肾气丸
【组成用法】
干地黄15~50g、山药10~30g、山茱萸6~20g、泽泻10~30g、牡丹皮6~15g、茯苓10~30g、桂枝6~12g、附子6~12g。将上药研末，炼蜜为丸，每服6~9g，日服二次，温开水送下。或作汤剂,水煎服,每日两次。
【经验参考】
《金匮要略》关于肾气丸的条文共5条。崔氏八味丸治“脚气上入，少腹不仁”。《诸病源候论》载脚气病其状颇多,并云“若治之缓,便上入腹。入腹或肿或不肿，胸胁满。”此病从脚而起，故名脚气。“上入”应当是入腹为主。“少腹”指下腹部“不仁”，《诸病源候论》“脚气疼不仁候”说:“邪在肤腠，血气则涩，涩则皮肤厚，搔之如隔衣不觉知，是名为不仁也”。实际上，本方所主的脚气是“脚气上气候”和“脚气疼不仁候”的混合证候。后世抛开脚气病名，把“少腹不仁”作为本方证的重要腹证。也有作“小腹不仁”者。《腹证奇览》说:“余用此方，察其脐下及小腹不仁，若以指按之，应指而陷，且无力，其人觉心慌而无所恃者，即知其不仁”。潘桂娟、樊正伦所著的《日本汉方医学》说:“小腹不仁，即心下处瘫软无力”。《中医诊疗要览》说:“小腹不仁，言下腹部无力空虚之状。此亦表示下焦之虚,亦是八味丸(注:日本汉方医把肾气丸叫作八味丸)之腹证，见于产后或开腹术后起尿闭时。不二作麻痹解,故小腹不仁亦有解释为下腹部麻痹者”。龙野一雄说:“少腹不系指下腹壁紧张程度软弱者而言，有麻痹的含义，麻痹有知觉麻痹和运动麻痹，临床上包括此两方面，皆作不二处理。少腹不仁的他觉腹证是腹壁的软弱，其软弱的程度有比上腹部软乃至像棉花般软之间的各种程度。这是八味丸的腹证”(《中医临证处方入门》)。大塚敬节治一产褥热患者，体温虽高达40℃,但脉沉弱而不数。因尿闭以导尿管排尿。下腹放置冰带,头部、心脏部亦用冰袋降温，足放入暖脚壶内，室内用火炉加温。患者主诉口渴，常漱口，口干不得眠。腹软无力，除子宫之外均软弱如棉。去冰带，与八味丸，二日小便自然通畅，热逐渐下降，不足一个月痊愈（《临床应用汉方处方解说》)。此案“腹软无力”及“软弱如棉”均值得重视。
第二条是“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。此条所言大概指肺心病伴有慢性心衰以呼吸频促为突出表现者。此处用肾气丸主要的利小便，反测之,其人还当有水肿、小便不利等病症。基于此，本方加牛膝、车前子派生的济生肾气丸更为合适，利尿作用要强于本方。来看李铎医案:上舍车恭以翁,年逾六十，久病气喘不得卧,面浮足肿,小便不利。金匮肾气丸主之。熟地，云苓，淮山，萸肉，丹皮，泽泻，怀牛膝，车前附子，肉桂。照方服三十剂。服至十剂,喘定能卧，肿消十六,水道通利。恭翁来寓称谢，欲转手求速效。予谓:此等久病，得如是，效验可云速矣!嘱其将原方服满三十剂，不但肿消喘止，精神并可爽健。后果然矣(《皕一选方治验实录》)。从这则医案来看，极有可能是慢性右心功能不全。
第三条是“男子消渴小便反多，以饮一斗，小便一斗,肾气丸主之。”此条有大症状一口渴、多饮、多尿。以此来看，非常类似于现代医学所说的糖尿病和尿崩症。正常人每天饮水量为1000~1500毫升，摄入伙食水量为700~900毫升。代谢生成水量为300毫升。每天水的排出量为:肾脏排尿量为1000~1500毫升，皮肤蒸发水量为500毫升,呼吸道蒸发水量为350毫升,消化道随粪便排出量为150毫升。摄入量和排出量相等，均为2000~2500毫升。正常情况下，经皮肤、肺和粪便排泄的水量比较稳定，因此，每天经肾脏排出的尿量常取决于摄入水量,摄入多则排尿多，摄入少则排尿少。“饮一斗,小便一斗”，汉代的斗相当于今天2000毫升，很显然，相对于正常人来说可以认为是多饮多尿了。不过，如果其人饮一斗，但摄入的食物却不多，此时小便也排出一斗,，那么，势必出现脱水症状，呈现为伤阴表现。大塚敬节治59岁妇女，患糖尿病数年，经区院治疗不愈。周身倦息乏力，右肩至上臂有神经痛样疼痛，口渴引饮小便频，影响睡眠。舌红，乳头少，足掌无力而发热，经常眩晕，不能乘车。服用八味丸1周，体力增加且神爽。50日之后，自觉症状基本消失，检验尿糖全无(《临床应用汉方处方解说》)。本案的“舌红，乳头少”即提示病人有脱水存在。汤本求真说:“古来医家,虽因本条文而用本方治糖尿病及尿崩症。然由余之经验,现时该病少大半为石膏剂证也，不可眩惑于仲景所论之表面而轻忽误治之”(《皇汉医学》)。胡希恕也说:“本条所述.颇类似今之糖尿病，但糖尿病用本方的机会很少，而反以石膏的配剂用之较多，宜注意”（《经方传真》)。那么,本方与石膏剂在使用上又有什么区别呢? 大塚敬节认为(糖尿病)阳证最多用石膏配剂之方剂，而阴证则用八味丸。并认为本病感腰痛，或坐骨神经痛者,用八味丸往往收效(《中国内科医鉴》)。阳证与阴证，可以凭脉分辨。
第四条是“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者，八味肾气丸主之。”很显然，本条所主当为慢性泌尿系统感染性疾病。从“虚劳”二字来看，最有可能是肾结核。本病常伴有腰部的钝痛,向膀胱和大腿放散。因血块或脓块堵塞尿路而引起绞痛,可以理解为少腹拘急。本病可出现尿频、尿急、尿痛和脓尿而表现为小便不利。晚期可以出现结核病的消耗体质，符合经文“虚劳”的范畴。关于“少腹拘急”，指下腹部腹直肌触之有紧硬感(《汉方医学》)。龙野一雄说:“少腹拘急是下腹部腹直肌紧张,是八味丸的使用目标。检查少腹拘急须与上腹部进行比较对照。少腹弦急也是下腹部腹直肌紧张，但弦急的紧张程度更强。弦是弓弦,像张弓样紧张的意思。”(《中医临证处方人门》)。这是肾气丸的第二种腹证，除此之外,还有脐下正中芯,也是肾气丸的腹证。不同的腹证需要和不同的症状相结合，才能确定相应的方证。本条的少腹拘急可能和炎症对输尿管、膀胱和尿道的刺激有关。
第五条是“妇人病，饮食如故，烦热，不得卧而反倚息(不得溺)者”。“饮食如故”，其意义在于，一方面可以排除消化道疾病，二方面排除病人营养不良的存在，换言之,病人能正常饮食,其体质不至于太虚弱。第三层意义下文再说。“烦热”，《观证辨疑》云:烦热,虚热也,为心中，手掌、足心之热也(《皇汉医学》)。“不得卧而反倚息”，结合下文“此名转胞，不得溺也”来看,属于被动体位，为尿潴留重症的表现。汤本求真解释为因输尿管曲捻,不能排尿之结果(《皇汉医学》)，恐非恰当。如果是输尿管因素,病人不至于不能平卧,而且常常会有腹痛。其实，经文说得很明确——“此名转胞，不得溺也”。“胞”不是指膀胱，而是指子宫。在《金匮要略》妇人病三篇中“胞”都应该指子宫，不大可能出现二重含义。“转胞”是子宫位置发生变化，“转”是指改换方向、位置、形势、情况等。“胞系”是指固定子宫的四条韧带，分别是:圆韧带、阔韧带、主韧带和子宫骶骨韧带。“了戾”又当作何解?“了”，象形字，从子,无臂。小篆字像婴儿束其两臂形。初生的婴儿，往往束其两臂而裹之。本义束婴儿两臂。“戾”，为会意字，从犬，从户。犬从关着的门中挤出，必曲其身。本意是弯曲的意思。合起来是什么意思? 段玉裁《说文解字注》说:“凡物二股或一股结纠绘缚不直伸者日了戾”。绕了半天,说白了，“胞系了戾”就是固定子宫的韧带松弛，导致子官脱垂。
子宫脱垂常伴发阴道前壁膨出和阴道后壁膨出。阴道前壁膨出是膀胱向阴道内膨出，阴道后壁膨出则是直肠向阴道内膨出。严重的阴道前壁膨出可出现排尿困难、尿潴留以及较多的残余尿。本条讲的应该是子宫脱垂伴有严重的阴道前壁膨出。经文又说“但利小便则愈”,真的如此? 既然利小便是治疗原则，那么，利小便的方剂很多，为什么不选其他方剂?其实，利小便治本病不是很恰当。我们知道，子宫脱垂的病人有的因为长期哺乳或绝经后因雌激素水平低落，导致子宫韧带萎缩，缺乏应有的张力，从而使子宫发生脱垂或脱垂加重。肾气丸具有强壮作用,既以“肾气”为方名，那么对内分泌应该有一定的促进作用。是否具有增强下丘脑一一垂体——性腺轴功能呢?值得探讨。恢复雌激素水平，让“了戾”的“胞系”恢复正常，从根本上解决“不得溺”，这或许是肾气丸取效的真正机理吧!
谈到肾气丸，我们要说一说方中主药地黄。张仲景时代的干地黄估计是今天的生地黄,而生地黄则可能是今天的鲜地黄。可能那时还没有把生地黄加工成熟地黄的技术。地黄滋腻碍胃，消化机能不佳的病人服后常常会食欲减退。因此,本方适应于胃肠机能尚好的病人。经文中所说的“饮食如故”，应该含有这方面的暗示，这或许就是上文所说的第三层意义吧!
【注论精选】
汤本求真：地黄治脐下不仁......桂枝抑制水毒之上冲，附子刺激新陈代谢机能，使脐下不仁等之组织迟缓者，可以复归......（《皇汉医学》)
大塚敬节等：若平素胃肠虚弱有下利倾向及胃内停水显明者多为禁忌。服本方后往往有食欲减退，此乃不适应证，应即改用他方。本方一般用于幼年及青年者较少，在中年后，尤其在老年应用之机会较多。(《中医诊疗要览》)
桑木崇秀：本方是一张用于老年人的首选方剂。但不适用于面色有华、身体健壮者，必须以易于疲劳，多少有点怕冷为应用条件。(《汉方诊疗便携)》)
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