作者：王键， 黄辉， 蒋怀周 校对：卜菲菲 编辑：杨葛巍
新安固本培元派是在明代初中期16世纪批判滥用苦寒降泻的风气中异军崛起的。金元新说竞兴，刘河间学派为了纠偏南宋滥用《局方》香燥之流弊，倡导寒凉用药，尤以朱丹溪滋阴降火说对后世的影响最大，元明一些医家胶于滋阴降火，“专事苦寒以伐真阳”，往往伤寒热病转为阴证、内伤杂病渐成虚寒，矫枉过正而形成新的时弊。显然，温补成为补偏救弊、挽救危逆的重要方法，首倡者当推徽州（新安）汪机和苏州薛己、四川泸州韩懋等少数医学家。其实早在汪机之前的明成化年间，徽府歙西槐塘程玠自创“滋阴大补丸”、“秘传固本牛胆丸”等，组方中即不同凡响地用到了人参、黄芪[1]，明显有别于朱丹溪等前辈古方，开启了槐塘程系固本培元应用之端倪。汪机私淑朱丹溪，同时受父亲汪渭的影响，亦十分推崇李东垣，精通内、外、妇、儿各科，所治之病往往已“遍试诸医，历尝诸药”，多为内伤杂病久治不愈，或外感阳证转阴，“不得不用参芪以救胃气”，为此他创说“营卫一气说”和“参芪双补说”作为立论依据，提出了“营兼血气，培元益气”的学术主张，力荐并重用、活用“参芪”益胃气、补营气，通过温补脾胃之气以化生营卫、补气补阴，申明“宁可用药柔和，不可过用刚烈”，强调用药“罪疑惟轻，功疑为重”、“与其毒也宁善，与其多也宁少”，形成了“固本培元、扶正防邪”的特色治法和重用人参、白术、黄芪温补的用药理念。外感如虚人暑疫喜用李东垣清暑益气汤灵活加减，而内伤杂病的灵活运用特色尤为鲜明，如治脾瘅（消渴尿浊）、久痢不止、劳疟等，甚至外科疾病也“大旨主于调补元气，先固根柢，不轻用寒凉攻利之剂”。其《石山医案》中，“参芪”培元的临床验案极多，包括人参、白术为君治肠胃虚寒痢疾，人参、黄芪合清热化湿剂治湿热疟，补中益气汤加减从虚治痫，“参芪归术加桂附”治疗阳虚寒凝痛经，甘温除热治梦遗，甚如重用人参、黄芪、白术佐陈皮治“胸膈痞满”（气虚），升阳益胃治胀满，升阳健脾治阴囊肿胀等。又据新安江瓘、江应宿父子《名医类案》所收集的汪机验案196案，其中用人参、黄芪者有125案，占64%[18]。而且汪机培元善用丸膏，治慢性、虚损性疾病或先以汤药治标，再配丸药调其本，取其和柔轻缓之性、甘温少火生气之势固本护胃。现代运用数据统计归纳其用药规律，《石山医案》中汪机自创方119首，对应病证35种，人参、白术、当归、黄芪用药频次最高，且所占百分比都在60%以上，其中人参用量往往占全方的25%～30%[19]；其内服煎汤方92首中，人参、白术、黄芪、甘草四药的频次占煎汤方一半之多，且参术芪三药的平均剂量尤重，其中白术出现频次仅次于人参，但平均剂量远低于人参、黄芪[20]。又有从其治疗脾气虚证72首方中，优选出最佳组合方（人参、黄芪、白术、当归、茯苓、麦冬、白芍、陈皮、甘草），实验研究证明该优选方能改善消化系统功能低下，提高机体免疫力，具有良好的治疗脾气虚的作用；又有从用药频率、功效归类等分析其脾气虚发热方药，得出以人参、黄芪为君，其他补气药和补血药为臣，清热、理气、补阴为佐，调和药为使的配伍规律，并优化优选出相似的组合方（即上方另加黄柏、黄芩），实验研究证明具有明显的解热作用，能提高机体免疫力、改善消化系统功能低下证，具有良好的防治脾气虚发热的作用[21]。“汪机主补中，其术倾郡”，“行医数十年，活人数万计”，其“参芪”培元的学术经验“足开后世医家处方用药的妙谛”[22]，拉开了温补培元派的序幕。
汪机
wangji
所谓培元，主要是培中焦元气，其亲传弟和门人后学均宗其治法用药理念。弟子陈桷为其整理《石山医案》，183案中汪机亲诊者171案；弟子程廷彝则明确倡言《病用参芪论》，认为“诸病兼有呕吐泄泻、痞满食少、倦怠嗜卧、口淡无味、自汗体重、精神不足、懒于言语、恶风恶寒等证，皆脾胃有伤之所生也，须以参芪为主”，治血病亦“或用参芪”，指出“病宜参芪，有用之而反害者，非参芪之过，乃用者之过也”；族侄汪宦著《证治要略》，强调惜元气、重根本，认为有火则元气虽损而犹有根基，无火则元气颓败而根基无存，临证善用参芪救治气衰诸证，适当配伍肉桂、附子、干姜，徐春甫从其学；弟子汪副护“祖东垣老人”，专以扶元培补为宗，自号培元子，著《试效集成》阐发“参芪”补元的经验，“行医四十余年，全活甚众”；弟子黄古潭“治病每有超见”，传术于孙一奎。歙县吴洋曾受业于汪机，“生平治病以补中气为本”，临证重用人参、黄芪，他在《论医汇粹》中比喻说：“中气尤水也，水不足则舟不行，非参芪则不能足之”，又具体举例说“虚人胃气虚弱，又加作热，若用芩连凉剂，大便必然作泻”，必须重用人参、黄芪以固其本，再加黄芩、黄连于内则不作泻；尤善用人参、黄芪治痰喘，《论医汇粹》载有其治疗气喘痰嗽病案4则，均以补中气为主，自云“常治痰多之人，治痰不效，只与补中气，久之痰自消，此百发百中”，认为“脾胃中气不足，不能运行，故虽能食而不能化，痰积滞而不移，须补中气，气盛而能运行，痰亦自散”，并指出“喘亦有不足者，尤宜大补”，中气虚不能健运则痰滞，须大补“而肺气流通，痰因之流利，而喘由是定矣，此治本之法也”；还认为凡偏枯半身不遂之症，大抵本于气虚，“宜用参、附大补为主，以行痰药佐之，久服自然服效”。并深有体会地说：“凡服参芪，初胸中即觉胀闷，便按摩以助其行，并于饥时服之，或空心服之，令人缓缓按摩，随即消散，不致胀闷。服之既久，则气健流通，胸胀亦畅快矣。此须久方知之。”堪称善用“参芪”培元者经验之谈。明代徽郡歙籍文学家汪道昆在《太涵集》中称“郡人（引者注：指徽州府治所在地歙县）服习参芪，则自洋始”[16]。歙西余傅山以儒通医，临证疑惑常请正于吴洋，尝曰：“凡元气虚者，虽有别症，且先顾元气，本气一旺，诸症渐除。”并提出“寒邪入里，统归脾胃”的见解。《论医汇粹》载有其医案2则，一为霍乱误治，三易医治，病情复杂，证势险恶，其以大剂“参芪”组方而终治愈；一为“产后多防气脱，难产妇人，用力过多，必耗气血”，“须防元气虚脱，宜用大补元气之剂，而急甚者可加附子，以行参芪之功，使气易于复原”。余午亭师从堂兄余傅山，亦曾受医于汪宦，临床重视脾肾的调护，认为土为万物之母，气血赖之以生；而人之有肾，犹树之有根，水之有源。治疗强调“扶正气、益脾胃”，认为体弱气虚“而后风邪中之”，又在《诸症析疑·肿胀鼓胀症不同论》中云，得蛊胀者“当大补真元为主”。临证数十年，危疑之时每能审视主次，以大补真元化险为夷。歙西澄塘吴崑从余午亭学医3年，学术上提出“针药保元”说，强调“用药以元气为重，不可损伤，故峻厉之品不轻用，恐伤元气也；用针以元神为重，不可轻坏，五脏之俞不可轻刺，恐伤元神也。”
汪机再传弟子孙一奎，学出多源，创“命门动气说”、“三焦相火（正火）说”，以命门动气为元气，以三焦为“相火之用”、“元气之别使”，认为疾病的发生多由命门元气不足，三焦相火衰微，釜底有水无火，不能自然蒸化，病变在上表现为气不上纳、在中表现为水谷不化、在下表现为清浊不分，临证重视命门、三焦元气的温补，将汪机的“参芪”培元与薛己的温补下元有机结合起来，既擅用补中益气汤提补三焦元气，更擅以人参、黄芪合附子、肉桂、干姜等，甘温益气与辛热温阳兼用，脾肾并治。其《生生子医案》载398案，以命门元气之生生不息为根本，下焦元气虚寒之治案多多，诸如气虚肿胀、中满、虚劳、肾消、癃闭、遗溺、小便失禁、痿证等。如消渴一证，自古多认为阴虚为本、燥热为标，以清热润燥、养阴生津为基本治则，而时医更拘泥于滋阴降火，偏用苦寒，多有反伤脾肾阳气、日久迁延不愈者，其《医旨绪余》专列“治肾消”一篇，举其族兄为例：屡更医、尽用苦寒而成坏症，孙一奎急急更以金匮肾气丸加味，“半月而除，十年无恙”，后因故触发，诸医又以滋阴之剂，终致肿满而毙；故《生生子医案》力荐使用肾气丸，载有多例“桂附”大补下元的成功治案。为此，他以“釜底有水，以火暖之，蒸笼濡润，釜盖自润”为喻，认为肾消属“腰肾虚冷”，“病由下元不足”，釜底无火，无水气升腾于上，故渴而多饮，饮多小便亦多，尿甜则在于气不化精，当“暖补肾气、温暖下元”。其《赤水玄珠·消瘅门》更强调，消渴尿多、有膏脂者，“宜多多服黄芪，黄芪乃补气之要药”。又臌胀一证，为中医四大难治症之一，孙一奎认为“肿满多因火衰”，“起于下元虚寒”，清气不升、浊气不降、水液泛滥，治“宜先温补下元，使火气盛而湿气蒸发，胃中温暖，谷食易化，则满可宽矣”；若惟以通利之药，疏导太甚，耗损元气，“服之愈多，而小便愈少，肿胀愈急……下元益虚，真气益弱，死期且至”。他在《赤水玄珠·胀满门》中创制有温补命门元气的壮原汤（主治膨胀）、壮原丸（主治痿证）等代表方。其中壮原汤由“人参、白术各2钱，茯苓、破故纸各1钱，桂心、大附子、干姜、砂仁各5分，陈皮7分”组成，人参、白术分量尤重，稍佐“桂、附、姜”，脾肾同治，使下元温煦，阳气上腾，浊阴自降，谷食易化，小便分利，胀满自消而正气无损矣；用治“下焦虚寒，中满肿胀，小水不利，上气喘急，阴囊两腿皆肿，或面有浮气”，并附14种加减法。即使如喘证、痰证、眩晕、中风脱证、泄泻等内伤杂病，亦多从下元不足入手，从三焦分治，突出脾肾同治，如补中益气治中满，温补蒸腾化湿气，大补真元治痰证，纳气归元治虚喘，甘温扶阳治血痢，风寒湿痹温肾元，成功治案多多。《赤水玄珠》中称“歙友仿予用温补下元之法”（孙一奎为徽州休宁县人），可见在当时新安一地很有影响。元气关乎先后天脾肾两脏，与其先师相比，汪机以人参、白术、黄芪为“补脾胃之圣药”，用以补营气、胃气之不足，如其治鼓胀，认为系因湿热而致，病位在脾胃，病机主要为中气不足，治当健脾固元、清热利湿，明显不同于孙一奎；与同门师兄相比，徐春甫固本培元更侧重于后天之本，如其治水肿，认为因脾虚不能制水，当以人参、白术补中宫为大法，更有异于孙一奎。孙一奎则以温补下元为重，先后天并举并治，固本培元从脾胃元气扩展到命门元气，充实和完善了固本培元治法，开辟了固本培元的新领域，完成了“固本培元”固先后天之本、培脾肾元气的递嬗之变。以此为标志，以汪机、孙一奎为核心，汪机众多弟子门生为中坚的新安“固本培元”治法学派蔚然形成。
继孙一奎之后，歙籍侨居泰州行医的罗周彦首创“元阴元阳论”，超脱元气属阳的定论，再一次冲决“固本培元”的藩篱。其《医宗粹言》首分元气为元阴、元阳，辨析先天、后天元气，明确提出“元气空虚生百病论”，除主以人参、黄芪、白术配附子、干姜分治先天、后天元阳不足外，又主以当归、地黄、白芍、麦冬等药，而立补水益元汤、滋阴益元汤二个先后天元阴虚损之基本方。不难发现，罗周彦元阴元阳论实质上是试图将朱丹溪四物汤等养阴之治纳入元气论之中，是继孙一奎之后再次开辟固本培元的新领域，即从温补脾肾阳气扩展到滋阴益元，应该说其辨治体系更为全面、系统和完善，对后世医家也产生了一定的影响。如张景岳阐发元阴元阳说，其《新方八阵》将补中益气汤中的黄芪、白术改为山药、熟地，制成补阴益气煎，以治劳倦伤脾而发热之脾阴不足证[26]。到了明末清初，温疫流行，外感致内伤者亦多有之，受温病学说的影响，内伤杂证亦注重养阴，温补之治为之一变。仅以新安医家养阴之治为例，清代叶天士提出“胃阴虚”说、创“养胃阴”法；程正通偏重补益心肾，善于酸甘化阴；吴澄创虚损理脾阴之说，制理脾阴九方，主以扁豆、山药等“忠厚和平”之品；孙佑行医于苏州，承缪希雍之学，用药逆温补之论，独趋甘寒甘平之治；乃至郑氏喉科之养阴清肺之治，余国佩持“欲作长明灯，须识添油法”之论等，都完全可能受到元阴元阳划分、从元阴不足论治的启发。其实固本培元的始作俑者汪机，组方用药就常以当归、白芍、麦冬、生地辅佐人参、白术、黄芪。新安医家虽多主温补培元但不一味呆补，注意脏腑阴阳并存，治脾关注脾阴，用药少用香燥而适量加入白芍、茯苓等以滋脾阴；治肾关注肾阴，认为固本培元之治滋补肾阴也至关重要，所谓“油乏则灯暗，形赢则身寒”。然而，虽然罗周彦与孙一奎同是在“开疆拓土”，而且元阴元阳的划分理论上既合乎逻辑又十分完美，但对后世固本培元之治的实际作用却不可同日而语。由于“元阴不足”与“命门火衰”两命题之间有所冲突和矛盾，后世在培元上并没有沿着罗氏所设计的新路线拓展，培元之治依然强调温阳补气为主为先，对脾阴肾阴的考虑以“阳生阴长”、“扶阳以益阴”为主，养阴滋阴之治则仅仅局限在“阴中求阳”的辅佐用药上。迄今为止，在疾病的诊治上极少有医家将阴虚与元气、养阴与培元联系起来，元气分阴阳在固本培元医疗实践中基本未得到后世医家的认可。也就是说，事实上罗周彦的努力未能将养阴与补阳同等并重地并入培元之治，未能将朱丹溪养阴说收入囊中，其滋阴益元的思路未纳入固本培元治疗体系之中，反倒促进了后世养阴学说的发展和新安养阴清润派的形成，也充实了新安“调补脾胃”之治的内涵。明清新安固本培元在治法方药上一直保持着高度的一致性，即温补脾肾为主、“参芪术配附姜桂”的用药主线一脉相承，基本上是在汪机、徐春甫尤其是孙一奎所设计的轨道上前行，主线从未发生过转移。
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