新安医家治法创新（上）
作者：王键， 黄辉， 蒋怀周
编辑：看云楼主人
校对：卜菲菲
富有创新精神的新安医家，在理、法、方、药诊疗思维的各个环节都有创新发明。笔者认为，在治法创新上除“固本培元”外，新安医家在长期临床实践中还形成了“调理脾胃”、“养阴护阴”、“准《伤寒》法”等特色治法。
“调理脾胃”法与“固本培元”法一源双流，以“后天元阴元阳不足”论治为分野，从培补“脾胃元气”到“脾胃分治”，从脾虚分阴阳论治到脾胃各分阴阳论治，以吴澄理脾阴、叶天士养胃阴最具特色，弥补了李东垣《脾胃论》之不足，拓宽了从脾胃论治的临床思路；
“养阴护阴”法从新安固本培元派滋阴以扶阳的考虑出发，由“补水滋阴”到“理脾阴”，由治疫治杂症重“养胃阴”到“养阴清肺”治白喉再到“养阴润燥”治燥疫，以清代叶天士、郑氏喉科、余国珮等为代表，俨然形成新安养阴清润派；
“准《伤寒》法”从“杂病准《伤寒》”到“温病不废《伤寒》”，从分“乱伤寒”、“杂伤寒”到分正伤寒为“述古”、类伤寒为“新法”，最终完成了由“温病属伤寒”到“寒温根叶相连”的进化，丰富和发展了中医治法体系。
中医治法除了“医门八法”外，各家各派由于对中医理论的理解不同，诊疗特长、研究方向、思维方式等也存在差异，在长期临床实践中还创造性地提出了很多各具特色的治疗方法，形成了丰富繁盛的治法体系。具有非凡创新精神的新安医家也不例外，不仅提出了一系列富有科学价值的创新学说，而且还逐渐形成了特色鲜明的创新治法，而与创新学说相辅相成。
笔者通过对代表性新安临床医著的考察和疏理，认为除了公认的“固本培元”治法外，尚有“调理脾胃”、“养阴护阴”、“准《伤寒》法”等特色治法，一直传承运用至今。
王道在调补，详分脾胃阴阳
新安“调理脾胃”治法，源自李东垣《脾胃论》。李东垣为金元四家之一，元明时期以“能持东垣者谓之王道”[1]，然四家中唯他归属易水学派，主温补而不主寒凉，后世往往将李东垣补土派与朱丹溪滋阴派对立起来。
元末以至于明清，李东垣学说渐受冷落，而朱丹溪学说多受追捧。但新安医家汪机能融两家于一炉，且本质上更推重李东垣，注重培护脾胃元气，认为“内因之症，多属脾胃虚弱”，脾胃不足，百病易生，以人参、黄芪为“补脾胃之圣药”，每每用以救治寒凉伤身、胃气不存之症，其《石山医案》治案甚多，如主以“参芪”甘温助脾治脾瘅，人参、白术为君治疗肠胃虚寒痢疾等，又善用丸膏护胃，强调“胃虚非汤药所宜”，众弟子门生均宗其治。
《论医汇粹》载，汪机高足吴洋“生平治病以补中气为本”，认为“中气尤水也，水不足则舟不行”，治胃气虚必重用“参芪”以防作泻，又认为痰饮系脾弱不行、脾湿不流，壅滞中焦、水谷津液停滞，治之只补中气，久之自消[3]；
余傅山常请教于吴洋，认为“脾胃为脏腑之主，兼统四脏五腑”，提出了“寒邪入里，统归脾胃”的见解，强调“中寒者，中于脏腑也，胃气大虚，寒邪直入脏腑”、“中寒只属脾胃，专于温中，不多变易”，认定脾胃后天为根本所系，治杂病最忌毁伤[3]。
余午亭师从堂兄余傅山，著《诸证析疑》，认为土为万物之母，气血赖之以生，临证重视正气，顾护脾胃，善调气机[4]。
汪机再传弟子徐春甫私淑李东垣，诊疗上立足于脾胃元气，其《古今医统大全》认为“百病皆脾胃衰而生，主虚则客邪不退”，胃气虚则“主气不能行药力”。
如分析“诸湿肿满，皆属脾土”，形象地比喻说：“积饮留饮伤脾，若土之于雨中则为泥矣”，“若泥土之得和风暖日，水湿去而阳化，自然万物生长”；再如痰饮为病，认为乃太阴湿土，脾弱而不能营运，气道壅滞，中焦不能腐谷，“遂停滞为痰、为饮，变则为寒、为热、为喘、为嗽、为呕吐、为反胃、为肿满、为眩运、为风痫、为嗳气、为吞酸嘈杂、为嗝噎、为怔忡、为疼痛之类”；又如淋证，指出水道通调虽有赖肺金清肃，“然肺金又藉脾土健旺”。
其治脾胃虚弱每以人参、白术甘温为君，专精而效速。各科杂症亦多从脾论治，如以补中宫为大法治疗脾虚不能制水而致水肿，久久补脾胃、滋化源以治倦怠，以大建中汤加黄芪、白术、附子、肉桂温补脾肾以治沉寒痼冷之症.
临症善用白术、茯苓、人参、黄芪，或直以脾胃论治，或先调护脾胃、未渐先防，或愈后补土复元、善后防变，不急于求速效而沉疴痼疾反能逐渐效验。
徐春甫以自制“王道之方”起家，以重用、倍用白术创制大健脾养胃丸取效而引以为豪，又曾改张元素枳术丸为易于消化的“汤滴小丸”，且善用秘传六和丸滋补脾肾，视为益老扶羸、增进饮食之“第一平和之剂”，其《评秘济世三十六方》理脾胃之治方达8首[1]，所编《养生余录》186首食疗养生方中，脾胃治方69首、占39%，形成调理脾胃的临床用药风格。
他还以“东垣论五脏六腑皆主于脾胃”为依据，提出肝、心、肺、肾皆需脾胃化生营养，皆有脾胃之气、脾胃之病，脾胃虚则俱病，皆可从脾胃调治，第一次明确提出“五脏之脾胃病”的概念和“补肾滋阴要识养脾之助”、“调理脾胃以安和五脏”的治疗思路。[2]不难发现，这一时期“调理脾胃”与培固脾胃元气实质上是结合在一起的，与同期“固本培元”相比，只不过认识的角度和层面不同而已。也就是说新安“固本培元”和“调理脾胃”两法一源双流，初期同为一体，同体同构、难以割分。
汪机再传弟子孙一奎，也认为“治虚损之证，吃紧处工夫，只在保护脾胃为上”，《孙文垣医案》中就多次记载以白芍为君治疗胃脘疼痛的病案，又治痿证强调关键在于“胃厚脾充，四肢健运”。
新安医家善用健脾化湿法，孙一奎也不例外，医案中痞满、泄泻、黄疸及带下案，将汪机“参芪用法”与薛己“温补下元法”有机结合，温阳药与补气药同用，共奏温阳益气、健脾化湿之功；同时还强调慎用苦寒，防其攻伐脾胃，损伤机体阳气[3]。
但他以温补下元为重，固本培元从脾胃元气扩展到命门元气，由此向偏重肾阳方向发展。从此，“调理脾胃”与“固本培元”开始“分道扬镳”，前者限于从脾胃论治但可安和五脏六腑、四肢百骸，后者则脾肾并治但需从脾胃入手，各有侧重。
明代罗周彦著《医宗粹言》，首分元阴、元阳，辨析先后天元气，诸病论治虽以先天元气亏虚为根本，但以脾胃谷气生化弥补为要领，即使先天不足也需要补脾胃以助其生化，所谓“先天元阴元阳，全赖中气滋培而施生化也”。无论是固先天之本还是培后天之元，均需从脾胃途径入手。从治疗角度来说，“固本培元”仍以培补脾胃元气更有现实意义。所以“固本培元”和“调理脾胃”两法之间藕丝相连，“剪不断，理还乱”。
罗周彦首倡元阴元阳论，虽未冲破“固本培元”的藩篱，但“后天元阴不足”之治却充实了“调理脾胃”的内容，拓展了“调理脾胃”空间。《医宗粹言》指出：“脾胃之谷气实根于先天无形之阴阳，而更为化生乎后天有形之气血”；又云：“肾命之真阴元阳不足，固不能为十二经气血以立天根，脾胃之谷气不充，更不能为肾命之真阴元阳以续命”；并且继《古今医统大全》之后，再次申明“胃气弱则百病生，脾阴足则万邪息，调和脾胃为医中之王道”的观点，显然内涵更深一层。
清初吴楚承祖辈吴正伦、吴崑等温补治术，治重脾胃，甘温之治运用自如，其《医验录》载案共98例，运用甘温补中而验者十之七八，如投人参、白术温补脾胃治愈脾虚腹胀吐涎、不能进食之顽症，以六君子汤治愈脾虚哮喘、脾虚腹胀，还曾以一剂扶脾抑肝之剂救愈康熙帝74岁祖母食郁证。不仅内伤杂病从脾着眼，对外感时病也常补益胃气以达表邪，如载伤寒身痛腹胀、温散消导不应一案，嘱先食粥开胃气，再投益胃缓下之剂，病除复嘱每日食粥而渐愈。
吴楚私淑李东垣而不拘于李东垣，认为《脾胃论》“详于治脾，略于治胃，详于升脾，略于降胃”，尚有不足，为顾护胃气主降之性，他又提出“脾胃分治说”，指出若无脾阳下陷之证，甘温补脾之治则不宜用升提，“不必非用升、柴不可”，以免有碍胃降，其用补中益气法的18案中，仅4案用了升麻、柴胡，且剂量亦轻。脾升胃降，脾胃分治，至此“调理脾胃”明显不同于“固本培元”脾胃不分、脾胃元气合论的涵义。
清中期吴澄是脾胃病虚证调治大家，著《不居集》专论虚损，认为虚损之证脾胃是关键，然“古方理脾胃，多偏胃中之阳，而不及脾中之阴”，“多以参、芪、术、草培补中宫”，而虚损之人多为阴火所烁，脾阴易伤，脾阴一虚，脾气不濡，胃气乃厚，而至如消谷善饥等胃火证，故治虚损应以理脾阴为要法，并提出脾虚当分阴阳、“虚损健脾勿忘脾阴”的观点。指出理脾阴以平补为贵，要用扁豆、山药、莲子肉等“忠厚和平”之品，所谓“虽曰理脾，其实健胃；虽曰补阴，其实扶阳”，关键在于“中土安和”，则虚损易愈。
理脾阴说系统地提出了脾阴虚的辨治方案和理法方药，既丰富了虚损病的辨治又开创了治脾阴的大法脉络，与李东垣脾胃学说相得益彰而实补其未备，由此脾阴理论作为脾胃学说的一个分支逐渐成熟，“调理脾胃”之治更加全面完善。
罗周彦和吴澄的脾阴不足论治，对新安后学产生了一定影响。清代江之兰在《医津一筏·治病必求其本》中，第一句就说：“脾喜燥，伤于寒湿则不能消磨水谷，宜术附以温燥之。然脾阴不足而谷亦不化，又不可以温燥为治”。
清代罗浩认为补脾不能一味使用刚剂，除“白术、二陈”等扶土之品外，只要辨证准确，“熟地、麦冬亦培土之药”，其《医经余论》指出：“脾与胃两脏之中又各有阴阳偏盛之别，胃为燥土，有时为水湿所伤则阳气不振；脾为湿土，有时为燥火所烁则精液大伤，治法又不可拘泥矣”，“况脾之湿每赖胃阳以运之，胃之燥又借脾阴以和之，是两者有相需之用”；并提出治脾与治胃的不同方法，《续脾胃论》篇曰：“治脾以燥药升之，治胃以润药降之”。现代研究证明，滋补脾阴确具有润养五脏、扶助正气，提高机体抗病能力的作用[4]。
脾分阴阳，胃也可分阴阳。早于罗浩、江之兰的新安医家叶天士，对李东垣护胃阳又有所发挥，认为“食谷不化，胃火衰也”、“胃中阳伤，法当温阳”，倡导“通补胃阳”说，仅其《临证指南医案·呕吐》属胃阳虚及相关医案即有20则，常用附子、干姜、吴茱萸、半夏、益智仁、茯苓、人参等辛温通阳，对张仲景“参、草、枣”护胃阳亦颇有体会[5]。
清初以后外感温病盛行，温病火热伤阴、消耗津液，且感染后常致食欲不振，缠绵日久者愈重，醒脾开胃可谓当务之急，但若仍治以补土升阳，不啻火上加油。
作为温病大家，叶天士提出“治疫必重养阴”、用药“忌刚用柔”，多选生地黄、芦根、梨汁等品养阴制火，“急救胃阴”。[11]与叶天士同时代的程正通，治温病后期亦多用甘味之品，如以麦冬养胃、谷芽醒胃、甘草和胃、红枣益胃、米汤润胃[6]，可谓异曲同工。
存养胃阴不仅用于温病，更适用于“杂病虚劳”，叶天士明确指出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，强调治胃不可温燥，“脾阳不虚，胃有燥火”，病后伤及肺胃津液，不宜苦降或苦寒下夺，其治燥热伤阴之证以张仲景麦门冬汤之意化裁用药，用麦冬、石斛、沙参、玉竹、桑叶、蔗汁等甘平护胃，“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。
叶天士的甘平甘凉、濡润滋阴用药，与吴澄以扁豆、山药、莲子肉等理脾阴的大法脉络有很大的区别，彻底改变了以往“治脾统治胃”的局面。以胃阴辨治为核心，继吴楚之后叶天士再次提出“脾胃分治”说，指出：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃。东垣大升阳气，其治在脾”，“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。
治脾切记脾主升、喜燥之特性，治宜温补升阳燥湿；治胃牢记胃喜润以下降为顺，治宜清润通降。现代运用方剂计量学方法[7]，分析《临证指南医案》脾胃分治的用药特色，结果脾经用药频率为1.94经次/方，胃经为0.91经次/方，脾胃两经为1.43经次/方，脾经指数为0.68，胃经指数为0.32，脾胃分治指数为0.67，胃阴用药频率为0.28药次/方，胃阳为0.57药次/方，与其他13位医家进行相同指标的对比，表明叶天士既重治脾又重调胃，不惟养阴亦善养阳，用药上脾胃分治而无偏颇。
又据统计[8]，其脾胃门29例医案，单治胃14例，脾胃共论7例，单纯从脾论治4例，定位不明4例，又显示其侧重于胃。其“胃以喜为补”的观点，成为后世调护脾胃和日常养生的准则[5]，而“脾喜刚燥，胃喜柔润”的观点，现已成为中医脾胃学界公认的基本理论。
叶天士以“中宫脾胃之司，其权最重”、“有生之后惟以脾胃为根本，资生之本生化之源”，首倡胃阴虚说，创立了养胃阴的理论和治法，脾胃分而论治，见解精细深刻，弥补了李东垣《脾胃论》之不足，拓宽了从脾胃论治的临床思路，丰富和完善了中医脾胃理论，新安“调理脾胃”之治达到了前所未有的高度，也明显从“固本培元”的束缚中分离出来。
“调理脾胃”一向为新安医家所重视，历代各家各派、各科各症之运用不胜枚举。如清代卢云乘《伤寒医验》，方药重顾护脾胃[9～10]；程国彭治噎膈“用启膈散开关，更佐以四君子汤调理脾胃”；方肇权《脉症正宗》改正前人之方，如改正十枣汤就缘于“过于勇猛，而虚弱之元神脾胃何以当之？”加黄芪、白术、半夏以旺脾胃而消痰饮[12]；项天瑞著《同寿录》，强调“先天薄而滋培充实，则后天亦足弥其缺；后天失调则渐至耗散，先天亦难持其优”、“延年籍后天之培”，即通过滋培元本可以弥补先天（基因因素）的缺陷，说明先天缺陷通过培补是可以改变的[9～10]；
汪廷元重视脾胃气血的调养，其《赤崖医案》有食疗法治疗邪热熏灼、血枯涸将绝危候案；陈鸿猷《管见医案》载有脾弱不能推送药饵之小儿外感案，强调以顾护脾胃为重；唐竹轩《舟山医案》载有中焦脾胃虚弱之恶阻案，要求处处顾护脾胃为先[11]。
及至当代，新安王氏医学世家多主健脾化湿之治，如王仲奇擅调脾胃，认为“久病胃薄，以顾后天为急务”，治疗胃病更要求刻刻顾护胃气，《王仲奇医案》屡用茯苓健脾祛湿，并多配以其他调治脾胃及清脑诸品；
王任之善健脾化湿治痢，认为“人以胃气为本，而治痢尤要”，喜选炒陈六神曲、鸡内金、莱菔缨等和胃健脾，病程久者乃“体元累耗之过”，则以温阳运脾为法，治用附子、益智仁、白术、山药等温补脾肾[12]；
王乐匋认为，治湿温当于中焦求之，湿之伤人伤脾胃之阳者十之八九，伤脾胃之阴者十居一二，应有所识辨[13]；
王键认为，在常用治法运用无效的疑难杂症中，可以考虑是否存在脾虚、是否有湿邪存在，常适当运用调理脾胃、健脾化湿之法，如常以生白术、法半夏、茯苓等治疗汗证、水肿、黄带、面肿、溃疡性结肠炎、痰证、黄疸、淋证等，多有奇效[14]。
新安“调理脾胃”与“固本培元”治法虽同出一源，同样体现了扶养脾胃之意、顾护中州之旨，但在发展进化中各有侧重，逐渐有了截然不同的区别（见表1）。
脾胃为后天之本，脾失健运，气血生化无源，水湿运化无力，又可生湿酿痰，致生百病。内伤杂病最多虚实夹杂，时时顾及脾胃至关重要。而大病、久病、重病愈后或放化疗，脾胃损伤首当其冲。
“调理脾胃”与针对病因、病理治疗相配伍，确有正邪兼顾、扶正祛邪的作用，对于任何疾病、任何阶段，无论从吸收代谢来看还是增加自愈能力来看，都具有无可取代的作用，对增强和调节免疫功能具有十分重要的意义，的确可以称得上是“医中之王道”。
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