（译校者：郭继鸿 刘仁光 张海澄 陈琪 张兆国 昃峰）
本标准化建议及建议由美国心脏协会临床心脏病分会心电图及心律失常委员会（American Heart AssociationElectrocardiograph and Arrhythmias Committee， Councilon Clinical Cardiology）；美国心脏病学基金会（American College ofCardiology Foundation，ACCF）；心律协会（Heart Rhythm Society）共同制定，并经国际自动化心电图协会（International Society forComputerized Electrocardiology，ISCE）认可。
第三部分 室内传导障碍
一、正常QRS波群时限
二、对先前诊断标准的修订
本文是“心电图标准化与解析建议”的第三部分，此项工作在美国心脏病协会临床心脏病学委员会倡导下，由ACCF和HRS及ISCE协助完成，此前已经发表过两篇，分别为“心电图及其技术”、“心电图诊断名词”，接下来的部分分别为心室复极异常、心腔肥大、和心肌缺血/梗死。本声明的基本原则和实施方法前已述及。
室内传导障碍（intraventricular conduction disturbances）是指室上性激动下传心室，在心室内的传导出现异常，引起QRS波群形态和/或时限异常。上述室内传导异常可以在不同心率下固定存在，或呈间歇性，依赖心率的加快或减慢而出现。室内传导障碍可由希-浦系结构异常引起，或因心肌坏死、纤维化、钙化、浸润性病变或血供减少等引起心肌结构异常所致。室内传导障碍也可以是功能性的，因室上性激动下传过程中遇传导系统某一部位的相对不应期，称为室内差异性传导。室内传导障碍也可能是由于房室之间存在异常连接，即房室旁路所形成心室预激造成的。
心电图关于室内传导异常及心室预激的诊断标准是由世界卫生组织及国际社会和心脏病联合会所指定的工作小组在1985年确立的。该标准包括完全和不完全性左束支和右束支阻滞、左前分支和左后分支阻滞、非特异性室内阻滞以及心室预激的诊断标准。本文在此基础上提出了关于正常QRS波时限的规定，并做出了修订和增补，提出了儿童及青少年人群的诊断标准。
一、正常QRS波群时限
QRS波群时限取决于测量采用的方法以及受检者的年龄和性别。QRS波群的整体时限，即所有导联QRS波群最早的起点至最晚的终点之间的时限（通常来源于空间向量或波形叠加）。从定义上理解，QRS波群的整体时限要长于单个导联测得的QRS波群时限。QRS波群时限可能随心脏增大而延长。此外，胸前导联QRS波群时限一般长于肢体导联。QRS波群时限在成人和儿童也存在年龄和性别的差异。年龄小于4岁的儿童，QRS波群时限≥90ms即视为延长；4~16岁者，QRS波群时限≥100ms方为延长；成年男性，QRS波群时限可达110ms。725例年龄超过18岁的正常男性，QRS波群时限在74~114ms，平均95ms。
考虑到QRS波群时限的全球资料以及年龄、性别、种族等相关数据的研究还在不断进展中，写作组建议目前年龄≥16岁者QRS波群时限>110ms应视为异常。近期可能会修正关于儿童及成年人的数据。
二、对先前诊断标准的修订
新指南保留了1985年WHO/ISFC “室内传导障碍和心室预激心电图诊断标准”中的部分定义和标准，包括：正常额面电轴和电轴偏移的范围，R峰时限（QRS波起点至R波波峰的时限），完全性和不完全性右束支阻滞，完全性和不完全性左束支阻滞，左前分支阻滞和左后分支阻滞，非特异性室内阻滞，预激波和预激综合征等的诊断标准。新指南对儿童的诊断标准进行了补充，包括儿童正常额面电轴和电轴偏移的范围。这些定义和诊断标准阐述如下。
1． 平均额面电轴
平均额面电轴由最大偏转的QRS波群的导联决定，并与年龄和体型有关（表1）。随年龄增长电轴渐向左偏移。在成人，正常QRS电轴在-30°~-90°。电轴＜-30°为电轴左偏，-30°~ -45°为电轴中度左偏，-45°~-90°为电轴显著左偏，电轴显著左偏常与左前分支阻滞有关。90°~120°为电轴中度右偏，120°~180°为电轴显著右偏，电轴显著右偏常与左后分支阻滞有关。若无明显的QRS波群偏转，如QRS波群正负双向相等时，一般认为该导联电轴不确定。
QRS电轴在出生时右偏，在整个儿童期，电轴会逐渐向左偏移。新生儿的平均额面电轴为60°~190°，如电轴在-90o~190为电轴极度右偏。电轴随年龄增长渐向左偏，1~5岁电轴一般在10°~110°，5~8岁QRS电轴可达140o，8~16岁QRS电轴可达120o。电轴左偏可出现在先天性右室发育缺陷如三尖瓣闭锁的儿童，也可出现在传导系统障碍如完全性房室间隔缺损的儿童中。
表1 平均额面电轴
年龄 | 正常值 | 异常值 | 描述 |
成人 | －30°~90° | <－30°> | 左偏 |
－30°~－45° | 中度左偏 | ||
－45°~－90° | 显著左偏 | ||
90°~120° | 中度右偏 | ||
120°~180° | 显著右偏 | ||
| 8～16岁 | 0°~120° | >120° | 右偏 |
5～8岁 | 0°~140° | >140° | 右偏 |
| <0°> | 左偏 | ||
1~5岁 | 5°~100° | >100° | 右偏 |
1月～1岁 | 10°~120° | >120° | 右偏 |
| <10°～－90°> | 左偏 | ||
新生儿 | 30°~190° | >－190°～－90° | 显著右偏 |
| <><－90°> | 左偏 |
2．完全性右束支阻滞
（1）成人QRS波群时限≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms。
（2）V1、V2导联QRS波群呈rsr’，rsR’或rSR型。R’或r’时限通常比初始R波宽。少数患者可在V1和或V2导联出现宽并常有切迹的R波。
（3）成人I、V6导联S波时限>R波时限，或S波时限＞40ms。
（4）V5、V6导联R峰时限正常，但V1导联R峰时限＞50ms.
以上标准，诊断时前3条应具备，当在V1导上呈显著单一R波有或无切迹时，应该满足第4条标准。
3．不完全性右束支阻滞
成人不完全右束支阻滞的QRS波群时限为110~120ms；4~16岁儿童为90~100ms；年龄＜8岁儿童为86~90ms，其他标准同完全性右束支阻滞。在儿童，QRS波群终末右向波时限＜40ms但≥20ms可诊断不完全性右束支阻滞。不完全性右束支阻滞图形可出现在无心脏病变的人中，尤其是当V1导联位置高于正常记录位置时，这时R’时限通常＜20ms。上述rsr’和正常的rsr’不推荐用来描述此类波形，因为其含义可以有多种解释，在儿童中V1、V2导联记录到rsr’波伴QRS波群时限正常的情况属于正常变异。
4．完全性左束支阻滞
（1）QRS波群时限在成人≥120ms， 4~16岁儿童＞100ms， 4岁以下儿童＞90ms
（2）I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波，偶有V5、V6导联记录到RS型而取代了QRS波群的移行。
（3）I、V5.和V6导联无q波，窄q波可出现在无心肌病变区域的导联上。
（4）V5、V6导联R峰时限＞60ms，但在V1、V2、V3导联正常。以上导联上可辨认出初始的小r波。
（5）ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反。
（6）在QRS波群直立的导联上出现正向T波也可能是正常的（正向同向性）。
（7）负向QRS波群并ST段压低和/或负向T波为异常，这将在本文的第6部分讨论；
（8）左束支阻滞可使额面电轴向右、向左或向上偏移，在某些患者可表现为心率依赖性。
5．不完全性左束支阻滞
（1）成人QRS波群时限110~119ms，8~16岁儿童90~100ms，8岁以下儿童QRS波群时限80~90ms。
（2）出现左室肥厚的图形。
（3）V4、V5和V6导联R峰时间＞60ms。
（4）I、V5、V6导联q波消失
6．非特异性室内传导异常
定义：成人QRS波群时限＞110ms，8~16岁儿童QRS波群时限＞90ms，8岁以下儿童QRS波群时限＞80ms，且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准。
此定义同样适用于胸前导联右束支阻滞的诊断标准及肢体导联左束支阻滞的诊断标准，反之亦然。
7．左前分支阻滞
（1）额面电轴在-45°~ -90°。
（2）aVL导联呈qR型。
（3）aVL导联R峰时间≥45ms。
（4）QRS波群时限＜120ms。
此诊断标准不适用于婴儿时期就出现电轴左偏的先天性心脏病患者。
8、左后分支阻滞
（1）成人额面电轴90°～180°，由于≤16岁的儿童额面电轴可以右偏，因此只有当记录到明显的电轴右偏时，此标准才适用于儿童。
（2）I、aVF呈rS型。
（3）III、aVF呈qR型。
（4）QRS波群时限＜120ms。
9．典型心室预激（WPW型）
尽管体表心电图不能确定是否为完全性心室预激，但以下表现提示可能为完全性心室预激：
（1）窦性心律下，成人PR间期<><>
（2）QRS波群起始部位粗钝，形成δ波，与P波融合或起始于临近的P波终点；
（3）QRS波群时限：成人>120ms，儿童>90ms。
（4）继发性ST-T改变。
10．不建议使用的术语
（1）Mahaim型预激（Mahaim-typepreexcitation）：此型预激综合征不能通过心电图做出诊断；
（2）不典型左束支阻滞（atypical LBBB），双束支阻滞（bilateral bundle-branch block），双分支阻滞（bifascicular block），三分支阻滞（trifascicular block）：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示；
（3）Brugada波（Brugada pattern）：指V1导联的RBBB伴ST段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，而且此图型也并非Brugada综合征患者所独有，因此，写作组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断；④左间隔支阻滞（left septal fascicular block）：缺乏可被广泛接受的诊断标准。
11．其它术语
（1）梗死周围阻滞（possible peri-infarction block）：在下壁或侧壁心肌梗死时，梗死区导联出现异常Q波，如果QRS波群终末增宽，且与Q波方向相反（QR型），那么梗死周围可能存在传导阻滞；
（2）缺血周围阻滞（peri-ischemic block）：急性心肌缺血损伤时，QRS波群时限一过性增宽伴ST段偏移。
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