性传播疾病的口腔表征知多少？口腔梅毒离我们并不遥远

作者：毛清华 闫志敏

北京大学口腔医院口腔黏膜科

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的慢性性传播疾病。在近年来的临床工作中，口腔梅毒屡见不鲜。因其口腔表现具有多形性的特点，常被称为“大模仿家”，也因此容易导致误诊和漏诊，贻误了早期规范诊治的时机，加剧了疾病进一步传播的风险。本文将介绍梅毒及其口腔表征，以期引起口腔科医师的关注和重视，加强对该病及交叉感染的预防和控制。

梅毒是如何传播的？

梅毒的流行病学

梅毒是由苍白螺旋体引起的性传播疾病。据世界卫生组织统计，现今90%的梅毒发生在发展中国家，并呈上升趋势^[1]。在我国，解放前梅毒广为流传，六十年代初基本消失。然而，近年来随着性行为多样化及观念的改变，包括梅毒在内的性传播疾病均呈现明显的上升趋势。

据国家卫生和计划生育委员会《2015年全国法定传染病疫情概况的统计资料》显示，2015年血源及性传播传染病报告发病率较2014年上升1.13%，其中2015年全年我国梅毒报告发病433974例，较2014年（419091例）和2013年（406772例）呈现逐步上升趋势。

梅毒的传播方式

性接触传播是梅毒最主要的传播方式，据统计，约95%的梅毒病例是通过性传播获得的。

此外，母婴传播也是梅毒传播途径之一，这一传播方式正在逐步得到关注，在我国平均每一小时至少有一位患有先天性梅毒的婴儿出生^[2]，这也反映了不断增加的先天梅毒的疾病负载。除此之外，输血、接吻、哺乳、共用牙具等也是可能的传播途径。

梅毒患者有哪些特征性的口腔及全身表征？

 梅毒按照感染方式分为先天性梅毒和获得性梅毒两大类型。先天性梅毒患儿口腔表现为半月形切牙和桑葚状磨牙等畸形牙（图1），还可出现鞍鼻等特殊面容；而获得性梅毒又按发展进程分为一期、二期和三期梅毒。口腔梅毒以二期梅毒最为常见，近30%的二期梅毒患者会有口腔表现。

图1  先天性梅毒畸形牙（Hutchinson Teeth）表现[Chowdhary N, Rani BK, Mukunda KS, et al. Early detection of congenital syphilis[J]. Indian Soc Pedod Prev Dent. 2014; 32(4): 333-337.]

一期梅毒

一期梅毒发生于梅毒螺旋体感染后3周左右，可在外生殖器、唇、舌、扁桃体等螺旋体首次接触的部位发生无痛的结节性病损，该病损高出黏膜，中心有溃疡或结痂，称为“硬下疳”（图2），因该病损不经治疗，可自行消退而常被患者和医师忽视。

图2  生殖器硬下疳

二期梅毒

二期梅毒发生在感染后的7~10周，可表现为口腔病损、皮肤梅毒疹及生殖器病损。其中其口腔表征以“多形性”为特点，可以表现为黏膜斑、糜烂、溃疡及增生等多种病损特征，极易在临床被误诊和漏诊。

据统计，梅毒在口腔多发于舌、双唇内侧黏膜、双颊黏膜、上腭等部位，典型的口腔黏膜斑（图3）多呈灰黄色、光亮而微隆起的斑块，基底形成浅在圆形或椭圆形糜烂，表面覆渗出伪膜，患者疼痛症状较轻或无。

图3  二期梅毒下唇黏膜斑

在临床上口腔二期梅毒易与白斑、白色水肿、扁平苔藓等疾病混淆，特别值得注意的是，二期梅毒的部分口腔病损呈无特征性的“溃疡”（图4），常常被误诊为复发性阿弗他溃疡、创伤性溃疡等而贻误诊治。

图4  二期梅毒软腭“溃疡”

三期梅毒

主要表现为皮肤黏膜结节性梅毒疹与树胶肿或梅毒性舌炎，临床较为少见。

口腔梅毒如何确诊？

口腔梅毒的诊断依靠病史、临床表现及实验室检查。其中实验室检查（暗视野显微镜、特异性血清试验及非特异性血清试验）是确诊的重要依据。临床表现常常是指导医师进行梅毒相关筛查的重要线索，因此识别梅毒的口腔表征尤为重要。临床可疑病例应询问其非婚性接触史、配偶或性伴侣病史。

根据我国性传播疾病2014年临床诊疗指南^[3]，疑似病例应同时符合临床表现和上述实验室检查中至少两项，可有或无流行病学史；确诊病例应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中至少一项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。

口腔梅毒如何治疗及随访？

治疗方法

应尽早对已确诊为口腔梅毒的患者行规范治疗。口腔医师接诊梅毒患者后，建议及时沟通并转诊至传染病专科医院进行后续诊疗。

青霉素类是目前治疗梅毒的一线药物，依据不同梅毒分期，所用药量、疗程也有所差别，对于一期、二期及病程在2年以内的梅毒，青霉素不过敏的患者，首选普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，连续15天；或苄星青霉素240万U肌内注射，每周一次，共2～3次。

梅毒治疗用药具体可参照梅毒诊疗指南。

规范随访

梅毒患者在接受治疗后还应规范随访，第一年每3个月复查一次，以后每年复查一次，连续2～3年。此外，梅毒患者的配偶或性伴侣应同时检测和治疗。治愈的指标为病损及症状消退，血清反应在1～2年可转阴。

口腔梅毒经过及时、规范系统治疗后，可达到临床治愈、消除传染性，但是血清学检查抗体可能依然会呈现阳性。

口腔梅毒如何预防？

梅毒感染应重在预防，预防手段包括性健康教育的宣传普及、不安全性行为的杜绝、定期体检及婚前体检等。对于先天梅毒的预防则需要对孕妇常规进行梅毒血清学筛查。此外，发现梅毒患者应及时按照乙类传染病向当地疾病控制机构报告。

作为口腔科医生，我们站在性传播疾病防控的第一线，及时识别、准确诊断和合理处置也是防控性传播疾病的重要环节。

（特别感谢北京大学口腔医院口腔黏膜科主任、博士研究生导师华红教授对本文的指导校验）

参考文献

1. World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections: overview and estimates. Geneva: World Health Organization; 2013:2001.

2. Tucker JD, Chen XS, Peeling RW. Syphilis and social upheaval in China. N Engl J Med. 2010; 362（18）: 1658.

3. 中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会.梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014). 中华皮肤科杂志, 2014;47（5）: 365.

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