重点监控五个医疗风险高发环节
人保健康新余中心支公司的经验之一，就是变结果检查为过程审核，主动参与医疗费用支出的过程管控。据该公司总经理叶丽萌介绍，进驻医院的医疗审核巡查窗口重点监控五个环节，即出入院审核、特殊用药审核、医疗项目收费审核、定期医疗巡查及门诊特殊慢性病审核。这五个环节是医疗风险监控的决定性环节，也是医疗风险的高发区，主要的医疗使用不合格行为都出现在以上五个地方，抓住这五个重点就抓住了风险管控的关键。
防止过度医疗启动业务处理倒查机制
新余市人民医院副院长林云告诉记者，美国医生特鲁多曾说过，有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。很多患者并不是一味的用药就可以治愈的，我国长期以来过度医疗的现象一直比较严重，比如抗生素的滥用等等。通过第三方商业保险机构实现医院、医保的信息共享后，重点监控环节中，过度医疗的顽疾在很大程度上得以控制。
“高压氧仓治疗，材料费串换成一次治疗费，因担架抬入，多占一个位置，每次治疗多收一次治疗费，医生开了10次，收了21次治疗费，多收了11次。请出入院窗口注意患者实际做了多少次，退掉多收的费用。”进驻新余市人民医院医疗审核巡查窗口的人保健康工作人员，向记者展示了2014年8月一脑梗死患者的医生不合理医疗行为案例，最终退费660元，并启动业务处理倒查机制，对涉事医生进行相应的奖金扣罚。
三方均要“舍得”实现合作共赢
新余市人社局协管医保局的相关领导周晓宇表示，在新余大病保险模式中，三方要做到三个“舍得”：医保部门在思想上要“舍得”放权；人保健康要“舍得”加大投入；医院方面要“舍得”自由，对医生的医疗行为乐于接受监督。
全程医疗风险监督服务模式在新余实施五年来，老百姓获得医保政策的补偿更多了，自掏腰包的比重更小了；医院主动要求设立监督服务窗口，医疗行为进一步规范；人保健康对临床医患及时沟通反馈，有效缓解了医患矛盾纠纷；扎堆到医保经办大厅办事的人也更少了。
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