新安医家治法创新(上)
作者:王键, 黄辉, 蒋怀周
编辑:看云楼主人
校对:卜菲菲
“调理脾胃”法与“固本培元”法一源双流,以“后天元阴元阳不足”论治为分野,从培补“脾胃元气”到“脾胃分治”,从脾虚分阴阳论治到脾胃各分阴阳论治,以吴澄理脾阴、叶天士养胃阴最具特色,弥补了李东垣《脾胃论》之不足,拓宽了从脾胃论治的临床思路;
“养阴护阴”法从新安固本培元派滋阴以扶阳的考虑出发,由“补水滋阴”到“理脾阴”,由治疫治杂症重“养胃阴”到“养阴清肺”治白喉再到“养阴润燥”治燥疫,以清代叶天士、郑氏喉科、余国珮等为代表,俨然形成新安养阴清润派;
“准《伤寒》法”从“杂病准《伤寒》”到“温病不废《伤寒》”,从分“乱伤寒”、“杂伤寒”到分正伤寒为“述古”、类伤寒为“新法”,最终完成了由“温病属伤寒”到“寒温根叶相连”的进化,丰富和发展了中医治法体系。
中医治法除了“医门八法”外,各家各派由于对中医理论的理解不同,诊疗特长、研究方向、思维方式等也存在差异,在长期临床实践中还创造性地提出了很多各具特色的治疗方法,形成了丰富繁盛的治法体系。具有非凡创新精神的新安医家也不例外,不仅提出了一系列富有科学价值的创新学说,而且还逐渐形成了特色鲜明的创新治法,而与创新学说相辅相成。
笔者通过对代表性新安临床医著的考察和疏理,认为除了公认的“固本培元”治法外,尚有“调理脾胃”、“养阴护阴”、“准《伤寒》法”等特色治法,一直传承运用至今。
王道在调补,详分脾胃阴阳
新安“调理脾胃”治法,源自李东垣《脾胃论》。李东垣为金元四家之一,元明时期以“能持东垣者谓之王道”[1],然四家中唯他归属易水学派,主温补而不主寒凉,后世往往将李东垣补土派与朱丹溪滋阴派对立起来。
元末以至于明清,李东垣学说渐受冷落,而朱丹溪学说多受追捧。但新安医家汪机能融两家于一炉,且本质上更推重李东垣,注重培护脾胃元气,认为“内因之症,多属脾胃虚弱”,脾胃不足,百病易生,以人参、黄芪为“补脾胃之圣药”,每每用以救治寒凉伤身、胃气不存之症,其《石山医案》治案甚多,如主以“参芪”甘温助脾治脾瘅,人参、白术为君治疗肠胃虚寒痢疾等,又善用丸膏护胃,强调“胃虚非汤药所宜”,众弟子门生均宗其治。
《论医汇粹》载,汪机高足吴洋“生平治病以补中气为本”,认为“中气尤水也,水不足则舟不行”,治胃气虚必重用“参芪”以防作泻,又认为痰饮系脾弱不行、脾湿不流,壅滞中焦、水谷津液停滞,治之只补中气,久之自消[3];
余傅山常请教于吴洋,认为“脾胃为脏腑之主,兼统四脏五腑”,提出了“寒邪入里,统归脾胃”的见解,强调“中寒者,中于脏腑也,胃气大虚,寒邪直入脏腑”、“中寒只属脾胃,专于温中,不多变易”,认定脾胃后天为根本所系,治杂病最忌毁伤[3]。
余午亭师从堂兄余傅山,著《诸证析疑》,认为土为万物之母,气血赖之以生,临证重视正气,顾护脾胃,善调气机[4]。
汪机再传弟子徐春甫私淑李东垣,诊疗上立足于脾胃元气,其《古今医统大全》认为“百病皆脾胃衰而生,主虚则客邪不退”,胃气虚则“主气不能行药力”。
如分析“诸湿肿满,皆属脾土”,形象地比喻说:“积饮留饮伤脾,若土之于雨中则为泥矣”,“若泥土之得和风暖日,水湿去而阳化,自然万物生长”;再如痰饮为病,认为乃太阴湿土,脾弱而不能营运,气道壅滞,中焦不能腐谷,“遂停滞为痰、为饮,变则为寒、为热、为喘、为嗽、为呕吐、为反胃、为肿满、为眩运、为风痫、为嗳气、为吞酸嘈杂、为嗝噎、为怔忡、为疼痛之类”;又如淋证,指出水道通调虽有赖肺金清肃,“然肺金又藉脾土健旺”。
其治脾胃虚弱每以人参、白术甘温为君,专精而效速。各科杂症亦多从脾论治,如以补中宫为大法治疗脾虚不能制水而致水肿,久久补脾胃、滋化源以治倦怠,以大建中汤加黄芪、白术、附子、肉桂温补脾肾以治沉寒痼冷之症.
临症善用白术、茯苓、人参、黄芪,或直以脾胃论治,或先调护脾胃、未渐先防,或愈后补土复元、善后防变,不急于求速效而沉疴痼疾反能逐渐效验。
徐春甫以自制“王道之方”起家,以重用、倍用白术创制大健脾养胃丸取效而引以为豪,又曾改张元素枳术丸为易于消化的“汤滴小丸”,且善用秘传六和丸滋补脾肾,视为益老扶羸、增进饮食之“第一平和之剂”,其《评秘济世三十六方》理脾胃之治方达8首[1],所编《养生余录》186首食疗养生方中,脾胃治方69首、占39%,形成调理脾胃的临床用药风格。
他还以“东垣论五脏六腑皆主于脾胃”为依据,提出肝、心、肺、肾皆需脾胃化生营养,皆有脾胃之气、脾胃之病,脾胃虚则俱病,皆可从脾胃调治,第一次明确提出“五脏之脾胃病”的概念和“补肾滋阴要识养脾之助”、“调理脾胃以安和五脏”的治疗思路。[2]不难发现,这一时期“调理脾胃”与培固脾胃元气实质上是结合在一起的,与同期“固本培元”相比,只不过认识的角度和层面不同而已。也就是说新安“固本培元”和“调理脾胃”两法一源双流,初期同为一体,同体同构、难以割分。
汪机再传弟子孙一奎,也认为“治虚损之证,吃紧处工夫,只在保护脾胃为上”,《孙文垣医案》中就多次记载以白芍为君治疗胃脘疼痛的病案,又治痿证强调关键在于“胃厚脾充,四肢健运”。
新安医家善用健脾化湿法,孙一奎也不例外,医案中痞满、泄泻、黄疸及带下案,将汪机“参芪用法”与薛己“温补下元法”有机结合,温阳药与补气药同用,共奏温阳益气、健脾化湿之功;同时还强调慎用苦寒,防其攻伐脾胃,损伤机体阳气[3]。
但他以温补下元为重,固本培元从脾胃元气扩展到命门元气,由此向偏重肾阳方向发展。从此,“调理脾胃”与“固本培元”开始“分道扬镳”,前者限于从脾胃论治但可安和五脏六腑、四肢百骸,后者则脾肾并治但需从脾胃入手,各有侧重。
明代罗周彦著《医宗粹言》,首分元阴、元阳,辨析先后天元气,诸病论治虽以先天元气亏虚为根本,但以脾胃谷气生化弥补为要领,即使先天不足也需要补脾胃以助其生化,所谓“先天元阴元阳,全赖中气滋培而施生化也”。无论是固先天之本还是培后天之元,均需从脾胃途径入手。从治疗角度来说,“固本培元”仍以培补脾胃元气更有现实意义。所以“固本培元”和“调理脾胃”两法之间藕丝相连,“剪不断,理还乱”。
罗周彦首倡元阴元阳论,虽未冲破“固本培元”的藩篱,但“后天元阴不足”之治却充实了“调理脾胃”的内容,拓展了“调理脾胃”空间。《医宗粹言》指出:“脾胃之谷气实根于先天无形之阴阳,而更为化生乎后天有形之气血”;又云:“肾命之真阴元阳不足,固不能为十二经气血以立天根,脾胃之谷气不充,更不能为肾命之真阴元阳以续命”;并且继《古今医统大全》之后,再次申明“胃气弱则百病生,脾阴足则万邪息,调和脾胃为医中之王道”的观点,显然内涵更深一层。
清初吴楚承祖辈吴正伦、吴崑等温补治术,治重脾胃,甘温之治运用自如,其《医验录》载案共98例,运用甘温补中而验者十之七八,如投人参、白术温补脾胃治愈脾虚腹胀吐涎、不能进食之顽症,以六君子汤治愈脾虚哮喘、脾虚腹胀,还曾以一剂扶脾抑肝之剂救愈康熙帝74岁祖母食郁证。不仅内伤杂病从脾着眼,对外感时病也常补益胃气以达表邪,如载伤寒身痛腹胀、温散消导不应一案,嘱先食粥开胃气,再投益胃缓下之剂,病除复嘱每日食粥而渐愈。
吴楚私淑李东垣而不拘于李东垣,认为《脾胃论》“详于治脾,略于治胃,详于升脾,略于降胃”,尚有不足,为顾护胃气主降之性,他又提出“脾胃分治说”,指出若无脾阳下陷之证,甘温补脾之治则不宜用升提,“不必非用升、柴不可”,以免有碍胃降,其用补中益气法的18案中,仅4案用了升麻、柴胡,且剂量亦轻。脾升胃降,脾胃分治,至此“调理脾胃”明显不同于“固本培元”脾胃不分、脾胃元气合论的涵义。
清中期吴澄是脾胃病虚证调治大家,著《不居集》专论虚损,认为虚损之证脾胃是关键,然“古方理脾胃,多偏胃中之阳,而不及脾中之阴”,“多以参、芪、术、草培补中宫”,而虚损之人多为阴火所烁,脾阴易伤,脾阴一虚,脾气不濡,胃气乃厚,而至如消谷善饥等胃火证,故治虚损应以理脾阴为要法,并提出脾虚当分阴阳、“虚损健脾勿忘脾阴”的观点。指出理脾阴以平补为贵,要用扁豆、山药、莲子肉等“忠厚和平”之品,所谓“虽曰理脾,其实健胃;虽曰补阴,其实扶阳”,关键在于“中土安和”,则虚损易愈。
理脾阴说系统地提出了脾阴虚的辨治方案和理法方药,既丰富了虚损病的辨治又开创了治脾阴的大法脉络,与李东垣脾胃学说相得益彰而实补其未备,由此脾阴理论作为脾胃学说的一个分支逐渐成熟,“调理脾胃”之治更加全面完善。
罗周彦和吴澄的脾阴不足论治,对新安后学产生了一定影响。清代江之兰在《医津一筏·治病必求其本》中,第一句就说:“脾喜燥,伤于寒湿则不能消磨水谷,宜术附以温燥之。然脾阴不足而谷亦不化,又不可以温燥为治”。
清代罗浩认为补脾不能一味使用刚剂,除“白术、二陈”等扶土之品外,只要辨证准确,“熟地、麦冬亦培土之药”,其《医经余论》指出:“脾与胃两脏之中又各有阴阳偏盛之别,胃为燥土,有时为水湿所伤则阳气不振;脾为湿土,有时为燥火所烁则精液大伤,治法又不可拘泥矣”,“况脾之湿每赖胃阳以运之,胃之燥又借脾阴以和之,是两者有相需之用”;并提出治脾与治胃的不同方法,《续脾胃论》篇曰:“治脾以燥药升之,治胃以润药降之”。现代研究证明,滋补脾阴确具有润养五脏、扶助正气,提高机体抗病能力的作用[4]。
脾分阴阳,胃也可分阴阳。早于罗浩、江之兰的新安医家叶天士,对李东垣护胃阳又有所发挥,认为“食谷不化,胃火衰也”、“胃中阳伤,法当温阳”,倡导“通补胃阳”说,仅其《临证指南医案·呕吐》属胃阳虚及相关医案即有20则,常用附子、干姜、吴茱萸、半夏、益智仁、茯苓、人参等辛温通阳,对张仲景“参、草、枣”护胃阳亦颇有体会[5]。
清初以后外感温病盛行,温病火热伤阴、消耗津液,且感染后常致食欲不振,缠绵日久者愈重,醒脾开胃可谓当务之急,但若仍治以补土升阳,不啻火上加油。
作为温病大家,叶天士提出“治疫必重养阴”、用药“忌刚用柔”,多选生地黄、芦根、梨汁等品养阴制火,“急救胃阴”。[11]与叶天士同时代的程正通,治温病后期亦多用甘味之品,如以麦冬养胃、谷芽醒胃、甘草和胃、红枣益胃、米汤润胃[6],可谓异曲同工。
存养胃阴不仅用于温病,更适用于“杂病虚劳”,叶天士明确指出“胃为阳明之土,非阴柔不肯协和”,强调治胃不可温燥,“脾阳不虚,胃有燥火”,病后伤及肺胃津液,不宜苦降或苦寒下夺,其治燥热伤阴之证以张仲景麦门冬汤之意化裁用药,用麦冬、石斛、沙参、玉竹、桑叶、蔗汁等甘平护胃,“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气,不过甘平或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣”。
叶天士的甘平甘凉、濡润滋阴用药,与吴澄以扁豆、山药、莲子肉等理脾阴的大法脉络有很大的区别,彻底改变了以往“治脾统治胃”的局面。以胃阴辨治为核心,继吴楚之后叶天士再次提出“脾胃分治”说,指出:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃。东垣大升阳气,其治在脾”,“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”。
治脾切记脾主升、喜燥之特性,治宜温补升阳燥湿;治胃牢记胃喜润以下降为顺,治宜清润通降。现代运用方剂计量学方法[7],分析《临证指南医案》脾胃分治的用药特色,结果脾经用药频率为1.94经次/方,胃经为0.91经次/方,脾胃两经为1.43经次/方,脾经指数为0.68,胃经指数为0.32,脾胃分治指数为0.67,胃阴用药频率为0.28药次/方,胃阳为0.57药次/方,与其他13位医家进行相同指标的对比,表明叶天士既重治脾又重调胃,不惟养阴亦善养阳,用药上脾胃分治而无偏颇。
又据统计[8],其脾胃门29例医案,单治胃14例,脾胃共论7例,单纯从脾论治4例,定位不明4例,又显示其侧重于胃。其“胃以喜为补”的观点,成为后世调护脾胃和日常养生的准则[5],而“脾喜刚燥,胃喜柔润”的观点,现已成为中医脾胃学界公认的基本理论。
叶天士以“中宫脾胃之司,其权最重”、“有生之后惟以脾胃为根本,资生之本生化之源”,首倡胃阴虚说,创立了养胃阴的理论和治法,脾胃分而论治,见解精细深刻,弥补了李东垣《脾胃论》之不足,拓宽了从脾胃论治的临床思路,丰富和完善了中医脾胃理论,新安“调理脾胃”之治达到了前所未有的高度,也明显从“固本培元”的束缚中分离出来。
“调理脾胃”一向为新安医家所重视,历代各家各派、各科各症之运用不胜枚举。如清代卢云乘《伤寒医验》,方药重顾护脾胃[9~10];程国彭治噎膈“用启膈散开关,更佐以四君子汤调理脾胃”;方肇权《脉症正宗》改正前人之方,如改正十枣汤就缘于“过于勇猛,而虚弱之元神脾胃何以当之?”加黄芪、白术、半夏以旺脾胃而消痰饮[12];项天瑞著《同寿录》,强调“先天薄而滋培充实,则后天亦足弥其缺;后天失调则渐至耗散,先天亦难持其优”、“延年籍后天之培”,即通过滋培元本可以弥补先天(基因因素)的缺陷,说明先天缺陷通过培补是可以改变的[9~10];
汪廷元重视脾胃气血的调养,其《赤崖医案》有食疗法治疗邪热熏灼、血枯涸将绝危候案;陈鸿猷《管见医案》载有脾弱不能推送药饵之小儿外感案,强调以顾护脾胃为重;唐竹轩《舟山医案》载有中焦脾胃虚弱之恶阻案,要求处处顾护脾胃为先[11]。
及至当代,新安王氏医学世家多主健脾化湿之治,如王仲奇擅调脾胃,认为“久病胃薄,以顾后天为急务”,治疗胃病更要求刻刻顾护胃气,《王仲奇医案》屡用茯苓健脾祛湿,并多配以其他调治脾胃及清脑诸品;
王任之善健脾化湿治痢,认为“人以胃气为本,而治痢尤要”,喜选炒陈六神曲、鸡内金、莱菔缨等和胃健脾,病程久者乃“体元累耗之过”,则以温阳运脾为法,治用附子、益智仁、白术、山药等温补脾肾[12];
王乐匋认为,治湿温当于中焦求之,湿之伤人伤脾胃之阳者十之八九,伤脾胃之阴者十居一二,应有所识辨[13];
王键认为,在常用治法运用无效的疑难杂症中,可以考虑是否存在脾虚、是否有湿邪存在,常适当运用调理脾胃、健脾化湿之法,如常以生白术、法半夏、茯苓等治疗汗证、水肿、黄带、面肿、溃疡性结肠炎、痰证、黄疸、淋证等,多有奇效[14]。
新安“调理脾胃”与“固本培元”治法虽同出一源,同样体现了扶养脾胃之意、顾护中州之旨,但在发展进化中各有侧重,逐渐有了截然不同的区别(见表1)。
脾胃为后天之本,脾失健运,气血生化无源,水湿运化无力,又可生湿酿痰,致生百病。内伤杂病最多虚实夹杂,时时顾及脾胃至关重要。而大病、久病、重病愈后或放化疗,脾胃损伤首当其冲。
“调理脾胃”与针对病因、病理治疗相配伍,确有正邪兼顾、扶正祛邪的作用,对于任何疾病、任何阶段,无论从吸收代谢来看还是增加自愈能力来看,都具有无可取代的作用,对增强和调节免疫功能具有十分重要的意义,的确可以称得上是“医中之王道”。
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