补脾胃上火VS麦门冬
我们上个礼拜讲到麦门冬汤，也介绍一下麦门冬这味药。其实到了这个季节，今年麦门冬很好用的，就是比如说如果你吃什么一般补脾胃的药，四君子，六君子，五味异功散这些，到了如果天气比较热，你吃了会觉得有点口干发燥的话，其实都可以加一点麦门冬的，就是比如说2公克的科学中药里面加0.3、0.4克的麦门冬，这样它就比较润一点，就是让这些一般的补气药不要那么燥。所以这是一个家常都可以使用的药物。
<方> 小青龙汤（副作用）
小青龙汤主证VS脉浮弦
那接下来呢，我们要看他这个小青龙汤的条文，以及后面的桔梗汤。我们先来看这个《桂林古本》的卷14的第20条那个小青龙汤的条文是怎么写的，然后同时我们也把这个讲义啊，讲义的小青龙汤的条文是在第9页的最上面，不过我们待会从第8页开始看。
【14.20】咳逆倚息，不得卧，脉浮弦者，小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄三两 甘草三两（炙）桂枝三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 半夏半升 细辛三两
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。
在卷14的这个20条这里，他说“咳逆倚息，不得卧”，其实“咳逆倚息，不得卧”这个主证，要让我们决定开小青龙汤是颇为勉强的，因为你想想看，一个人咳嗽，然后咳得要靠在墙上喘气，然后不能睡觉，因为躺下来就会咳得更厉害，这样的一个症状我们之前不是也看过别的汤证有吗，对不对？像这个皂荚丸不是也是“吐浊痰”，然后它的这个症状也是“但坐不得”，每一躺下来就会咳得更厉害。
所以要以这个点来开药其实是比较吃力的，可是偏偏呢我们这个讲义，我们看第9页上面，《金匮要略》里面的小青龙汤这一条，它就只有写“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”那这样子的话要开药就有一点勉强，因为它的这个辨证的范围给的太大了，而桂林本的好处就是不管它是真本还是假本，它把这个《伤寒杂病论》里面的一些问题点都修得非常漂亮。它这边写“咳逆倚息，不得卧，脉浮弦者，小青龙汤主之。”有了“脉浮弦”这几个字，这个汤就会好开很多，因为如果你的脉是比较浮的，代表你的病邪比较偏上焦，或者说你受到的邪气比较在身体的表面。那这样子一个治疗肺的有这个邪气跟痰饮的药物是比较适当的。
那脉弦的话，我们一般来讲弦脉是代表有痰的脉，所以这样子的情况，如果搭上这个“脉浮弦”的话就可以确定它的这个邪气是比较在表面在上焦，而它的里面是有痰饮的。有了这个条件，再开小青龙汤的话呢，就会比较好开。当然，我们说这个弦脉是一个有痰饮的脉，其实有痰饮的脉不见得一定要在肺部把到，只是说，在肺部把到的时候，在这个右寸口把到的时候比较适合开小青龙汤。像是如果一个人是那种有气喘病病史的人，其实她的弦脉都会下到肾脉了，就是连尺脉这边都会把到弦脉，那就是肾脏的这个机能已经不太行了，就是又寒又有一些水代谢不掉。这样子的话，到了天气冷的时候或者身体虚的时候，就蛮容易发气喘的。
小青龙汤的这个汤的道理我们已经，小青龙汤我们已经上过了，所以就是这么一回事。可是呢，这一条在《桂林古本》呢，它给了这个脉浮弦的辩证点之后，就很单纯地吃这个药就对了，就这样子。可是在《金匮要略》的版本里面呢，它是有一些前后文的。这个《金匮要略》这部书，这个咳嗽方是分在两个不同的篇章，像这个肺痿、肺痈、肺胀在一个篇章，而小青龙汤跟十枣汤是放在痰饮病的这个篇章，就拆开来同一篇章的。那我们回到《金匮要略》这种分类法来看的话，它就会先给你一个这一条之前的预备条文。我们看讲义第8页最下面一条，前面几条都是十枣汤的相关条文，我们已经上过了。
《金匮要略》里的第12篇第34条，它说：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。”这样的一个条文。也就是他一开始告诉我们，可能要转到下面那个小青龙的条文，体质是怎么样的一个体质。他就说一个人可能咳嗽一直都没有好，咳了好几年了，那你就要帮他把把脉。那各位同学，一个人如果咳了好几年了，你想想看，那他大概睡也不是睡得很好，吃也吃不是很好，几年的老病，这个人的脉是不是照理说要很虚才是对的？所以他就说，如果这个脉把起来是很弱的，那没问题，就是一个虚的人，那我们就把他医好就好了。但是，如果这么一个久病而体虚的人，他竟然脉是实大数的，就是跳得快又特别粗特别有力，如果是这样的脉的话就完蛋了。
真脏脉的内在机理
其实这不是在说咳嗽，这是我们中医把脉的一个普遍性的常识，就是当一个人快要死掉的时候，大概有几种主轴的脉象。如果是他这几天心脏会停止的话，那他的胃气一定会先没有，我们上次讲到说胃气支持着心脏跳动，对不对。胃是大动脉一个虚拟，当一个人的胃气没有了，他的这个五行里面的中焦土不存在的时候，那土是一个属于五行里面另外四行，就是金木水火四种能量是靠土在做一个调和的，所以当一个人胃气还在的时候，他的脾胃脉还把得到，而他的其它的这个心肝肺肾的脉把起来就会觉得他的那个跳的状况还算是平均而缓和。可是当一个人胃气没有了，就会呈现一个状态称之为真脏脉。也就是，真脏脉就是说当一个人呢他还有胃气的时候，因为胃气会带着一个缓和的作用，所以每一种脏器它的本身的脉的跳动不是那么明显，就是肝脉，当一个人还能够活的时候，他的肝脉可能比较偏弦，肺脉比较偏浮，心脉比较偏洪，肾脉比较偏沉，但是都是一个比较，它的跳动的感觉还是一个整体的感觉。可是一旦胃气绝了，它的每一脏都会产生出特别特别清楚的本脏的现象，就是肝脉就会弦到好像是你搭到一个好像是一个刀背一样那么弦，肾脉就会沉到像釜中一样，心脉肺脉就会浮得不像话这个样子。当产生真脏脉出来的时候，就是胃气已绝，然后他的其他四脏都已经分崩离析，他这样很快就会死了。
另外一个通常把到就必死的脉象，就是一个人他一向都身体虚，气很虚，脉也很虚，可是有一天你会发现他的脉竟然在一个礼拜之内，一天比一天强，一天比一天有力，这就代表这个人已经油尽灯枯了，他的元气已经全部都外脱出来，很快就要离开他的身体了。就是他的灵魂正在准备搬家的时候，脉会特别有力。所以这样的脉出来的话，这个人大概就不行了。所以如果家里面有一些老人或者是病人，如果他的脉一直是很虚的，那我们还可以比较放心，万一他的脉忽然变得很有力了，那大概几天之内就要走人，通常不会超过两个礼拜，所以这是一个辨别的点，这是一个普遍性的辨别的点，不是专指咳嗽。
支饮、溢饮辩证
那张仲景就讲说，如果是一个咳很久而很虚，脉也很虚的人，他说会有什么样的状况呢？他说：“必苦冒”。“冒”这个字就好像头上好像，“冒”就是戴帽子的意思，就是他好像很容易眼睛发黑，好像看不清楚，就是一种比较闷闷的晕眩感，不一定是天旋地转，他觉得好像是头昏的，就没力没力的那种头昏。这样的一个冒症，他是标示出冒症的人都是有什么体质呢？都是有痰饮的体质。张仲景说，这个人是因为他已经长期的病，他身上已经形成支饮了。支饮的话就是，张仲景又把人体的痰饮照着这个不同的分配方法，说他有的是溢饮，有的是什么饮。溢饮就是比如说手臂这里痛那里痛叫溢饮，就他的水的位置不一样。支饮就是比较，好像一个树根一样，纠结在你的胸口区块，好像动或者咳嗽会有扯痛感的那是支饮这样子。这样子的人，他的胸口这个地方，其实痰饮都已经形成一个树根一样的东西了，所以这样子的病要医的话，要把它当做饮家来归类，就是他是一个很会产生痰饮的人，所以叫做饮家。很会画漫画的人叫漫画家，对不对，所以很会生痰饮的人叫做饮家，那这样子的一个疾病分类。
如果我们遇到一个这样子的人，他在咳嗽，而他已经长期地从水毒的体质变成说比较明显的有痰饮的体质的特征的时候呢，那我们接下来要开药，其实通常都会开小青龙汤，因为小青龙汤就是肺部有痰饮，如果有热的话加石膏就好了。于是他接下来下一条，第9页就写说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”
小青龙汤副作用症状及病机
可是呢，小青龙汤这个方剂，我从前在教的时候就跟同学叮咛再叮咛，因为它是一个麻黄剂，麻黄剂本身是越吃人会越虚的，是不是这样子。像我们有个助教，上次咳嗽吃小青龙汤吃了多少，整个人就虚掉了。因为本来体质阳气就不够的人，吃了小青龙汤会觉得很累，就是这样一个状况。
一个人已经“久咳数岁”了，就是他如果已经是一个长期的病人，往往小青龙汤下去，他咳嗽会不会好？当然有可能好，小青龙汤是很好的治标的药，我们用得对症的时候其实吃下去一个钟头咳嗽就开始平息下来，这是从效果来讲是不错的。但是，这个麻黄也不是省油的灯，它会让我们的下焦的真元虚掉。当这个人虚掉之后，就可能会出现这个副作用的现象。
当然，首先小青龙汤的使用辩证点同学要记得，就是咳嗽。当然小青龙汤是哪一种痰，我们都已经很熟悉了，对不对？然后躺着会更咳，所以不喜欢躺着，这样子的状况。然后脉是偏浮弦的，这些条件都合乎了，我们开小青龙汤下去。但是，如果这个人的体质太虚的话，就会出现以下的一些副作用。那他下面第一个是什么呢？他说，青龙汤喝下去，“多唾口燥”。其实，其实青龙汤下去，基本上咳嗽就会平息一些，效果就不用讲了。他说，这个人变成忽然之间痰很多，然后呢嘴巴发干，然后“寸脉沉，尺脉微”，上焦的脉变沉了，然后下焦的脉变虚了，他说“手足厥逆”，就是手脚都开始发冷了，然后“气从小腹上冲胸咽”，就是他会觉得身体里面有个什么东西往上面冲，然后从小腹一直哽到胸口这边，然后“手足痹”，就是因为好像血液循环变得不良还是怎么样，这个人好像随便在哪里靠一靠，手脚就很容易麻掉。“其面翕热如醉状”，他的脸热烘烘红彤彤的，好像喝醉酒一样。然后还“因复下流阴股”，还有一个什么东西流到他的大腿内侧，这个有一点接近阴部的那个地方。他说“小便难”，然后一阵一阵的就会开始发头昏，这样子的一个人吃苓桂味甘汤。
<方>苓桂味甘汤
我想现在有不少教
另外，“寸脉沉，尺脉微”，这个肺啊被发得太厉害肺也会虚，肺虚照理说肺脉会微，为什么会沉呢？沉的话是意味着有水，代表说这一发小青龙汤还没有办法把你肺里面的水去干净，你的肺里面还是有积水的，所以你的脉象还是呈现出沉的状态。那“尺脉微”的话，我们之前教麻黄汤剂的时候，同学们对于尺中微、尺中迟有没有印象？就是因为麻黄会发掉你的下焦的阳气以及你的血液中的阳气，当血中没有阳气下焦没有阳气的时候，尺脉就会变得没有力没有力的啊。这样子的话，当然这个人阳气不足，手脚冰冷这也是一个蛮容易理解的事情。那么，后面这个“手足痹”也不难理解嘛，血中阳气不够的时候，血液的流动自然就会比较不顺畅，不顺畅手脚就容易发麻，这也是很容易理解的。
比较需要跟同学做说明的呢，是这个“气从少腹上冲胸咽”跟这个“因复下流阴股”这个地方。这个“面翕热如醉状”其实有几种说法，两个说法都有可能。有的人说小青龙汤它到底是有这个干姜、半夏、细辛的一个热药，如果你吃了这个药物，你的身体呢是一个比较虚的人，身体里面的这个，尤其是古时候的人可能没有那么多肉可以吃，比较属于阴虚的体质，那阴虚体质的人一吃热药就会烧得太干。当你的胃被烧得太干的时候，你自然就会因为胃热而脸红红，这是古时候的人可能发生的一个状态。但如果是现代的人，就是当一个人肾阳虚了之后，他有可能会阳气外浮，就是脾虚的时候阳气可能会外浮。那阳气外浮的时候就可能会有脸红的症状，这两种说法是这样子。如果说它是因为小青龙汤使得他的胃太过于燥热以至于脸红，这个说法的论据是因为这个小青龙汤后续这几条，接下来有一条是说如果脸发红的话就加大黄，那就意味着脸色发红是因为胃热造成的，就是有这样一个原作里面的论证。可是小青龙汤以副作用来论的话，其实胃发燥热的机会不太多，那让阳气虚的机会比较大。所以，从某个角度我会比较倾向于说以阳气外脱这个角度来看待这条。但是这样说的话又有不对的地方了，怎么说呢？因为如果是下焦阴寒，阳气上浮，这个是在《少阴篇》里面称之为“戴阳”的一种现象。阳气好像是戴帽子一样浮脱在外面，那戴阳的人那就是下焦阴寒，所以他可能脚是冰冷的，可是头是发热的，这样的状态。但是这里如果你要用戴阳这个状况来说这个苓桂味甘汤的这个汤证又不对。为什么呢？因为苓桂味甘汤并不能够治戴阳，戴阳比较有效的方剂是通脉四逆汤跟白通汤，就是要用有生附子的药比较能够治戴阳。所以，这个东西可能有一点胃热，可能有一点阳气外浮，但是还不能够跟《少阴篇》所谓的戴阳画上等号，因为真的戴阳的时候你用这个方子苓桂味甘汤是没有什么治疗效果的。所以同学知道一下，并不是苓桂味甘汤可以治疗戴阳。
那这个“小腹上冲胸咽”的这股气啊，而且还会“下流阴股”，这到底是一个什么东西呢？那在这里就得岔题，去谈一谈我们《伤寒论》里头啊还没有教到的一个主题，称之为奔豚。奔豚这个状况，它是好像有一只小猪在跑，那奔豚证是什么呢？奔豚证在《伤寒杂病论》里面是称之为这个病是从惊恐得之。就是这个人他在……我觉得古时候医生的观察点蛮小的，张仲景会说因为这个病人在看医生的时候，医生给他打针啊，针太粗了把病人吓坏了，所以产生奔豚症。因为经过惊恐，人的这个心肾之阳都一下子虚掉涣散，就是恐伤肾，然后什么的。所以这个人的阳气会突然被打散，所以就会产生奔豚症状。那奔豚的症状就是这个人他会觉得小腹部这个地方那个肉好像会一阵一阵跳动，而且会往上面这样一路这样跳上来。那奔豚当然以西医来讲，他会说这个病人什么病，神经病，就是没有这种事才对。可是我有过奔豚的经验，就是真的感觉到有一个肉在跳动这样子往上面跑。同学有没有人奔豚过？有没有人有过？啊，有人有啊。这个奔豚的症状在张仲景的书里面是怎样被理解的呢？我们如果以它的方药来看的话，我们可以想象它的状况是对人体的一个运作的方式是有一个假设的，像这个假设，比如说这一条苓桂味甘汤里面有一个“因腹下流阴股”这句话，对不对。
“股气下流”的病机假设
其实在张仲景的书里面还有其他的条文有另外一个专有名词，称之为“股气下流”。当你的身体出现某一种状况的时候，你的身体会有一些好像丢篮球还是丢棒球的那个捕手跟接球的人漏接的一个现象。怎么讲呢？就好像是我们中医假设我们脾胃这个区块吸收了食物的营养之后，它是要交给哪里去继续运化的？可是它交出去的时候对方接棒不小心没有抓到，然后那个吸收的营养就掉下去掉到脚底板，所以脚底板就发烫，称之为“股气下流”这样的一个状况。这是我们中国人认识的身体里面的一些什么东西的流动，跟西医所理解的方向都不太一样。奔豚的话呢它比较关系到一个水，就是我们中医里面假设我们中焦脾胃这个区块吸收了水之后，这个水在身体里面怎么转啊怎么转，到最后会交给肾脏去做统一的处理。那这个肾脏怎么统一处理？就是把水化成尿，对不对？还有这个水气他要用命门之火把这个水蒸成热水气，然后这个水就可以流上来。
所以中国人心目中身体的好的水的流动，是脾胃吸收到的水交给肾之后，这个肾有足够的火力可以把这些水都叫过来听话，然后把它从背后这样子上来。那这个东西也算是一种练功家所追求的境界吧，对不对，沿着任督二脉里旋转的气。如果是道家画的人体地图，有的时候什么修真图啊，什么这类图，就会在后腰这个尾闾，就是尾椎骨到命门之间就会画一台水车，这台水车有一男一女两个小孩子在踩着，就是帮忙打水，把你的水打上来，这是中国人道家的人体图画。但是，如果你受到惊讶或者吃了发散阳气的药，让你的心肾之阳都忽然衰竭了，因为心肾之阳就好像是交换留学生一样，就是心阳跟肾里面的命门之火是一体两面的东西，那肾阴跟心阴也是一体两面的东西，所以就好像是这两个脏互相有交换什么能量的。所以心的火不够，跟命门的火不够，往往是同步的一种现象。那当他这个人心阳肾阳都不够的时候啊，就好像这个水车没电了。没电了会怎么样？本来要打上来的水就打不上来，然后就一堆水在那边开始堆积。那一堆没有人管的水，失去主人的水，它们就开始看着高处的这个心脏，你知道水是会克火的，对不对，当这个火管不住它，它就觉得，哎呀今天老板不在家，我们大家来大闹一场，他回来的时候就发现公司已经被我们霸占了，这样子，身体的水会作怪。所以这些水就开始往心脏这边攻打，本来它应该从背后依循我们阳气的调度从背后上来的水，现在阳气管不动它，它就开始从前面倒冲上来，那这个倒冲上来的现象呢，这个水气就会让你本人感觉到下腹部有个跳动在往上面串。这个奔豚，中国人是把猪这个动物归类为水畜，所以会跑的猪就是会跑的一坨水，就是这样子的一个五行的归类，取这个动物来类比它。当然，奔豚的这个道理，我现在讲都觉得如果在座有西医的话，到底是听什么鬼话都不知道，就是觉得这个话实在是太属于中医关起门来讲的一些怪怪的道理。只是临床上有这个现象，所以我们姑且承认它的存在，因为这些方子也是有效的。
桂枝加桂汤处理奔豚气的机理
在这个奔豚气发作的时候，它的这个方剂在伤寒论里面有出三个方子。一个叫做桂枝加桂汤，就是桂枝汤里面把桂枝这味药加重成5两之多。张仲景并没有用肉桂这味药，他是用桂枝。我们说桂枝汤里面桂枝原来是从心脏这边输布阳气出来的一味药，对不对？一旦你加重了，就好像把心脏的阳气的这个灯从60度光开到100度光这么大，然后就把它一直这样压下去，用这样的方法来镇压水邪，所以桂枝加桂汤是蛮好理解的。但如果加了桂枝，从《伤寒论》的3两加到5两还没有效的话，那该怎么办？用肉桂就可以了，因为肉桂的话直接就转到命门，比较有效，所以基本上用加量的桂枝来往下或者是用肉桂往下都会有用，这是桂枝加桂汤。
苓桂枣甘汤VS奔豚初发
那另外一个汤就跟这个苓桂味甘汤只差一味药，叫做苓桂枣甘汤。当然苓桂枣甘汤的茯苓比较多了，有8两之多。那这个苓桂枣甘汤它的作用是怎么样呢？苓桂枣甘汤它所对付的奔豚啊是一个，这个奔豚气，只在小腹这边冲，还没有冲过腹部，也就是它才刚开始从这边发作，还没有爬过中焦的界限。当它还没有爬过这个中焦界限的时候，有什么方法可以让这个奔豚气不要再长大？让这个奔豚气不要再长大的方法就是脾胃那边吸收到的水，在肾阳恢复前先不要一直给它，因为你给它就一直给到奔豚那边去，所以就加一味什么呢，加一味大枣。大枣是能够把水留在脾胃这边不要跑到别的地方的药，把水拦住，让它不要再给肾的区块，然后用这样的方法固住这个中焦的水分，然后让它不要攻破这个区块。那桂枝跟茯苓都是有帮助这个水的气化的功能的，这样子一个方式来镇压这个还没有越过中焦界限的奔豚。
奔豚汤VS旁支奔豚
那如果它已经越界了，而且它开始走旁支了怎么办？所谓旁支，就是纯种的奔豚是从中间上来的，但是有一种奔豚它会从旁边绕。从旁边绕的话代表它已经走到肝胆的区块了。那另外还有一个方叫做奔豚汤，里面就是有比较走到肝胆区块的药物去对抗这个。而当它捞过界，已经跑上来了，我们要怎样把这个已经学坏、误入歧途的这些坏水夺回来，叫它当乖孩子啊？会跟这个区块抢水的药是什么？是葛根。所以他用比较大量的葛根去把那个已经走入歧途的水再拉回正道，所以就是奔豚汤。这都是形而上的一个、肉眼看不到的水的流动的一个角度来成立的方剂，临床上因为都还算有效，所以我们就姑且相信这些玄幻的中医理论是存在的。
那我们知道奔豚的路径，也知道这个苓桂枣甘汤在做什么的话，那我们再来看苓桂味甘汤就会比较能够理解。因为苓桂味甘汤它的存在是因为你一开始用了麻黄，所以你的阳气涣散了。那你放五味子是不是就很容易理解了？因为五味子是帮助肾脏跟上焦、心脏拴住阳气的药，就是心肺的阳气跟肾脏的阳气都是五味子来固定的。当你的阳气在飞散的时候你赶快装一个网把它拉回来，这是五味子的功用，对不对。茯苓跟桂枝在这里就是帮助气化，好让这些水能够回归正路，这也是很能够理解的。
“下流阴股”与肾炎、膀胱炎的关联性
那在这个症状里面有一个东西，可能看起来比较新鲜，就是所谓的“因复下流阴股”。“因复下流阴股”是什么东西啊？这个，我上一次教小青龙汤的时候，这些条文其实有印给同学，可是我就没有讲这里，因为那个时候我找不到“下流阴股”的相关资料，所以我就不想讲。后来就找到了，就是大陆那边的
就是当这个冲脉的邪气不完全走在冲脉上的时候，这个水气就好像是你的身体，因为肾里面的这个水还没有经过气化的处理，还没有上来，他可能已经被烧得有一点热了。那这种热热的水不能循正道走督脉上来的话，它就可能走歪路去攻击冲脉，攻击冲脉的时候，在冲脉上面可以感觉到有东西在跳动。冲脉有分支，冲脉的分支就在阴股这个地方，所以他那个水气跑到冲脉的分支，这个地方就好像晒伤一样发红，然后摸的时候觉得特别的不舒服，这样一个症状。
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