太阳变证/痞证/心下痞证治
心下痞是一个自觉症状，它是心下胀满堵塞不通。如果一个证候，是以心下痞为主证的，我们就把它叫做心下痞证。
如果一个症候，它在它的病程中可能会见到心下痞，这个时候，我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在某一个证候中的病程中可能出现的一个兼症。所以这种证候我们不把他叫做心下痞。
比方说，我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表证的发热。仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒的下利，它有脾阳虚 脾气虚，运化失司，升降紊乱 寒湿内凝。寒湿凝滞之后使中焦气机不畅，可兼见心下痞硬。我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那个心下痞硬，在桂枝人参汤当中仅仅是可能出现的兼症，而不是它的主证。所以这个概念我们应当清楚。
我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有表邪，内有蓄水。水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上面口渴 消渴 烦渴，渴欲饮水。由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞。尽管后世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证。
原因就是，诊断五苓散证：主要是小便不利，小便少，口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。而不是因为有心下痞才诊断五苓散证。
所以这个概念基本明确了。我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组证候。
先看151条，脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。
这个“濡”字，我在这里读“软”字，为什么读“软”字，它实际上就是各“软”字。
软—--軟—--輭，这三个字实际上是一个字。最古的时候是写“輭”，后来改成繁体字是写“軟”，现在写“软”。好，这个关系我们搞清楚了。
需——耎这两个字是一个字。
这个“需”字又可以这样写，“而”字低下一个“大”字。所以他们可以互写。
我们接着加偏旁，“需”加三点水，成为“濡”，“耎”加三点水成为“渜”。
濡——渜，这两个字又是一个字。我们现在改偏旁。
这个字“渜”，把三点水改成“车”字旁，变成“輭”
“软—--軟—--輭”是一个字。“濡——渜”是一个字。而“渜——輭”是一个字。
所以，“软”就是“濡”。
现在我们就明白了嘛，为什么这两个字是同一个字呢。就是这样演化而来的。
“按之自濡，但气痞耳。”心下痞，他只是一个气机的壅滞，它不是有形之邪的阻滞。所以他和结胸证不同。结胸证是心下痛，按之石硬。在这儿是说按之自濡，只不过是气机的痞塞，气机的壅滞罢了。
这是讲心下痞的特征，和结胸证相比较。
我们返回来看它的成因。
“脉浮而紧”，这是太阳伤寒。
而“复下之”，你反而用了下法。
“紧反入里”，这个“紧反入里”是指邪气入里，就形成了心下痞。
我们现在再和第72页131条相联系，
72页131条说“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”这个“阴、阳”怎么来解释。
我们在前面那次课，讲131条的时候说，按照传统注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里。里证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的证候，误下就有可能造成心下痞证。
我们当时也说了，和引用了第7条“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”也有人把那个阴和阳，解释成三阴三阳，解释成太阳少阴，解释成伤寒中风。所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说是众说纷纭，莫一是从。
如果我们把151条所说的，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。”是指的太阳伤寒表实证。
再看131条，“病发于阳，”那就应当指的是太阳中风，太阳中风证误下，热入就做结胸。
“病发于阴”那就 应当是指的太阳伤寒，太阳伤寒证误下就会造成心下痞。
所以，如果是说研究伤寒论，研究它的文字的话，我们可以这样抠。以151条反证131条那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒。
这是一种研究伤寒论的纯做文字研究的一种方法。但是在临床上，我们没有必要这么做。你只要有这个证候，我们就用这个方子治疗。至于这个证候到底是病发于里误下而来的呢，还是病发于太阳伤寒误下而来的，关系都不大。
我们人体，分上中下三焦。中焦这个区域我们把它叫做半上半下。人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦；胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦；肺气的肃降，肝气的升发，要通过中焦。所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且，中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机的升降有主动的调节和控制作用。这个作用，叫做胃气的斡旋作用。
斡旋这个词，我们今天在报纸上经常看到，是外交中常用的。如果两个国家之间发生了贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两个国家之间有威望的。那么他今天访问这个国家，明天访问那个国家，在中间进行协调。
所以斡旋就是一种协调作用。
你别看中焦胃气的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一种影响，它对全身气机的升和降，都有调节和控制作用。这个作用就叫做胃气的斡旋作用。
好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽，什么枢纽呢？是半上半下的枢纽。调节半上半下之枢，主要是依赖胃气。别看胃气的降浊，只是把饮食物让它通顺下行；实际上胃气降浊的这个功能对全身气机的升降，都有调节和促进作用。你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，脏腑机能也紊乱了。
当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或只是单独的受邪气干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦，而成心下痞。所以心下痞就是这么形成的。
尽管病人感到胃脘部堵塞，胀满不通，医生要用手按压他的上腹部的话，仍然是柔软的。为什么呢？因为它仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞。
所以伤寒论的151条说：“按之自濡，但气痞耳。”
下面我们就看心下痞具体的分类和证治。
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