心血管病专家，中南大学湘雅三医院副教授、副主任医师，硕士生导师，长沙市心理学会副会长，湖南省医学会医学科普与健康教育专业委员会委员，《中南药学·用药与健康》杂志副总编辑、科普顾问。从事心血管内科临床、科研及教学工作24年，在心血管疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，尤擅长于高血压、冠心病及心力衰竭的防治。
心力衰竭（简称心衰）是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。
心衰不仅是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，也是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构，心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。治疗心衰的关键，就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。
心衰的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止、延缓和逆转心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。
心衰的治疗措施包括病因和诱因的治疗（病因：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、感染性心内膜炎、甲亢性心脏病、酒精性心肌病等；诱因：呼吸道感染、过度劳累、情绪激动、妊娠和分娩、快速房颤、严重贫血、风湿活动等）、一般治疗（如限钠、运动和休息等）、药物治疗和非药物治疗。下面重点介绍心衰的药物治疗。
1
．利尿药
利尿药是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是治疗心衰的基础。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者，均应给予利尿药。
利尿药必须最早应用，应与ACEI和β受体阻断药联合应用。襻利尿药应作为首选。噻嗪类利尿药仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。
通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d)开始，逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持，根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿药效果和调整其剂量的指标。
应用过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿药过量、血容量减少所致，应减少利尿药剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。
利尿药抵抗的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10~40 mg/h)，可2种或2种以上利尿药联合使用，或短期应用小剂量可增加肾血流的药物。
2
．
ACEI
除非有禁忌证或不能耐受，全部慢性心衰患者必须终身应用ACEI。ACEI一般与利尿药合用，如无液体潴留亦可单独应用。 ACEI与β受体阻断药合用有协同作用，与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。ACEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30%~50%为异常反应，ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗药时，ACEI应减量，并联用襻利尿药。
3
．
ARB
ARB可用于预防心衰的发生，亦可用于不能耐受ACEI的心衰患者。对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室射血分数(LVEF)低下者，可考虑加用ARB。坎地沙坦(必洛斯)和缬沙坦（代文）降低死亡率和病残率的证据较为明确。
4
．
β
受体阻断药
所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定及无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF<40%)，均须终身应用β受体阻断药，除非有禁忌证或不能耐受。
NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。
应在利尿药和ACEI的基础上加用β受体阻断药。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻断药。
起始治疗前，患者应无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿药已维持在最合适剂量。必须从极小剂量开始(琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d，比索洛尔1.25 mg/d，卡维地洛3.125 mg，每天两次)，每2~4周剂量加倍，需因人而异至靶剂量或最大耐受剂量。也可应用酒石酸美托洛尔平片，从 6.25 mg ，每天两次开始。以用药后的清晨静息心率55~60次/分为达到目标剂量或最大耐受量。
应用时需注意监测：①低血压：一般在首剂或加量的24~48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：如在3天内体重增加>2 kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻断药。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动药更为合适。③心动过缓和房室传导阻滞。
5
．地高辛
地高辛适用于已在应用ACEI或ARB、β受体阻断药和利尿药但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。
地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。
急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者，应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。
地高辛需采用维持量疗法(0.25 mg/d)。70岁以上和肾功能减退者宜用0.125 mg/d或隔日1次。
6
．醛固酮受体拮抗药
该药适用于NYHAⅡ～Ⅳ级的中重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可应用。
螺内酯起始量为10 mg/d，最大剂量为 20 mg/d，酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)~221.0(男性) μmol/L以下，血钾低于5.0 mmol/L。
一旦开始应用该药，应联用襻利尿剂，密切监测血钾水平，避免高血钾的发生。应明确的是，心衰患者应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而非作为利尿药应用，剂量不宜过大。
为改善心衰患者的预后，越来越重视药物的长期、联合应用。ACEI或ARB和β受体阻滞剂的联合，被称为治疗心衰的“黄金搭档”，加上醛固酮拮抗剂，戏称为“金三角”。三种药物的长期应用，能明显改善心衰患者的预后，提供生活质量。
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