构，一旦不能快速的找到骨质，就容易发生镜下迷路。
所以还是建议初学者严格要求自己，1、穿刺必须到位，2、透视必须精准，不能倾斜。只要镜下解剖这一关能顺利通过，基本上都能够完成手术。
套管的尖端插入椎间孔的外口内。在术中，外保护套管的尖端正好能够起到阻挡作为，减少向背侧滑移的风险。
在正位上，外保护套管头端位于上关节突的外侧缘，并没有进入椎管内。（进入椎管的标志是：上下椎弓根内缘的连线内侧）。
外保护套管置入后，有时候不确定是否到位，就可以做一下椎间孔外口探查试验，用1级导杆置入外保护套管内，向背侧及腹侧探查，背侧是骨性，腹侧是软性的，就说明外套管位置良好了，当然是否偏头侧偏尾侧，还是要透视来确定的。
术中，在外保护套管内我是习惯置入工作套管的，以前是用环锯，目的就是锁水，增加镜下水压。但是现在发现锯子在镜下解剖时移动不方便，就改用工作套管了，当然你也可以直接在外保护套管内进镜子处理。
以下都是些手术中的细节问题，内镜外保护套的固定，建议自己完成，一定要系紧。特别是患者俯卧位时，医生正手持镜，镜尾位于下方，容易进水。护士老师们是为了在术后松解保护套方便，就松松的系了一下。
冲洗液，我们一般是用2袋3000ml的生理盐水，可以同时全部开放，也可以开一路，若视野不清晰，再开另一路。另一个是冲洗液的高低情况，基本和原来的思路是一致的，因为我们手术时间控制的比较好，所以一般不会出现压力高的情况。在后路手术时，也是尽可能的减少手术时间，避免发生“类脊膜高压”，未出现水中毒现象。
冲洗管问题，我们一般是用2路输血器，当然有的医院是引流袋上带较粗的冲洗管，也可以用的。我们的输血器接镜头处是直接拔插的，不是螺旋的，术中易脱落，所以我们常规接一个三通，如果是螺旋头，就直接旋紧就可以了。
当我们把镜头准备好后，就有3-4个管线：成像线、光源线、2路进水管，一定要捆扎在一块，不要手下乱糟糟的。
PPT中的视频2
视野下用髓核钳轻取游离的组织，注意用射频头一边电灼软组织止血，一边去探查，在视野12点方位找到骨质即可。只要找到骨质，就可以进一步的去处理了。所以还是建议大家一定一定要严格要求透视及穿刺的标准，尽可能的一下镜子就能找到骨质，如果视野中全是软组织，要小心了，或者再次透视。
上关节突膨大部位在中份，相当于上关节突的肩部，是关节囊附着处，所以不规整、粗糙。找到这个部位，心里基本上已经明确解剖位置啦。
找到膨大部位后，向头端找，找到软硬结合部，可以看到黄韧带，适当清理头端的黄韧带，可以清理出上关节突尖。上关节突头端黄韧带已剪断，没有黄韧带的牵拉，术中也容易取出游离的上关节突尖端的骨质。
然后再向尾端找，找到上关节突根部（光滑部），这个部位稍在深处，清理时用射频头去烧灼，因为这个部位不涉及关节，基本上无增生骨质，外观较光滑，有时能够看到滋养孔。
找到光滑部位后，不要再往远端解剖啦，这是早期做全可视时容易犯的错误，认为椎弓根上缘还在远端。实际是椎弓根上缘在深处呢，用工作套管的尖端顺着光滑部位向深处、腹侧找，用电极头去探上缘。找到上缘后，在椎弓根外侧有一根较为固定、粗大的血管（椎弓根上动脉），一旦断裂回缩进肌肉内，会造成出血，还不好止血。所以要提前预止血，才能有效的止血。
顺着椎弓根上缘深入，能够看到纤维环表面的脂肪组织及尾端的侧隐窝口。这是极外侧（椎间孔外口）部位的纤维环，所以在清理表面脂肪时，一定要沿背侧的骨质边缘进行，避免搔扰视野下方的出口根。
PPT中的视频3
我们现在每一台手术都是要清晰的显露出这五个解剖结构，有医生还能够同时把头端的出口根显露出来，个人认为显露出口根不是必须的。
初学者因为担心出血，有时候就不能把这5个解剖结构全部显露，建议至少显露3个解剖，才能镜下准确定位。在没有处理极外侧纤维环表面的脂肪组织就环骨质，一般都会有出血。
PPT中的视频4
第一锯不要求环多少骨质，但最好是一锯到底（好多时候不那么顺利），能够在骨道底部看到椎间盘，只要看到椎间盘，就不会再迷路了。第二是造成了一个新的解剖标记，下面就是根据这一锯来确定向哪个方向继续环除骨质。
这时在环第一锯时的一些注意事项，各有各的经验。
为了让大家在处理上关节突骨质时有个参考，结合马海军主任的经验，我把上关节突侧面分为4部分，可以按此顺序有条不紊的去环骨质、去减压。
至于上关节突4部分的详细内容，可以参考文章：脊柱内镜技术在退行性脊柱侧弯中的应用。
PPT中的视频5
这是标准的减压范围，并不是所有人的减压都如此，神经根周围没有压迫就是有效减压。
减压顺序方面，前提是看清神经根的基础上再去处理椎间盘，这样不至于伤及神经。下位椎体上缘，其远端3mm，是纤维环的止点，同时也是侧隐窝的入口部位，所以是处理的重点部位。关于后纵韧带，老年人是因为退变明显，后纵韧带和纤维环粘连、不好区分，一旦保留，容易减压不彻底。年轻人大部分是以单纯突出为主的，保留后纵韧带，易残留突出块。同时在术后复查MRI上能够看到在后纵韧带保留时，总感觉神经腹侧还有压迫、残留等。
下面是将全可视术中较为常见的问题加以总结，分析原因，寻找解决方法，仅供参考。
个人认为，除了以上的出血部位，还有就是出口根的伴行血管容易出血，甚至整个手术过程渗血，影响视野及心情。在出口根周围电灼止血时容易刺激神经，所以有时止血就不彻底，解决方法1、间断点射电灼止血，2、如有可能，可反手持镜去止血，在反手持镜时止血时比较彻底的。
建议大家在正手持镜比较熟练的基础上，练习反手持镜，要做到正反手无障碍切换。
基本上每例患者我们都做到了尾侧将侧隐窝入口减压。
关于取骨块，注意点：1.尽可能的和环锯一起取出，2.夹取骨块时一定不要太用力，小的髓核钳容易断裂，要用大的髓核钳，3.必要时将外保护套管一起随骨块取出，4.如果在软组织内脱落，能取尽取。视骨块的大小、到皮肤的距离，也可以不取。
结束语：
全可视脊柱内镜技术，就是用内镜去复制外科手术，所以前景广阔。
随着技术的普及，大家都会积累好的经验，欢迎垂询、交流。
作者简介：
贺毅，副主任医师，河南省物理医学学会椎间盘专业委员会常务委员，河南省物理医学学会理事，河南省脊柱脊髓损伤学会脊柱微创分会委员，河南省残疾人康复协会肢体康复专业委员会脊柱微创工作委员会委员，郑州市骨科康复协会第一届委员会委员。
2003年毕业于郑州大学医学院临床医学系，从事脊柱外科，擅长腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、颈椎病、青少年脊柱侧弯、老年退变性脊柱侧弯、脊柱骨折、脊柱结核、脊柱肿瘤等疾病的诊断治疗，积累了大量的临床经验。
随着医学的发展，脊柱疾病的诊断治疗也逐渐向局限、微创的方向转化。熟练掌握椎间孔镜下THESSYS技术、ULESS技术、I See技术，以及目前较为先进的脊柱内镜全可视技术，已完成腰椎椎间孔镜手术约3000例，胸椎管狭窄症微创手术80例，颈椎病前后路微创手术120例。针对椎间孔镜下微创技术发表相关论著8篇，其中国家级杂志6篇。编著《颈胸腰椎脊柱内镜实用技术》，任副主编。目前研究方向：经皮脊柱内镜下腰椎间盘突出摘除，经皮脊柱内镜下治疗腰椎管狭窄症，经皮脊柱内镜下治疗胸椎管狭窄症，经皮脊柱内镜下前后路颈椎病。
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