附件
商业健康保险税前扣除情况明细表
所属期： 年 月 日至 年 月 日 金额单位：人民币元（列至角分）
扣缴义务人（被投资单位）情况
名 称
纳税人识别号
商业健康保险税前扣除情况
序号
姓 名
身份证件类型
身份证件号码
税优识别码
保单生效日期
年度
保费
月度
保费
本期扣除金额
谨声明：此表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及有关法律法规规定填写的，是真实的、完整的、可靠的。
纳税人或扣缴义务人负责人签字： 年 月 日
代理申报机构（人）签章:
经办人：
经办人执业证件号码:
代理申报日期: 年 月 日
主管税务机关受理章：
受理人：
受理日期: 年 月 日
国家税务总局监制
填报说明
本表适用于个人购买符合规定的商业健康保险支出税前扣除申报。本表随《扣缴个人所得税报告表》《特定行业个人所得税年度申报表》《个人所得税生产经营所得纳税申报表（B表）》《个人所得税自行纳税申报表（A表）》等申报表一并报送。
一、所属期：应与《扣缴个人所得税报告表》等申报表上注明的“税款所属期”一致。
二、扣缴义务人（被投资单位）情况
填写涉及商业健康保险扣除政策的扣缴义务人、个体工商户、承包承租的企事业单位、个人独资企业、合伙企业的信息。
三、商业健康保险税前扣除情况
1.姓名、身份证件类型、身份证件号码：填写购买商业健康保险的个人的信息，相关信息应与《扣缴个人所得税报告表》等申报表上载明的明细信息保持一致；个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业个人合伙人、承包承租经营者和其他自行纳税申报个人按照本人实际情况填写。
2.税优识别码：是指为确保税收优惠商业健康保险保单的唯一性、真实性和有效性，由商业健康保险信息平台按照“一人一单一码”的原则对投保人进行校验后，下发给保险公司，并在保单凭证上打印的数字识别码。
3.保单生效日期：填写商业健康保险生效日期。
4.年度保费：填写保单载明的年度总保费的金额。
5.月度保费：按月缴费的保单填写每月所缴保费，按年一次性缴费的保单填写年度保费除以12后的金额。
6.本期扣除金额：扣缴申报和按月自行申报时，月度保费大于200元的，填写200元；月度保费小于200元的，按月度保费填写。个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业个人合伙人和承包承租经营者申报时，年度保费金额大于2400元的，填写2400元；年度保费小于2400元的，按实际年度保费填写。
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